Епштейн-Барр вірусна інфекція та її вплив на алергічні захворювання

1. Визначення поняття і опис Епштейн-Барр вірусу
2. інфекційний мононуклеоз
3. Хронічні форми Епштейн-Барр вірусної інфекції
4. Ускладнення і важкі форми захворювань, що викликаються Епштейн-Барр вірусом
5. Вплив Епштейн-Барр вірусу на імунну систему
6. Епштейн-Барр Вірунум інфекція і вагітність
7. Вплив Епштейн-Барр вірусу на перебіг алергічних захворювань
8. література

Визначення поняття і опис Епштейн-Барр вірусу

Епштейн-Барр вірусна інфекція - гостре або хронічне інфекційне захворювання людини, що викликається вірусом Епштейн-Барр з сімейства герпетичних вірусів (Herpesviridae). Володіє особливістю ураження лімфоретікулярной та імунної систем організму (1,6).

Епштейн-Барр вірус (ВЕБ) - це ДНК-вірус із Сімейства Herpesviridae (гамма-герпесвіруси), є герпесвірусом 4 типи.

Епштейн-Барр вірус - малозаразне інфекція, т. К. Багато хто має антитіла до даного вірусу

Особливу увагу звертає на себе таку властивість вірусу Епштейн-Барр, як «довічна персистенція в організмі». Завдяки інфікування В-лімфоцитів, в яких він присутній довічно, дані клітини імунної системи набувають здатність до необмеженої життєдіяльності (так зване «клітинне безсмертя»), а також здатність до постійного синтезу гетерофільних антитіл (або аутоантитіл, наприклад, антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, холодові аглютиніни) (6).

Вірус має сферичну форму з діаметром до 180 нм. Структура складається їх 4х компонентів: серцевини, капсида (самої зовнішньої оболонки), внутрішньої і зовнішньої оболонки.

Серцевина містить ДНК, що складається з двох ниток, що включають до 80 генів. Вірусна частка на поверхні містить також десятки гликопротеинов, необхідних для утворення віруснейтралізуючих антитіл.

Вірусна частка містить такі специфічні антигени (білки, необхідні для діагностики):

• капсидний антиген (VCA);
• ранній антиген (ЕА);
• ядерний або нуклеарний антиген (NA або EBNA);
• мембранний антиген (MA).

Значимість, терміни їх появи при різних формах ЕБВІ неоднакова і має своє специфічне значення в плані оцінки фази перебігу захворювання при лабораторному обстеженні пацієнта (6).

Вірус Епштейна-Барр відносно стійкий у зовнішньому середовищі, швидко гине при висиханні, дії високих температур, а також дії поширених дезінфікованих засобів.

У біологічних тканинах і рідинах вірус Епштейн-Барр здатний сприятливо себе почувати при попаданні в кров у хворого ЕБВІ, клітини головного мозку абсолютно здорової людини, клітини при онкологічних процесах (лімфома, лекемія і інші).

Джерелами інфекції при Епштейн-Барр вірусної інфекції є хворий клінічно вираженою формою і вирусоноситель.

Хворий стає заразним в останні дні інкубаційного періоду, початковий період хвороби, розпал захворювання, а також весь період реконвалесценції (до 6 місяців після одужання), причому до 20% перехворілих зберігають здатність періодично виділяти вірус (тобто залишаються носіями) (6,7) .

Механізми зараження Епштейн-Барр вірусної інфекції:

• це аерогенної (повітряно-крапельний шлях передачі), при якому заразна слина і слиз з ротоглотки, яка виділяється при чханні, кашлі, розмові, поцілунку;
• контактний механізм (контактно-побутовий шлях передачі), при якому має місце ослюнение предметів побуту (посуд, іграшки, рушники та інше), однак в силу нестійкості вірусу у зовнішньому середовищі має малоймовірне значення;
• допускається трансфузійний механізм зараження (при переливанні інфікованої крові і її препаратів);
• аліментарний механізм (водно-харчовий шлях передачі);
• в даний час доведено трансплацентарний механізм інфікування плода з можливістю розвитку вродженої Епштейн-Барр вірусної інфекції (1,6).

Незважаючи на різноманіття шляхів зараження, серед населення є хороша імунний прошарок - до 50% дітей і 85% дорослих інфіковано цим вірусом. Багато інфікуються від носіїв без розвитку симптомів хвороби, але з розвитком імунітету. Саме тому вважається, що для оточення хворого Епштейн-Барр вірусною інфекцією захворювання малозаразне, оскільки багато хто вже мають антитіла до вірусу Епштейна-Барр.

інфекційний мононуклеоз

Епштейн-Барр вірус може викликати гострий інфекційний процес, хронічні форми інфекції і безсимптомне носійство (7).

Класичним проявом гострої Епштейн-Барр вірусної інфекції є інфекційний мононуклеоз - це гостре вірусне захворювання, що характеризується лихоманкою, ураженням зіву, лімфатичних вузлів, печінки, селезінки і своєрідними змінами в клінічному аналізі крові.

Клінічна картина захворювання вперше описана в 1885 р Н. Ф. Філатовим і розглядалася як ідіопатичне запалення лімфатичних залоз.

Зв'язок захворювання з Епштейн-Барр вірусом була доведена в кінці 1960-х років (1, 10). Захворювання розвивається переважно у дорослих осіб молодого віку, однак можливо його виникнення у всіх пацієнтів від дітей до осіб похилого віку. Інкубаційний період складає 5-12 днів, але може досягати і 30-45 днів, зв'язати захворювання контактом з хворим, як правило, не вдається.

