З року в рік дослідники б'ють на сполох через швидке поширення вірусу Епштейн-Барр, причини такої високої контагіозності ховаються у високій чутливості людей до даного вірусу.
За даними деяких вчених до 30 років близько 98% осіб є носіями маркерів Епштейн-Барр вірусної інфекції. Деякі клінічні випадки закінчуються інвалідизацією і незворотними органними змінами з розвитку ускладнень, в зв'язку з чим потрібен детальний підхід при лікуванні та діагностиці інфекції як у дітей, так і у дорослих.
Епштейна-Барр вірусна інфекція (ЕБВІ) відноситься до найбільш поширеним інфекційним захворюванням людини. ВЕБ, відкритий в 1964 р M. Epstein і Y. Barr, відноситься до γ-герпес-вірусів. ВЕБ має в своєму складі 3 антигену: капсидний (VCA), ранній (EA) і ядерний (EBNA). Своєрідність патологічного процесу при ЕБВІ визначається здатністю ВЕБ до трансформації В-лімфоцитів, довічної персистенції в організмі людини, індукції вторинного імунодефіцитного стану (ІДС), аутоімунних реакцій , Злоякісних пухлин.
Мал. 1. Віріони при люмінесцентної мікроскопії
Джерело зараження ВЕБ - хворі маніфестних і безсимптомними формами. 70-90% осіб, які перенесли ОЕБВІ, виділяють вірус в наступні 1-18 міс. Шляхи передачі ВЕБ: повітряно-крапельний, контактно-побутовий, парентеральний, статевий, вертикальний. Епштейна-Барр вірусна інфекція характеризується епідемічними підйомами 1 раз в 6-7 років, частіше реєструється у віці від 1 до 5 років, в організованих колективах.
Патогенез. Вхідними воротами для ВЕБ (місце, звідки вірус потрапляє в організм) є- слизова оболонка верхніх дихальних шляхів: вірус проникає в лімфоїдну тканину, інфікує В-лімфоцити, розвивається поліклональних активація В-лімфоцитів, диссеминация збудника в складі В-лімфоцитів, синтез антитіл ( Ат) у відповідь на антигенну стимуляцію знижений. В першу чергу ВЕБ вражає лімфоїдні органи (мигдалини, печінку, селезінку). Наступний етап - утворення клону сенсибілізованих цитотоксичних CD8-клітин, послідовний синтез Ат до VCA-, EA- і EBNA-антигенів вірусу. Внаслідок порушення імунної відповіді, функціональної активності факторів вродженої резистентності (нейтрофілів, макрофагів, NK-клітин, системи інтерферону) формується вторинне ІДС.
Класифікація ЕБВІ:
- За періодом виникнення: вроджена, набута.
- За формою: типова (інфекційний мононуклеоз), атипова: стерта, безсимптомна, вісцеральна.
- По тяжкості: легка, середньотяжкий, тяжкий.
- За перебігом: гостра, затяжна, хронічна.
- За фазі: активна, неактивна.
- Ускладнення: гепатит, розрив селезінки, менінгоенцефаліт, полірадікулонейропатія, міокардит, синусит, отит, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія, панкреатит та ін.
- Мікст-інфекція.
Приклади оформлення клінічного діагнозу:
Осн .: Придбана ЕБВІ, типова важка форма ( інфекційний мононуклеоз ), Гострий перебіг, активна фаза. ОСЛ .: Гострий гепатит.
Осн .: Придбана ЕБВІ, вісцеральна форма (менінгоенцефаліт, гепатит, нефрит), важке хронічний перебіг, активна фаза. ОСЛ .: гостра печінково-ниркова недостатність. Сопp .: Респіраторний хламідіоз ( ринофарингит , бронхіт , пневмонія ).
Клінічний перебіг ОЕБВІ: латентна інфекція, ХЕБВІ, ІДС, онкологічні, аутоімунні захворювання, синдром хронічної втоми. Перехід в ХЕБВІ пов'язаний з комплексом несприятливих факторів в анте-, інтра- та постнатальному періодах, порушенням нейроіммунноендокрінной регуляції, генетичною схильністю.
Інкубаційний період триває від 4-х днів до 7 тижнів. Повний симптомокомплекс формується до 4-10-му днях хвороби.
