Стаття опублікована на с. 37-41
Хронічний вірусний гепатит С (ХГС) залишається основною причиною цирозу печінки (ЦП) і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). На сьогоднішній день близько 170 млн осіб у всьому світі інфіковані вірусом гепатиту С (HCV). За даними ВООЗ, приблизно 350 тис. Смертей в рік пов'язані з HCV-інфекцією [1, 2]. Глобальне поширення, тривалий, прогресуюче, часто важкий перебіг з виходом в цироз печінки і можливий розвиток ГЦК визначають актуальність даної проблеми.
Основний шлях прогресування ХГС - розвиток послідовних стадій фіброзу з формуванням на кінцевих етапах цирозу і раку печінки. Фіброгенез в печінці - універсальний процес у відповідь на будь-яке пошкодження, в т.ч. і вірусне, для якого характерно надмірне відкладення екстрацелюлярного матриксу в результаті збільшення синтезу його компонентів і зменшення швидкості їх руйнування [2]. На жаль, клінічні прояви захворювання часто виникають при виражених морфологічних змінах органу, коли відбувається виснаження адаптаційних і компенсаторних механізмів. Тому для своєчасного призначення терапії, спрямованої на зменшення фіброзу, важливо раннє його виявлення. Оцінка ступеня фіброзу також необхідна для визначення прогнозу захворювання, відбору пацієнтів для специфічної терапії і контролю за її ефективністю [3].
Останнім часом стали активно застосовуватися неінвазивні і малоінвазивні методи діагностики фіброзу (сироваткові маркери і їх індекси; методи, використовувані для оцінки зміни еластичності печінки: магнітно-резонансна еластографія, ультразвукова еластографія, еластометрія; визначення швидкості кровотоку в портальній системі; дихальні тести). Однак слід зазначити досить низьку достовірність цих методів при помірному фіброзі (F1-2) і складність в розмежуванні його ранніх стадій [4, 5]. Якщо результати значень декількох тестів у конкретного хворого розрізняються, то зробити висновки про стадії фіброзу вкрай складно - для уточнення потрібно біопсія печінки. Результати малоінвазивних тестів повинні інтерпретуватися в поєднанні з іншими лабораторно-інструментальними методами підтвердження діагнозу у кожного конкретного пацієнта [6].
До одного з малоінвазивних прогностичних маркерів фіброзу печінки відноситься оксипроліну (ОП). ОП - одна з основних амінокислот колагену, що дозволяє вважати його маркером, який відображає катаболізм цього білка. Більше 20% оксіпролінсодержащіх пептидів, які вивільняються з колагенових молекул, виводяться із сечею, а 80% - метаболізуються в печінці. У вільному стані знаходиться лише 1% ОП, тому підвищення рівня білковозв'язаного оксипролина (ОПБ / св) може свідчити про порушення синтезу колагену [9]. Як результат процесу фиброгенеза слід розглядати підвищення концентрації гіалуронової кислоти (ГК), яка продукується фібробластами і іншими спеціалізованими клітинами сполучної тканини, відіграє структурну роль в сполучнотканинному матриксе (протеогликан) і бере участь в різних міжклітинних взаємодіях. Рівень ГК підвищується при зниженні функції її видалення печінкою і / або через підвищення її продукції в період запалення (стимуляції) печінки. Слід зазначити, що при фіброзі печінки відбувається посилення розпаду вуглеводно-білкових компонентів сполучної тканини - гексозамінів (ГА), підвищення їх змісту свідчить про активність запального процесу, тривалість якого призводить до деструкції тканин печінки [7]. Визначення вмісту сироваткових маркерів фіброзу необхідно для диференціальної діагностики цирозу / НЕ цирозу печінки, оцінки ступеня фіброзу печінки, моніторингу функції даного органу в процесі лікарської терапії [8].
