- інфекційний мононуклеоз МКБ-10: В27 Інфекційний мононуклеоз (лат., Mononucleosis infectiosa) -...
- Етіологія
- Епідеміологія
- Патогенез. Патоморфологія
- клінічна картина
- прогноз
- діагноз
- лікування
- профілактика
інфекційний мононуклеоз
МКБ-10: В27
Інфекційний мононуклеоз (лат., Mononucleosis infectiosa) - вірусне антропонозное захворювання з переважно повітряно-крапельним механізмом передачі, викликається в більшості випадків Епштейна-Барр вірусом і характеризується лихоманкою, ураженням ротоглотки, лімфатичних вузлів, печінки, селезінки і специфічними змінами гемограми.
Актуальність. історичні дані
Довгий час розвиток інфекційного мононуклеозу (ІМ) пов'язували тільки з вірусом Епштейна-Барр (EBV). Сьогодні у виникненні ІМ доведена роль інших збудників, переважно групи герпесвірусів. Актуальність проблеми обумовлена високим ступенем інфікованості населення в усьому світі, легкістю зараження, часто латентним перебігом захворювання і довічної персистенцією вірусу в організмі людини.
Найбільш вивченим серед герпесвірусів є ЕВV. Останнім часом ЕВV-інфекція стала найбільш поширеною в Україні (антитіла до ЕВV виявляють у 15% дітей до 1 року і у 90% дорослих).
Доведено етіологічна роль вірусу Епштейна-Барр для таких захворювань, як лімфома Беркітта, лімфогранулематоз, назофарингеального карцинома, інших злоякісних пухлин. Вірус може вражати центральну і периферичну нервову систему, з розвитком серозного менінгіту, енцефаліту, арахноїдиту, полирадикулоневрита, є опортуністичної інфекцією при СНІДі. З'являється все більше свідчень того, що вірус Епштейна-Барр може викликати патологічні зміни в печінці, нирках, сполучної тканини, провокувати виникнення хвороби Альцгеймера, синдрому хронічної втоми, аутоімунних процесів.
Клінічні прояви хвороби вперше описав Н.Ф. Філатов (1885) і
Е. Пфайффер (1889). Відповідно до характерними змінами гемограми, американські вчені Т. Спрент і Ф. Едванс назвали захворювання на інфекційний мононуклеоз. Збудник був виділений з клітин лімфоми Бёркітта в 1964 році М.А. Епштейн і І. Барр.
Етіологія
Епштейн-Барр вірус - ДНК генома вірус, належить до сімейства герпесвірусів (Herpesviridae) підродини g-herpesviruses, тропний до В-лімфоцитів. Розміри вірусу - 180-200 нм. Виділяють А і В штами. На відміну від інших герпесвірусів, не викликає загибелі клітин, а активує їх проліферацію.
EBV має чотири основні антигену: ранній антиген (EA), капсидний антиген (VCA), мембранний антиген (МА), ядерний антиген (ЕВNA).
Культивують EBV в культурі клітин (В-лімфоцитів) людини і приматів.
Вірус нестійкий в умовах зовнішнього середовища, швидко гине при висушуванні, при дії високих температур і дезінфектантів.
Епідеміологія
Джерело інфекції: людина з маніфестной або субклінічній формою інфекції.
Механізм передачі: повітряно-крапельний, контактний прямий (через слизові або шкіру), непрямий (через побутові предмети, медичний інструментарій, трансфузии біологічних рідин), рідше - вертикальний.
Зазвичай захворюваність носить спорадичний характер, іноді реєструються випадки у вигляді сімейних спалахів. Сприйнятливість до даної інфекції висока. Географічна поширеність: штаму А - повсюдна, штаму В - переважно в країнах Азії і Африки.
Імунітет: типоспецифический, нестерильний.
Патогенез. Патоморфологія
Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки і верхніх дихальних шляхів. Лимфогенно збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, де розвивається первинний лімфаденіт. У разі подолання лімфатичного бар'єру через 30-50 днів виникає вірусемія і відбувається генералізація процесу. Наступна фаза патогенезу - інфекційно-алергічна, яка зумовлює хвилеподібний перебіг хвороби. Остання фаза - формування імунітету і видужання. Поразка лімфоїдної і ретикулярної тканини призводить до збільшення в крові кількості лімфоцитів, моноцитів і наявності моноцітоподобних лімфоцитів. Вірус не руйнує інфіковані клітини, а стимулює їх розмноження, може довго персистувати в лімфоцитах, стимулюючи їх проліферацію і диференціювання в плазмоцити. Одночасно в гострий період зростає кількість Т-лімфоцитів. Т-супресори стримують проліферацію В-лімфоцитів, цитотоксичні Т-лімфоцити знищують уражені вірусом клітини. Вірус залишається в організмі людини і персистує все життя, обумовлюючи хронічний перебіг інфекції. Реактивация процесу настає при зниженні імунітету. Під час інтенсивного руйнування інфікованих клітин в лімфо і кровообіг потрапляє значна кількість антигенів вірусу, що викликають загальну алергічну реакцію. Патогенез останньої вивчений погано. З'являються різноманітні антитіла, в тому числі проти власних нейтрофілів, лімфоцитів, ампіциліну. Антитіла проти VCA та ЕВNA зберігаються все життя.
