Етіологія
Існує дві групи вірусів Коксакі :
- група А, що включає 24 серотипу
- група В, що включає 6 серотипів.
Деякі серотипи вірусів групи А і всі шість типів групи В можуть розмножуватися в культурі клітин ембріона людини.
віруси ECHO означають кишкові Цитопатогенні людські сирітки (по-англійськи Enteric Cytopathogenic Human Orfhan). Вони відрізняються від вірусів Коксакі відсутністю патогенності щодо новонароджених мишей. Виділяють 31 серотип цього вірусу. ECHO широко поширені серед населення. Велика частина серотипів здатні викликати захворювання дитини. Ентеровіруси можуть мешкати тривалий час у зовнішньому середовищі, наприклад, в басейнах, стічних водах, різних водоймах, а також на їжі і калі.
Також ентеровіруси не вбивати за допомогою антибіотиків. Але на них згубно впливає прогрівання і кип'ятіння.
Є ще 4 типу ентеровірусу, крім Коксакі і ECHO. Два з них збуджують респіраторні кишкові захворювання, один тип призводить до геморагічного кон'юнктивіту. Вірус типу 71 призводить до менінгіту та енцефаліту.
Вірус розмножується в клітинах епітелію, лімфоїдних утвореннях верхніх дихальних шляхів і кишечника. Далі вірус по крові «мігрує» до різних органів, що призводить до гострого міозити або міалгії, гострого серозного менінгіту / менінгоенцефаліту, міокардиту, гепатиту і т. Д.
Часті ураження слизової оболонки ротоглотки. До комбінованих форм хвороби призводить одночасне ураження кількох / багатьох органів.
При міокардиті відзначаються дилатація порожнин серця, клітинна інфільтрація, набряк проміжної тканини, осередкове переродження і некроз м'язових волокон. У м'якій мозковій оболонці починається набряк, а в різних мозкових відділах геморагії і некроз.
У легких можуть спостерігатися повнокров'я і ателектази. Повнокров'я може бути виявлено в підшлунковій залозі, нирках, печінці, надниркових і т. Д.
Симптоми Коксакі- і ECHO інфекції у дітей не можна описати однозначно, вона досить різноманітна, т. К. Вірус може проникати в різні тканини і органи, викликаючи, відповідно, різні ураження і хвороби.
По провідному клінічного синдрому виділяють епідемічну міалгію, серозний менінгіт, паралітичну форму ентеровірусної інфекції, герпетическую ангіну, Коксакі та ЕСНО-лихоманку, гастроентерітіческом форму, Коксакі та ЕСНО-екзантему, енцефаломіокардіт новонароджених, міокардит та інші рідкісні форми.
Не дивлячись на те, що симптоми можуть бути різними, є загальні для всіх форм хвороби. Від 2 до 10 днів триває інкубаційний період при зараженні Коксакі- і ЕСНО інфекцією. Найчастіше цей термін - 2-4 діб. Захворювання має гострий початок, іноді несподіване. Температура піднімається до позначки 39-40 ° С. З перших днів хворі діти відчувають головні болі і / або запаморочення, загальну слабкість. Апетит погіршується, сон порушується. У частих випадках може бути повторна блювота. Лікарі зауважують гіперемію шкіри на верхній частині тулуба, особливо на обличчі і шиї. Судини склер червоні. Шкіра може покритися полиморфной плямисто-папульозний висипом.
Гіперемія слизових оболонок мигдаликів, зернистість м'якого піднебіння, задньої стінки глотки і дужок можуть бути виражені в більшій чи меншій мірі. Мова в більшості випадків обкладений. Може спостерігатися збільшення шийних лімфатичних вузлів, які болять при пальпації. У хворої дитини бувають запори (періодичні чи постійні під час хвороби).
Аналіз крові показує нормальне або злегка підвищена кількість лейкоцитів в периферичної крові. Часто фіксують помірний нейтрофільоз, який на більш пізніх термінах хвороби змінюється лимфоцитозом і еозинофілією (підвищення числа еозинофілів). ШОЕ зазвичай в межах норми або незначно підвищена.
Від форми захворювання і тяжкості залежить перебіг хвороби.