На сьогоднішній день золотим стандартом в діагностиці фіброзу печінки залишається гістологічне дослідження біоптатів. Результати дослідження дозволяють визначити ступінь активності і стадію фіброзу, виявити ЦП, ГЦК, оцінити результати терапії при повторному дослідженні [9, 10]. Оптимальним способом отримання біоптату печінки є черезшкірна пункційна трепан-біопсія печінки (ЧПТБП) під безперервним ультразвуковим контролем з наступним гістологічним аналізом матеріалу по одній з прийнятих систем (Knodell, Ishak, Metavir) [3, 9].
Комп'ютерна морфометрія гістологічних препаратів використовується як додатковий метод об'єктивізації морфологічного дослідження. Комп'ютерний індекс фіброзу (КІФ) - це отримане на цифровому зображенні співвідношення площі колагену до загальної площі биоптата [11]. Структурний колаген (наприклад, в стінках судин і подкапсулярних областях, які не пов'язані з розвитком фіброзу) не враховується при розрахунках. У пацієнтів з ХГС-інфекцією КІФ може служити предиктором клінічної декомпенсації [12]. Оскільки фіброзірованіе печінки впливає на внутрипеченочное судинний опір і розвиток портальної гіпертензії, була доведена кореляційний взаємозв'язок між КІФ та портальних градієнтом тиску [13].
Таким чином, кількісна оцінка фіброзу при дослідженні біоптатів печінки, отриманих методом трепан-біопсії, є перспективною в якості прогностичного маркера, засоби для оцінки ефективності антіфібротіческое терапії і підтвердження достовірності неінвазивних і малоінвазивних маркерів фіброзу.
Мета дослідження: вивчити морфофункціональні та біохімічні особливості, що характеризують розвиток і прогресування фіброзу печінки у хворих на хронічний гепатит, асоційованим з вірусом С.
Матеріал і методи
Обстежено 19 пацієнтів з ХГС обох статей - 47,4% чоловіків, 52,6% жінок, середній вік (54,7 ± 3,7) року, які проходили лікування у відділенні захворювань печінки і підшлункової залози ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» . Всім пацієнтам виконано УЗД органів черевної порожнини, проведені стандартні біохімічні, серологічні і вірусологічні дослідження. Виконано 19 ЧПТБП, одночасно у кожного пацієнта були взяті 3 біоптату з різних зон печінки (VII сегмент). ЧПТБП виконували під безперервним УЗ-контролем, під місцевою анестезією напівавтоматичного голкою Colt Shot 16 G. Після втручання здійснювався динамічний УЗ-контроль протягом 48 годин.
Для гістологічних досліджень біоптатів фіксували в 10,0% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали в спиртах висхідної концентрації та заливали парафіном. Гістологічні зрізи товщиною 3-5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином і по Маллорі в мод. Слінченко. Для цілей комп'ютерної морфометрії біоптати фотографували і здійснювали вимірювання за допомогою програми Image Pro Plus version 3.0.00.00. Оцінку ступеня активності процесу і стадії фіброзу проводили за шкалою Metavir.
Вивчали діагностичну значимість сироваткових маркерів фіброзу у хворих на ХГС шляхом оцінки змісту ОП вільного (ОПСВ) і ОПБ / св [14], ГК [15] і ГА [16], контрольну групу склали 20 відносно здорових людей. Статистична обробка результатів дослідження проводилася методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм Statistica for Windows 6.0.
Результати та обговорення
У більшості хворих були виявлені гепатит з помірною активністю (42,11%) і поодинокі повні або неповні фіброзні септи (31,58%) (рис. 1).
Помірна або виражена запальна інфільтрація портальних трактів і перипортальной зони була найбільш часто зустрічається ознакою, спостерігалася в 84,2% всіх випадків, у 36,8% хворих виявлено внутрідольковие лімфоцитарні інфільтрати без некрозу гепатоцитів, а у 15,8% - що сформувалися лімфоїдні фолікули. При цьому всі випадки виявлення лімфоїдних фолікулів ставилися до пізніх стадіях розвитку захворювання.