У більшості пацієнтів захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла і появи симптомів інтоксикації; рідше відзначається поступове початок: кілька днів спостерігається нездужання, слабкість, млявість, зниження апетиту. Температура тіла субфебрильна або нормальна. До 2-4-го днях хвороби температура досягає 39-40 ° С; лихоманка і симптоми інтоксикації можуть зберігатися протягом 2-3 і більше тижнів.
Генералізована лімфаденопатія відноситься до патогномонічним симптомами Епштейна-Барр вірусна інфекція та з перших днів хвороби виявляється у вигляді системного ураження 5-6 груп лімфовузлів (ЛУ), з переважним збільшенням до 1-3 см в діаметрі передньо- і задньошийної, підщелепних ЛУ. ЛУ злегка болючі при пальпації, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, розташовуються у вигляді «ланцюжка», «пакета»; видно при повороті голови, надають шиї «фестончатие» обриси. Іноді відзначається пастозність м'яких тканин над збільшеними ЛУ.
тонзиліт - найбільш частий і ранній симптом ОЕБВІ, супроводжується збільшенням мигдалин до II-III ступеня. Лакунарний малюнок підкреслять за рахунок інфільтрації тканини мигдалин або згладжений через лімфостазу. На мигдалинах - нальоти жовтувато-білого або брудно-сірого кольору у вигляді острівців, смужок. Вони виходять з лакун, мають шорстку поверхню (нагадують мереживо), легко знімаються без кровоточивості, розтираються, не тонуть у воді. Характерно невідповідність розміру нальоту і ступеня збільшення регіонарних ЛУ. При фібринозно-некротичним характер нальотів в разі їх поширення за межі мигдалин необхідний диференційний діагноз з дифтерією. Нальоти на мигдалинах зникають, як правило, через 5-10 днів.
Мал. 2. Картина тонзиліту
Ознаки аденоидита виявляють у переважної більшості хворих. Відзначаються закладеність носа, утруднення носового дихання, храпящее дихання з відкритим ротом, особливо уві сні. Особа хворого набуває «аденоїдний» вид: одутлість, набряклість повік, перенісся, дихання через відкритий рот, сухість губ.
Гепатомегалия може бути виявлена з перших днів хвороби, однак частіше виявляється на другому тижні. Нормалізація розмірів печінки відбувається протягом півроку. У 15-20% хворих в якості ускладнення розвивається гепатит.
Спленомегалія відноситься до пізніх симптомів, зустрічається у більшості хворих. Нормалізація розмірів селезінки відбувається протягом 1-3 тижнів.
Висип при ОЕБВІ з'являється на 3-14-й дні хвороби, має поліморфний характер - плямиста, папульозна, плямисто-папульозна, розеольозний, мелкоточечная, геморагічна. Певної локалізації немає. Висип спостерігається протягом 4-10 днів, іноді залишає пігментацію. У дітей, які отримували ампіцилін або амоксицилін, висип з'являється частіше (90-100%).
Гематологічні зміни включають лейкоцитоз (10-30 х 109 / л), нейтропенія з паличкоядерних зрушенням вліво, збільшення кількості лімфоцитів, моноцитів, атипових мононуклеарів до 50-80%, підвищення ШОЕ до 20-30 мм / год. Характерний гематологічний ознака - атипові мононуклеари в кількості 10-50%: вони з'являються до кінця першого тижня захворювання, зберігаються протягом 1-3 тижнів.
Хронічна ЕБВІ є результатом ОЕБВІ або розвивається як первинно-хронічна форма. Клініка включає хронічний мононуклеозоподібний синдром і поліорганну патологію. У всіх пацієнтів виявляються лімфопроліферативних синдром (генералізована лімфаденопатія, гіпертрофія піднебінних і глоткової мигдалин, збільшення печінки і селезінки) і ознаки хронічної інтоксикації (тривалий субфебрилітет, слабкість, зниження апетиту та ін.). Внаслідок розвитку ІДС спостерігалися гострі інфекції респіраторного тракту і ЛОР-органів із загостреннями до 6-11 раз на рік: рінофарінгити (28,3%), фарінготонзілліти (91,7%), аденоідіти (56,7%), отити (11, 7%), синусити (20%), ларинготрахеїти (18,3%), бронхіти (38,3%), пневмонії (25%). Звертала увагу висока частота поліорганної патології, обумовлена тривалою реплікацією ВЕБ, вторинним ІДС, аутоімунними реакціями (патологія ЦНС, хронічний гастрит, дискінезія жовчовивідних шляхів; кардіальний синдром, артралгії).