ентеровіруси викликають різні прояви хвороби. Частою формою є Коксакі- і ЕСНО-лихоманка, до якої призводить зараження різними типами вірусів Коксакі і ECHO, особливо типами Коксакі В: 9, 10, 21, 24 і такими ECHO вірусами: 1-3, 5, 6, 11, 19 , 20. Захворювання має гострий початок, що супроводжується підйомом температури, головним болем, блювотою (часто), слабкими м'язовими болями. Також відбуваються різко виражені катаральні зміни в верхніх дихальних шляхах і ротоглотці. Судини особи наповнюються зайвої кров'ю, то ж стосується і судин склер. Найчастіше лімфатичні вузли, печінка і селезінка хворого збільшені. Захворювання в більшості випадків має легкий перебіг. Температура дуже рідко тримається одну-півтори тижні, вона падає в більшості випадків через 2-4 дня. Але лихоманка може бути хвилеподібною (лише в рідкісних випадках).
Клінічна діагностика такої форми Коксакі- і ЕСНО-інфекції в спорадичних випадках вельми ускладнений. Її діагностують лише коли зафіксовано спалах ентеровірусної інфекції в дитячому садку або школі.
Типовою формою Коксакі і ЕСНО-інфекції є серозний менінгіт . Як і Коксакі- і ЕСНО-лихоманка, ця форма має гострий початок, температура тіла піднімається до критичних відміток 39-40 ° С. Крім головного болю, запаморочення, блювоти, виникають болі в животі, ногах, спині, а також в шиї. Хворий марить, нерідкі судоми. Особа може бути злегка «набряклим» (т. Н. Пастозное особа), склери з почервоніння. Судини слизової оболонки ротоглотки також з почервоніння, м'яке піднебіння і задня стінка глотки зернисті. У перші дні з'являються позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (перевіряються лікарем), ригідність потиличних м'язів (що свідчить про підвищення тонусу м'язів-розгиначів голови). Менінгеальний синдром іноді важко зафіксувати, т. К. Він може бути слабо виражений. Найкраще він виражений, коли температура тіла висока.
Коли проводять спинномозкову пункцію, рідина прозора, витікає під тиском. Цитоз до 200-500 клітин в 1 мкл. Він на початку хвороби змішаний, до середини і кінця хвороби - лімфоцитарний. Спостерігається нормальна кількість білка, цукру і хлоридів. Віруси Коксакі і ECHO можна виділити із спинномозкової рідини.
Менінгіт проявляється 3-5 діб. Спинномозкова рідина нормалізується на третьому-четвертому тижні після початку захворювання. Можливі рецидиви (повторення) серозного менінгіту. Астенія зберігається 2-3 місяці після одужання. Також протягом цього терміну можливі періодична блювота, головні болі, підвищення сухожильних рефлексів і т. Д.
герпетична ангіна - форма хвороби, яка частіше викликана вірусами Коксакі А чи В або вірусами ECHO типів 6, 9, 16 або 25. Герпетичної ангіною можуть хворіти діти різного віку. Вона часто комбінується з серозним менінгітом, болем у м'язах, але можуть бути випадки, коли герпетична ангіна у дітей - єдиний прояв інфекції.
Як і вище описані дві форми, хвороба має гострий початок, температура також піднімається до 39-40 ˚С. Загальний стан характеризують як погане. Серед симптомів: головний біль, блювота, болі в спині і в животі. Типові зміни в ротоглотці. У перші дні захворювання з'являються поодинокі дрібні червоні папули діаметром 1-2 мм на м'якому і твердому піднебінні, слизовій оболонці піднебінних дужок мигдалин і язичка. Вони скоро зникають, на їх місці з'являються ніжні пухирці-везикули, які потім перетворюються в оточені червоним віночком виразки. Такі висипання найчастіше нерясні. Елементи не зливаються. При ковтанні дитина може скаржитися на біль. Лімфатичні вузли збільшені.