При багатофакторному кореляційному аналізі досліджуваних показників було зафіксовано наявність взаємозв'язку між виразністю інфільтрації портальних трактів, стадією фіброзу (r = 0,53, p <0,019) і КІФ (r = 0,58, p <0,008). У більшості випадків (88,345%) відзначалася білкова дистрофія різного ступеня вираженості, яка зачіпає регіони від декількох клітин до великих зливних полів. Прогресування процесу аж до розвитку балонної дистрофії зазначалося у 11,76%. Жирова дистрофія, в тому числі і фокальний крупнокрапельне стеатоз, спостерігалася в 31,59% всіх випадків. Феномен крайового стояння лімфоцитів в синусоїда зустрічався у 47,4% всіх хворих, в основному на початкових стадіях розвитку фіброзу, що дозволяє віднести його до одного з ранніх ознак прогресування захворювання, що підтверджується виявленою слабкою зворотним зв'язком між КІФ та частотою зустрічальності даної ознаки (r = -0,45, p <0,05) (рис. 2).
На ранніх стадіях фіброзу сполучна тканина була перипортальні вузли більш щільної структури. Розходяться від них тонкі промені пухкого фіброзу проникали між гепатоцитами, частина з яких перебувала в стані атрофії. На більш пізніх стадіях зустрічаються ніжні перфоровані і щільніші повні і неповні септи, ізольовані в паренхімі товсті фіброзні волокна, залишки вен і портальних трактів з пролапсом гепатоцитів і аберрантние паренхіматозні вени (рис. 3).
Аналіз КІФ в порівнянні з полуколичественной оцінкою підтвердив наявність сильної кореляційної зв'язку між КІФ та стадією фіброзу за шкалою Metavir (r = 0,89, p <0,002). Також виявлено взаємозв'язок між КІФ та інфільтрацією портальних трактів (r = 0,58, p <0,008), КІФ та ступенем активності гепатиту (r = 0,59, p <0,007).
Гепатоцити в стані апоптозу (конденсація хроматину, еозинофільна дегенерація) і апоптотичні тільця розташовувалися неуважно по всій поверхні часточки і групами поблизу від фіброзної тканини. Однак не виявлено достовірної взаємозв'язку між кількісною оцінкою апоптозу та іншими морфологічними показниками, що може говорити про відносну незалежність процесів апоптозу від структурних змін печінки.
У нормі процес фиброгенеза врівноважується процесами фібринолізу, тобто видалення надлишку компонентів позаклітинного матриксу за допомогою протеолітичних ферментів. При ХГС спостерігається зміщення цієї рівноваги, виникає порушення балансу між процесами синтезу і розпаду компонентів позаклітинного матриксу з переважанням процесів фиброгенеза, які поступово приводять до кінцевої стадії фіброзу печінки - цирозу. Аналіз вмісту сироваткових маркерів фіброзу у хворих з ХГС виявив достовірне підвищення вмісту ОПБ / св на 12%, до (151,73 ± 5,94) мкмоль / л (p <0,05), у порівнянні з контрольною групою, що свідчило про підвищенні активності процесів синтезу сполучної тканини (табл. 2).
Виявлено зниження вмісту в сироватці крові ОПСВ (маркера розпаду колагену) на 53,3%, до (5,09 ± 0,48) мкмоль / л (p <0,01), з паралельним підвищенням вмісту ГК у 65,6% пацієнтів на 63,2%, до (1,24 ± 0,20) г / л, (p <0,05). Була виявлена висока кореляційна взаємозв'язок (r = 0,78, p <0,05) між КІФ та рівнем ГК сироватки крові. Зниження вмісту ГА у 42,0% хворих на 18,3%, до (4,58 ± 0,25) ммоль / л (p <0,01), свідчило про переважання процесів фіброзу над процесами запалення, що підтверджувалося кореляційної взаємозв'язком ОПСВ / ГА (r = 0,71, p <0,05).
висновки
1. Морфологічної особливістю прогресування ХГС є виражена щільна лімфоплазмоцитарна інфільтрація портальних трактів і перипортальной області, внутрідольковие лімфоцитарні інфільтрати і формування лімфоїдних фолікулів, а також трансформація дрібнокраплинного жирової дистрофії в фокуси крупнокрапельна стеатоза.
2. Показник КІФ корелює зі стадією фіброзу (r = 0,89, p <0,002) і більш повно описує тяжкість фибротических змін, в зв'язку з чим його використання дозволяє підвищити точність дослідження.