В останні роки описана вроджена ЕБВІ. Встановлено, що ризик її при первинній ЕБВІ під час вагітності становить 67%, при реактивації - 22%. Клініка вродженої ЕБВІ подібна до ЦМВІ.
Встановлено роль ВЕБ у розвитку онкологічних захворювань і паранеопластических процесів:
- лімфоми Беркетта,
- назофарингеальної карциноми,
- лімфогранулематозу,
- пухлин шлунка, кишечника, слинних залоз, матки, лейкоплакії мови і слизової оболонки ротової порожнини,
- ряду аутоімунних захворювань - системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена, лимфоидного інтерстиціального пневмоніту, хронічного гепатиту, увеїту та ін.
ВЕБ, поряд з вірусами герпесу людини 6 і 7 типів, є етіологічним фактором синдрому хронічної втоми і найбільш частою причиною (15%) розвитку тривалої лихоманки неясного генезу.
діагностика
У обов'язковий стандарт діагностики ЕБВІ входять:
- клінічний аналіз крові ,
- загальний аналіз сечі ,
- біохімічне дослідження крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін, ГГТП, ЛФ),
- бактеріологічне дослідження слизу ротоглотки і носа,
- серологічні маркери ВЕБ (антитіла до капсидному, до раннього білку ЕБВ),
- серологічні маркери інших герпес-вірусів, хламідій, мікоплазм,
- УЗД органів черевної порожнини,
- консультація ЛОР-лікаря,
- за показаннями - рентгенографія придаткових пазух носа, органів грудної клітки,
- ЕКГ.
Додатковий стандарт діагностики (в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі): маркери ВЕБ, інших герпес-вірусів, хламідій, мікоплазм методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), імунограма другого рівня, консультація імунолога, за показаннями - коагулограма, морфологічна картина стернальной пункції, консультація гематолога , онколога.
Методом імуноферментного аналізу (ІФА) визначають Антитіла (Ат) до антигенів ВЕБ, що дозволяє здійснити лабораторну діагностику ЕБВІ і визначити період інфекційного процесу.
Ат класу IgM до VCA з'являються одночасно з клінікою ОЕБВІ, зберігаються протягом 2-3 міс., Повторно синтезуються при реактивації ВЕБ. Тривала персистенція високих титрів цих Ат характерна для хронічної ЕБВІ, ВЕБ-індукованих пухлин, аутоімунних захворювань, ІДС.
Ат класу IgG до EA досягають високого титру на 3-4-й тижні. ОЕБВІ, зникають через 2-6 міс. Вони з'являються при реактивації, відсутні при атипової формі ЕБВІ. Високі титри Ат даного класу виявляють при ХЕБВІ, ВЕБ-індукованих онкологічних і аутоімунних захворюваннях, ІДС.
Ат класу IgG до EBNA з'являються через 1-6 міс після первинної інфекції. Потім їх титр зменшується і зберігається протягом усього життя. При реактивації ЕБВІ відбувається повторне збільшення їх титру.
Велике значення має дослідження авідності Ат класу IgG (міцності зв'язування антигену з Ат). При первинній інфекції спочатку синтезуються Ат з низькою авідності (індекс авідності (ІА) менше 30%). Для пізньої стадії первинної інфекції характерні Ат із середньою авідності (ІА - 30-49%). Високоавідні Ат (ІА - понад 50%) утворюються через 1-7 міс. після інфікування ВЕБ.
Серологічними маркерами активної фази ЕБВІ є Ат IgM до VCA і Ат IgG до EA, низька і середня авідності Ат IgG до маркерів неактивній фази, Ат IgG до EBNA.
Матеріалом для ПЛР служать кров, ліквор, слина, мазки зі слизової ротоглотки, біоптати органів і ін. Чутливість ПЛР при ЕБВІ (70-75%) нижче, ніж при інших герпесвірусних інфекціях (95-100%). Це пов'язано з появою ВЕБ в біологічних рідинах лише при іммуноопосредованних лизисе інфікованих В-лімфоцитів.