Температура тримається підвищеної 1-3 діб. Зміни в ротоглотці ліквідуються через 5-7 діб після початку хвороби. Але також поширені випадки розвитку герпетичної ангіни на тлі інших, більш важких проявів Коксакі і ECHO-інфекції, наприклад, серозного менінгіту, міокардиту та ін. До хвороби може приєднуватися вторинна мікробна флора, що призводить до затяжного лікування захворювання.
епідемічна міалгія відома також як хвороба Борнхольм або плевродінія. Її викликають віруси Коксакі В типу 1, 2, 3, 5, у більш рідкісних випадках Коксакі А типів 1, 4, 6, 9 або ECHO (1-3, 6-9, 12). Захворювання починається гостро, проявляючись в першу чергу м'язової болем і температурою, яка досяжним 38-40 ° С. Поширені такі симптоми як озноб і блювота. Може бути також головний біль. Що стосується м'язового болю, вона локалізується найчастіше в грудях і верхній частині живота, в більш рідкісних випадках - в м'язах спини, рук і ніг. Біль «накочується» нападами, більш гостро відчувається при рухах. Діти під час нападу болю стають більш блідими, можуть потіти. Дихання стає частішим і поверхневим, як при плевриті. Лікарі при прослуховуванні легких змін не відзначають. Тільки під час нападу болю можна почути тертя плеври, що припиняється разом з больовим приступом.
Якщо біль при епідемічної міалгії у дітей локалізується в прямих м'язах живота, то пальпація буде викликати біль, м'язи очеревини напружуються. Тому є ризик помилково діагностувати гострий апендицит або перитоніт.
Больові напади при епідемічної міалгії можуть тривати від 30-40 секунд до 1-15 хвилин, в рідкісних випадках час приступати збільшується. Болі мають раптовий початок і кінець. Після закінчення нападу часто пропадають всі скарги, загальний стан хороше. Дихання стає вільним і глибоким. Протягом доби напади можуть повторюватися кілька разів. Після того, як температура впала, може пройти 1-3 діб до її нового підйому і нових болів. У рідкісних випадках повторення трапляються кілька разів протягом тижня або більш тривалого часу.
Епідемічна міалгія триває від 3 до 10 днів. Вона в частих випадках поєднується з герпетичною ангіною або серозним менінгітом.
Кишкова форма Коксакі і ECHO-інфекції фіксується у дітей раннього віку, в рідкісних випадках - у дітей після 2-дітні віку. Цю форму викликають віруси ECHO типів 5, 17 або 18, рідше - віруси Коксакі групи В типів 1, 2 або 5.
Ця форма захворювання починається гостро, температура тіла - 38 ° С, активізуються катаральні явища (кашель, нежить, закладеність носа, почервоніння слизових оболонок ротоглотки). З самого першого дня або через 1-3 доби виникають болі в животі, стілець стає рідким, іноді має присівши слизу, ніколи не має домішок крові. Бувають випадки повторної блювоти і метеоризму. Спостерігаються незначно виражені симптоми інтоксикації. Чи не розвивається важка дегідратація, немає колітіческогосиндрому. Хвороба триває не більше 1-2 тижнів. Температура тіла підвищена на протязі 3-5 днів, але може опуститися і піднятися знову.
Ще одна форма інфекції - Коксакі- і ЕСНО-зкзаптема, яку викликають віруси ECHO типів 5, 9, 17, 19 або 22 і Коксакі А (тільки тип 16). Ця форма хвороби починається з висипки, яка з'являється на 1 або 2 день. Хвороба має гострий початок - висока температура, головний біль, анорексія. У деяких випадках відзначають склерит, болі в м'язах, катар верхніх дихальних шляхів. Також часто початок хвороби ознаменовується блювотою і болем в животі. Маленькі діти можуть мати рідкий стілець при Коксакі- і ЕСНО-зкзаптеме.
На висоті лихоманки з'являється висип, яка також можлива безпосередньо після спаду температури. Локалізація висипки на шкірі тулуба, обличчя, в окремих випадках - на ногах і руках. Висип має рожевий відтінок, а фоновий відтінок шкіри залишається незмінною. Висипання схожі на скарлатину або ж мелкопятністие-папульозні, як при краснусі. Висип тримається кілька годин, іноді - кілька діб. Після висипу немає пігментації або лущення. Перебіг хвороби сприятливий. Період лихоманки триває недовго. Також зафіксовані висипання іншого характеру при Коксакі- і ЕСНО-інфекції. Вони виглядають як бульбашки, локалізовані на стопах, кистях, слизових в роті та ін. Зовні висипання такого типу схожі на герпес.