Інфекційний мононуклеоз відноситься до ВІЛ-асоційованим захворюванням.
Гістологічно виявляють генералізовану гіперплазію лімфатичної і ретикулярної тканини усіх органів і систем, а також інфільтрацію мононуклеарного характеру, іноді - неглибокий вогнищевий некроз у печінці, селезінці, нирках, центральній нервовій системі.
клінічна картина
Інкубаційний період складає 20-50 днів. ІМ може протікати безсимптомно або проявлятися помірними катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів. У разі надходження великої кількості инфекта і / або ослаблення імунної системи у пацієнта може розвиватися клінічна картина захворювання.
Клінічні форми ІМ:
• типова;
• атипова - мезаденит, псевдоаппендіціт, гепатит, нефрит, пневмонія, респіраторна;
• інфекційний мононуклеоз неуточнений.
Перебіг: гострий, затяжний, хронічний.
Ступінь тяжкості: легка, середньої тяжкості, важка.
Типова форма ІМ характеризується тріадою клінічних симптомів - лихоманкою, ангіною, гепатоспленомегалією. У перші 3-5 днів можуть спостерігатися продромальний явища у вигляді помірної головного болю і млявості, потім з'являються основні клінічні прояви: лихоманка, біль в горлі, фарингіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гепатит, шкірні висипання. Лихоманка, як правило, триває протягом 5-10 днів, але може зберігатися понад 2 тижнів. Зазвичай температура підвищується до 39-40 ° С. При огляді мигдалини збільшені, набряклі, іноді замикаються між собою. Поразка носоглоткового мигдалика призводить до утруднення носового дихання, пацієнт дихає напіввідкритим ротом. Задня стінка глотки також набрякла, гіперемована, з збільшеними фолікулами (гранулезний фарингіт), вкрита густим слизом. На 5-17-й день хвороби у 25% хворих на м'якому небі з'являються петехії. У перші дні хвороби, а іноді і через 3-4 дні, на мигдалинах можуть виникати нальоти різної величини і характеру, переважно викликані активацією супутньої бактеріальної флори. Важливою ознакою ІМ є лімфаденопатія, з переважним збільшенням шийних, особливо шийних, лімфовузлів, розташованих ланцюжком по задньому краю m. sternoсleidomastoideus (вони щільні, чутливі при пальпації, розміром від 1 до 4 см в діаметрі). Іноді спостерігається масивне збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів, що призводить до утруднення дихання. При збільшенні мезентеріальних лімфовузлів з'являється гострий біль в животі. Лімфаденопатія займає від кількох днів до кількох тижнів і навіть місяців. Спленомегалія відзначається приблизно у 50% хворих на ІМ. Збільшення селезінки зазвичай спостерігається на 2-3-му тижні захворювання і може бути помірним або значним, але протікати безсимптомно. У переважної більшості хворих спостерігається гепатомегалія. Максимальних розмірів печінка досягає на 4-10-й день захворювання. При її пальпації відзначається помірна болючість. Іноді з'являється незначна жовтушність шкіри та склер, гіпербілірубінемія. У 70-80% хворих на ІМ виявляється мінімальне підвищення активності трансаміназ в сироватці крові. У 3-19% хворих на ІМ в розпалі захворювання виникає висип на шкірі (частіше на тулубі і руках), яка тримається кілька днів і за характером може бути плямисто-папульозний (кореподобная), точкової (скарлатиноподобная), еритематозній, уртикарной, геморагічної. На слизовій оболонці ротової порожнини з'являється енантема. При ІМ вражаються практично всі органи. У літературі описані вісцеральні форми ІМ з ураженням окремих органів (нервові, легеневі, серцеві, шлунково-кишкові, печінкові, ниркові).
Після первинної EBV-інфекції в організмі спостерігається персистенція вірусу, яка може клінічно ніяк не проявлятися (безсимптомне вірусоносійство або латентна форма інфекції). Однак можлива реактивація процесу в вигляді хронічної рецидивуючої EBV-інфекції, за типом хронічного ІМ, генералізованої форми хронічної активної інфекції з ураженням ЦНС, міокарда, нирок і ін., EBV-асоційованого гемофагоцитарний синдрому, стертою або атиповою форми з тривалим субфебрилитетом і клінікою вторинного імунодефіциту , онкологічного лімфопроліферативного процесу, аутоімунних захворювань (ВКВ, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена та ін.), синдрому хронічної втоми.