Лабораторні тести доступні в КДЛ «МедіаЛаб»
Кат. НАЙМЕНУВАННЯ ТЕСТА біоматеріалу ТЕРМІН ВИКОНАННЯ Ціна, руб 9.39 Антитіла до вірусу Епштейна-Барр IgG (Антитіла до капсидному антигену VCA) сив. 2-3 р.д. 220 9.40 Антитіла до вірусу Епштейна-Барр IgM (Антитіла до капсидному антигену VCA) сив. 2-3 р.д. 220 9.41 Визначення авідності антитіл IgG до вірусу Епштейна-Барр сив. 6 р.д. 500 11.10.A7.201 Антитіла до ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр (Epstein-Barr virus EBNA), IgG сив. 8 р.д. 400 11.10.A8.201 Антитіла до раннього антигену вірусу Епштейна-Барр (Epstein-Barr virus EA), IgG сив. 8 р.д. 600 9.42 Антитіла до вірусу Епштейна-Барр, IgM (імуноблот) сив. 10 р.д. 2500 9.43 Антитіла до вірусу Епштейна-Барр, IgG (імуноблот) сив. 10 р.д. 2500 10.15.1 Виявлення фрагментів ДНК Epstain-Barre virus (EBV) мазок із зіву, носоглотки, кров з вени ЕДТА 1-2 р.д. 200
лікування
Лікуванням ЕБВІ займається лікар-інфекціоніст, лікар-терапевт, лікар-педіатр. Неприпустимо бездіяльність при ЕБВІ, так як велика кількість ускладнень виникає через несвоєчасне звернення за допомогою до лікаря. Лікування ділиться на ряд заходів, спрямованих на етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію.
Базисна терапія: охоронний режим; лікувальне харчування; противірусні препарати: віроцідние препарати - инозин пранобекс (Изопринозин), аномальні нуклеозиди (Валтрекс, Ацикловір), Арбідол; препарати ІФН - рекомбінантний ІФН α-2β (Віферон), Кипферон, Реаферон-ЄС-Ліпінт, інтерферони для в / м введення (Реаферон-EC, Реальдирон, Інтрон А, Роферон А та ін.); індуктори ІФН - Аміксин, сверхмалі дози антитіл до γ-ІФН (Анаферон), Циклоферон, Неовір. За свідченнями: локальні антибактеріальні препарати (Биопарокс, Лізобакт, Стопангин і ін.); системні антибактеріальні препарати (цефалоспорини, макроліди, карбапенеми); імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (Іммуновенін, Габріглобін, Інтраглобін, Пентаглобін і ін.); вітамінно-мінеральні комплекси - Мульти-табс, Вібовіт, Санасол, Кіндер Біовіталь гель і ін.
Інтенсифікація базисної терапії за показаннями:
Иммунокорригирующая терапія під контролем імунограми - імуномодулятори (Полиоксидоний, Ликопид, Рибомунил, ІРС-19, Імудон, Деринат і ін.), Цитокіни (Ронколейкин, Лейкинферон); пробіотики (Біфіформ, Аципол і ін.); препарати метаболічної реабілітації (Актовегін, Солкосерил, Елькар і ін.); ентеросорбенти (Смекта, Фільтрум, Ентеросгель, Полифепан і ін.); антигістамінні препарати другого покоління (Кларитин, Зіртек, Фенистил і ін.); гепатопротектори (Хофітол, Галстена і ін.); глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон); інгібітори протеаз (контрикал, гордокс); нейро- і Ангіопротектори (Енцефабол, Глиатилин, Інстенон і ін.); «Кардіотропну» препарати (Рибоксин, Кокарбоксилаза, Цитохром С і ін.); гомеопатичні та антигомотоксичні кошти (Оціллококцінум, Афлубін, Лімфоміозот, тонзиліт композитум та ін.); немедикаментозні методи (лазеротерапія, магнітотерапія, голкорефлексотерапія, масаж, лікувальна фізкультура і ін.)
Симптоматична терапія.
При лихоманці - жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен та ін.); при скруті носового дихання - назальні препарати (ізофра, Полідекса, Називин, Виброцил, Адріанол і ін.); при сухому кашлі - протикашльові препарати (Глаувент, Лібексін), при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні препарати (амброгексал, бромгексин, ацетилцистеїн тощо.).