Паралітична форма Коксакі- і ЕСНО-інфекції досить рідкісна. Її викликають віруси Коксакі А типів 4, 6, 7, 9, 10 і 14, а також Коксакі В і віруси ЕСНО типів 4, 11, 20. Спорадичні (нерегулярні) випадки бувають серед маленьких дітей.
Поліоміелітоподобних форми Коксакі- і ECHO-інфекції мають прояви, як і у паралітичного поліомієліту (форми: бульбоспінальная, спінальна, Понтінья, полірадикулоневритична, енцефалітіческая). Гострий початок температури знаменується підйомом температури, легкими катаральними явищами і млявими паралічами.
Паралітичний період у ½ хворих дітей починається на 3-7 добу після початку хвороби. Він проявляється після того, як температура прийшла в норму, і покращився загальний стан. Паралічі можуть початися без симптомів початку хвороби, описаних вище. Як і при поліомієліті, при паралітичної формі Коксакі- і ЕСНО-інфекції в результаті пошкодження клітин передніх рогів спинного мозку розвиваються мляві периферичні паралічі. У хворого виявляються порушення в ході, які легко помітні батькам. Дитина відчуває слабкість в ногах, іноді і в руках. Знижено м'язовий тонус, сухожильні рефлекси на ураженій стороні помірно знижуються.
У спинномозковій рідині часто немає змін, але можуть бути зафіксовані ознаки серозногоменінгіта. Випадки, в яких відбувається ізольоване ураження лицьового нерва і інших черепних нервів, і енцефалітіческіе, полірадикулоневротичній форми також практично не відрізняються від аналогічних форм при поліомієліті.
У диференціальної діагностики враховується, що що паралітичні форми Коксакі-і ЕСНО-інфекції іноді поєднуються з герпетичною ангіною, серозним менінгітом, міалгітом і т. Д. Паралітичні форми Коксакі- і ECHO-інфекцій (на відміну від поліомієліту), мають легкий перебіг, практично не залишають стійких паралічів.
Енцефаломіокардіт - ще одна форма, яку викликають віруси Коксакі В. енцефаломіокардіта хворіють новонароджені і діти перших місяців життя. Новонароджені заражаються від матері або членів родини, які заражені цим вірусом. Також зараження може відбуватися від обслуговуючого персоналу пологових будинків та відділень для недоношених. Заразитися може плід, перебуваючи в утробі матері.
Для початку захворювання характерні гостре підвищення температури (але іноді вона може зберігатися в межах норми або підвищуватися незначно), млявість, сонливість, відмова немовляти від грудей, блювоти, іноді у малюка з'являється рідкий стілець. Поступово з'являються симптоми серцевої слабкості - загальний ціаноз або акроціаноз, тахікардія, задишка, порушення ритму, розширення меж серця. Печінка значно збільшується. При прослуховуванні лікар фіксує серцеві шуми. У деяких випадках також можуть бути судом і / або вибухне джерельця. У спинномозковій рідині спостерігається змішаний або лімфоцитарний цитоз.
Перебіг хвороби важкий, нерідкі випадки смерті. Але в останні роки спостерігається зниження летальності за рахунок того, що призначаються стероїдні гормони і проводиться своєчасне коректне лікування.
Діагностика енцефаломіокардіта у новонароджених дітей проходить легко.
міокардит і перикардит викликають віруси Коксакі В (1, 2, 3, 5), в окремих випадках Коксакі А (1, 4, 15) і ECHO (6). Захворювання протікає по типу перикардиту, рідко - схоже з міокардитом або панкардітом. У серці зазвичай є вогнищевий інтерстиціальний патологічний процес, нерідко розвивається коронарит. Виявляються симптоми міокардиту (виражені в більшій чи меншій мірі): глухість серцевих тонів, збільшення серця, зміни на ЕКГ, систолічний шум на верхівці. Або ж можуть з'являтися симптоми перикардиту, такі як задишка, біль у ділянці серця, шум тертя перикарда тощо. Серцева недостатність не спостерігається.