ОсложненіяПрісоедіненіе вторинної бактеріальної мікрофлори (стафілокок, стрептокок і ін.) З розвитком бактеріального запалення верхніх дихальних шляхів. Неврологічні ускладнення: асептичний менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт, синдром Гієна-Барре, параліч Белла, поперечний мієліт. Гематологічні ускладнення: лейкопенія, тромбоцитопенія, тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна анемія. Серцево-судинні ускладнення: міокардит, перикардит. Важким і дуже рідкісним ускладненням може бути розрив селезінки. У період реконвалесценції можливий розвиток інтерстиціального нефриту аутоімунного генезу.
прогноз
У 90-95% випадків при відсутності ускладнень захворювання після манифестного періоду переходить в латентну форму. У хворих з імунодефіцитом, особливо у ВІЛ-інфікованих, часто розвиваються важкі форми з ураженням ЦНС і летальним результатом.
діагноз
Епідеміологічний анамнез - врахування особливостей епіданамнезу.
Клінічний - наявність характерною тріади симптомів.
Лабораторні дослідження • Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (до 15-30х109 / л), рідше - нормальна кількість лейкоцитів або лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, незначне збільшення ШОЕ. На початку хвороби у більшості хворих знижується кількість сегментоядерних і збільшується вміст паличкоядерних нейтрофілів. Характерна ознака - наявність атипових мононуклеарів (віроцити). Вони з'являються в крові в розпал захворювання і зберігаються протягом 2-3 тижнів, а іноді й кількох місяців. Кількість віроцити коливається від 5-10 до 50% і вище. Існує прямий зв'язок між кількістю віроцити і тяжкістю хвороби.
• Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня трансаміназ, білірубіну.
• Специфічні лабораторні методи: EBV викликає всі випадки серопозитивного ІМ.
ІФА: 1. Визначення NA, ЕА антигенів - показники гострого процесу.
2. Визначення VCA, МА антигенів - показники хронічного процесу.
3. Анти-VCA EBV IgM можуть визначатися вже в інкубаційний період і зберігаються ще 2-3 місяці після клініко-лабораторного одужання.
4. Анти-VCA EBV IgG з'являються після анти-VCA EBV IgM і зберігаються довічно.
5. Анти-ЕА EBV (маркери важкого перебігу) з'являються через кілька тижнів після початку захворювання і зникають через кілька місяців після одужання.
6. Анти-NA EBV з'являються через 3-4 тижні після початку захворювання і можуть зберігатися довічно.
7. ПЛР ДНК EBV в сироватці крові, слині та інших біологічних середовищах.
Збудниками серонегативного ІМ можуть бути цитомегаловірус, токсоплазма, віруси краснухи, гепатиту А, герпесу людини 6 типу (HHV-6), імунодефіциту людини (HIV), аденовіруси.
Інструментальні ісследованіяРентгенологіческіе дослідження, ЕКГ, УЗД, КТ, МРТ.
Консультації фахівців При наявності показань: окуліст, невропатолог, пульмонолог, кардіолог, гастроентеролог.
Диференціальний діагноз Диференціальний діагноз необхідно проводити з бактеріальної ангіною, дифтерією мигдаликів, краснуху, скарлатину, лістеріозом, аденовірусної інфекцією, бруцельоз, СНІДом, туберкульозом лімфатичних вузлів, вірусними гепатитами, лімфогранулематоз, лімфосаркома, лімфолейкоз.
лікування
Гострий ІМ не вимагає противірусного лікування. У важких випадках показано застосування короткого курсу глюкокортикостероїдні гормонів. Імуностимулюючу терапію при ІМ проводять тільки в період ремісії. У гострий період ІМ рекомендуються полоскання горла розчинами антисептиків, прийом гіпосенсибілізуючих і симптоматичних засобів. У разі приєднання вторинної бактеріальної інфекції, призначають антибактеріальні препарати, за винятком ампіциліну і його аналогів. В стадії реактивації ІМ застосовують ганцикловір і фоскарнет. Противірусний ефект ганцикловіру після закінчення його прийому тривалий. У лікуванні хронічної активної EBV-інфекції використовують також a-інтерферон, специфічний імуноглобулін людини проти вірусу Епштейна-Барр. У важких випадках застосовують імуноглобулін людини нормальний. Інші методи лікування мають другорядне значення. Хірургічне лікування при пухлинах щелеп протипоказано через значну васкуляризації пухлини та небезпеки кровотечі. Променева терапія надає місцевий протипухлинний і знеболюючий ефекти.
лікування
профілактика
Загальні заходи профілактики аналогічні таким при ГРВІ. Неспецифічну профілактику здійснюють підвищенням загальної та імунологічної резистентності організму.
Хворі EBV-інфекцією не вимагають суворої ізоляції. Дорослі, які перенесли ІМ, не можуть бути донорами. Після виписки зі стаціонару хворі підлягають диспансерному спостереженню.
Заходи специфічної профілактики не розроблені.