3. У пацієнтів з ХГС виявлені зміни метаболізму компонентів позаклітинного матриксу, що проявлялося в збільшенні синтезу колагену і зниженні його розпаду. Паралельне зниження вмісту ОПСВ і ГА, підвищений вміст ГК у пацієнтів з ХГС свідчили про активність процесу фіброзу, що узгоджувалося з даними при використанні показника КІФ.
Список літератури
1. Epidemiological Pattern of Hepatitis B and Hepatitis C as Etiological Agents for Hepatocellular Carcinoma in Iran and Worldwide [Electronic resource] / A. Zidan [at al.] // Hepatitis Monthly. - 2012. - Mode of access: http://hepatmon.com/?page = article & article_id = 9172. - Date of access: 24.10.2012.
2. Stephen LC The Natural History of Hepatitis C Virus (HCV) Infection / SL Chen, TR Morgan // International Journal of Medical Sciences. - 2006. - Vol. 3, № 2. - Р. 47-52.
3. Зубов А.Д. Діагностичне значення пункційної біопсії печінки при хронічному вірусному гепатиті С [Електронний ресурс] / А.Д. Зубов // Новини медицини і фармації. - 2009. - Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/8444. - Дата доступу: 10.05.2009.
4. Pai NP Rapid hepatitis C tests: better than the gold standard? / NP Pai, K. Sollis, RW Peeling // Expert Review of Molecular Diagnostics. - 2013. - Vol. 13, № 3. - P. 221-223.
5. A new index for non-invasive assessment of liver fibrosis / N. Ichino [at al.] // World Jornal of Gastroenterology. - 2012. - Vol. 16, № 38. - Р. 4809-4816.
6. Неінвазівні методи діагностики фіброзу печінкі / Є.С. Сірчак та ін. // Український журнал хірургії. - 2012. - № 1 (16). - С. 76-83.
7. Енюков І.С. Методи, алгоритми, програми багатомірного статистичного АНАЛІЗУ / І.С. Енюков. - М .: Фінанси і статистика, 1986. - 86 с.
8. вікелів П. Статистика / П. вікелів, Д. Доскман. - М., 1983. - 42 с.
9. Trifan A. Checkmate to liver biopsy in chronic hepatitis C? / A. Trifan, C. Stanciu // World Jornal of Gastroenterology. - 2012. - Vol. 18, № 39. - Р. 5514-5520.
10. Correlation between fibroscan, liver biopsy, and clinical liver function in patients with hepatitis C virus infection after renal transplantation / Munoz R. [at al.] // Transplantation Proceedings. - 2009. - Vol. 41, № 6. - Р. 2425-2426.
11. Bedossa P. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C / P. Bedossa, D. Dargere, V. Paradis // Hepatology. - 2003. - 38 (6). - 1449-1457.
12. The Laennec grading system for assessment of hepatic fibrosis: validation by correlation with wedged hepatic vein pressure and clinical features / R. Kutami, N. Girgrah, I. Wanless [et al.] / Hepatology. - 2000. - 32. - 407A.
13. Histological-hemodynamic correlation in cirrhosis-a histological classification of the severity of cirrhosis / S. Nagula, D. Jain, RJ Groszmann, G. Garcia-Tsao // J. Hepatol. - 2006. - 44 (1). - 111-117.
14. Осадчук М.А. Білковозв'язаного оксипроліну плазми крові при гострому вірусному гепатиті / М.А. Осадчук, В.М. Капустін // Лабораторна справа. - 1987. - № 7. - С. 16-18.
15. Gold EW The quantitative spectrophotometric estimation of total sulfated glycosaminoglican levels / EW Gold // Biochemica et Biophysica Acta. - 1981. - Vol. 673. - P. 408-415.
16. Горячковській О.М. Клінічна біохімія: Довідковій посібник / О.М. Горячковській. - 2-е вид., Вип. и доп. - Одеса: Астропринт, 1998. - 608 с.
Com/?Checkmate to liver biopsy in chronic hepatitis C?