Перебіг хвороби зазвичай доброякісне.
Мезаденит - форма, що характеризується запаленням лімфовузлів брижі тонкої кишки. Її викликають віруси ECHO (7, 9, 11), в окремих випадках - віруси Коксакі В (5 тип). Захворювання не має гострого початку. Протягом 2-3 днів тримається трохи підвищена температура, спостерігаються болі в животі.
Температура поступово підвищується, біль в животі посилюється, з'являється блювота. Особливість болю в тому, що вона приходить нападами. При огляді лікарі фіксують помірне напруження м'язів передньої черевної стінки, здуття живота, в деяких випадках - позитивний симптом Щоткіна.
Таким Хворов діагностують апендицит, їх госпіталізуються в хірургічний стаціонар, іноді проводять оперативніше втручання. При діагностіці важлівій Зовнішній вигляд хворої дитини: гіперемія лица, слізової оболонки піднебінніх дужок, мігкого неба и задньої стінкі глотки, червоні склери. Периферійні лімфатичні вузли збільшені.
Оперативне втручання дозволяє зафіксувати помірно збільшені лімфатичні вузли брижі тонкої кишки і серозний випіт в черевній порожнині. Немає змін в червоподібному відростку.
Захворювання часто закінчується повним одужанням.
Гострий гепатит. У новонароджених, які померли від генералізованої форми Коксакі-інфекції, виявляється ураження печінки. При захворюванні збільшується печінка, з'являється жовтяниця, порушується функція печінки. Перебіг хвороби легкий, на відміну від перебігу вірусного гепатиту, зворотна динаміка швидка.
гострий геморагічний кон'юнктивіт виникає під впливом ентеровірусу 70 типу. Але в останні роки виявлено, що ця форма хвороби може також виникати внаслідок попадання в організм вірусу Коксакі А 24 та інших.
Початок захворювання характеризується різкими сильними болями в очах, сльозотеча, світлобоязнь. Температура іноді злегка підвищується, з'являються головні болі і слабкі катаральні явища.
Запалення в очах прогресує. Почервоніння повік наростає, повіки стають набряклими, з'являються крововиливи в кон'юнктиву, іноді в склеру, часто розвивається дрібновогнищевий епітеліальний кератит. З перших днів хвороби можна помітити серозне виділення з очей. Далі воно стає гнійним, оскільки через кілька днів приєднується бактеріальна флора. Лімфовузли біля вух збільшені. Складно провести диференціальну діагностику хвороби з аденовірусні кератокон'юнктивітом і фарінгокон'юнктівітом.
Важке ураження судинного тракту ока викликають ентеровіруси ECHO типів 11 і 19. Воно зустрічається в більшості випадків у дітей до 1 року. Хвороба має гострий початок, виявляється висип, лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, ураження судин очей. Середньо виражені симптоми ураження верхніх дихальних шляхів. У частині випадків фіксують кишковий синдром. Важко хвороба переносять діти до 3 місяців, особливо якщо хвороба поєднується з іншими інфекціями. Зміни очей стійкі, після них може залишитися дистрофія райдужки III-IV ступеня, помутніння poговіци, розвиток увеальной катаракти, субатрофия очного яблука.
Якщо інфекція вражає статеву сферу, з'являються клінічні симптоми паренхиматозного орхита і епідидиміту. Цю форму хвороби викликають ентеровіруси Коксакі В (тип від 1 до 5). Рідше цю форму хвороби викликають віруси ECHO (типи 6, 9, 11). Перебіг хвороби відбувається в два етапи. Спочатку проявляються симптоми міалгії, серозного менінгіту, а через 2-3 тижні проявляється орхіт і епідидиміт. Захворювання вражає діти-підлітки. Перебіг відносно доброякісний, але може розвинутися азооспермия, яка призведе до безпліддя в разі двостороннього ураження.
Описані симптоми далеко не вичерпні. Ентеровірусні інфекції проявляються різноманітне.