Захворювання супроводжується підвищенням температури до 38-39 градусів, хоча у деяких хворих захворювання протікає при нормальній температурі. Тривалість ліхорадоного періоду може досягати 1 місяця і більше.

Збільшення лімфовузлів (вірусний лимфоаденит) - найбільш постійний симптом захворювання. Раніше інших і найбільш чітко збільшуються лімфатичні вузли в області голови та шиї, характерно двостороннє збільшення лімфовузлів, рідко - односторонні поразки.

Рідше в процес втягуються пахвові, пахові, ліктьові лімфовузли, лімфовузли середостіння і черевної порожнини. Найяскравішим і характерною ознакою інфекційного мононуклеозу є ураження зіва, яке розвивається з перших днів захворювання, іноді пізніше.

Ангіна при інфекційному мононуклеозі може бути різною формою і в деяких випадках навіть супроводжуватися утворенням фібринозних плівок, що нагадують дифтерійні. Характерно виражене збільшення піднебінних мигдалин, наявність дрібних крововиливів (петехій) на задній стінці глотки, що відрізняє захворювання від інших вірусних фарингітів, але не від стрептококової ангіни, може мати місце набряк піднебінного язичка. Нерідко до процесу залучається носоглоточная мигдалина, в зв'язку з чим у хворих з'являється утруднення носового дихання, гугнявість і хропіння уві сні.

При підвищеній температурі і збільшених лімфовузлах в першу чергу необхідно звернутися до терапевта

Збільшення печінки і селезінки - закономірні прояви хвороби. Порушення функції печінки - помірна жовтушність склер, зміни в біохімічному аналізі крові більш характерні для осіб старшого віку. Рідко (у 3-25% пацієнтів) може мати місце шкірний висип - плямисто-папульозна, геморагічна, розеольозний, висип типу пітниці (1,10).

Спостерігаються характерні зміни в клінічному аналізі крові - помірний лейкоцитоз, зниження кількості нейтрофілів, лімфоцитоз і поява специфічних клітин - атипових мононуклеарів, що з'являються на 2-3 день хвороби і зберігаються до 4 тижнів (1,10).

Для діагностики захворювання крім загального і біохімічного аналізу крові застосовують специфічну серологічекую діагностику - визначення IgG і IgM антитіл до капсидних білків Епштейн-Барр вірусу.

Також визначають так звані гетерофільних антитіла - аутоантитіла, які синтезуються інфікованими В-лімфоцитами. До них відносяться антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, холодові аглютиніни.

Для лікування застосовують противірусні препарати з групи ациклічних нуклеозидів, препарати інтерферону і індуктори інтерферону. Проводиться симптоматична терапія наявних розладів внутрішніх органів.

Рідко при вираженому збільшенні мигдалин, виникненні ряду ускладнень застосовують глюкокортикоїди.

Госпіталізація пацієнта проводиться за клінічними показаннями.

Для даного захворювання не проводяться протиепідемічні заходи, не розроблена специфічна профілактика (1,7, 8, 10).

Хронічні форми Епштейн-Барр вірусної інфекції

Хронічна ВЕБ-інфекція формується не раніше, ніж через 6 місяців після перенесеної гострої інфекції, а при відсутності гострого мононуклеозу в анамнезі - через 6 і більше місяців після інфікування. Нерідко латентна форма інфекції при зниженні імунітету переходить в хронічну інфекцію. Хронічна ВЕБ інфекція може протікати у вигляді: хронічної активної ВЕБ-інфекції, гемофагоцитарний синдрому, асоційованого з ВЕБ, атипових форм ВЕБ (рецидивні бактеріальні, грибкові та інші інфекції травної системи, дихальних шляхів, шкіри і слизових оболонок) (7).

Хронічна активна ВЕБ-інфекція характеризується тривалим перебігом і частими рецидивами.

симптоми

• слабкість,
• підвищена стомлюваність,
• надмірна пітливість,
• тривала невелика температура до 37,2-37,5 °,
• шкірні висипання,
• іноді суглобовий синдром,
• болю в м'язах тулуба і кінцівок,
• тяжкість в правому підребер'ї,
• почуття дискомфорту в області горла,
• невеликий кашель,
• закладеність в носі,
• у деяких пацієнтів неврологічні розлади - безпричинні головні болі, порушення пам'яті, порушення сну, часті зміни настрою, схильність до депресій, хворі неуважні, зниження інтелекту.
• Нерідко пацієнти скаржаться на збільшення одного або групи лімфовузлів, можливе збільшення внутрішніх органів (селезінка та печінка).

Поряд з такими скаргами при расспросе хворого з'ясовується наявність останнім часом частих простудних інфекцій, грибкових захворювань, приєднання інших герпетичних хвороб. Наприклад, простий герпес на губах або статевий герпес і інше.

На підтвердження клінічних даних будуть і лабораторні ознаки (зміни крові, імунного статусу, специфічні аналізи на антитіла).

Гемофагоцитарний синдром, асоційований з ВЕБ проявляється у вигляді анемії або панцитопенії (зниження складу практично всіх елементів крові, пов'язане з пригніченням паростків кровотворення).

У хворих може спостерігатися лихоманка (хвилеподібна або переміжна, при якій можливі як різкі, так і поступові підйоми температура з відновленням до нормальних величин), збільшення лімфовузлів, печінки і селезінки, порушення функції печінки, лабораторні зміни в крові у вигляді зниження як еритроцитів, так і лейкоцитів і інших елементів крові.

Стерті (атипові) форми Епштейн-Барр вірусної інфекції: найчастіше це лихоманка неясного генезу триває місяцями, роками в супроводі зі збільшенням лімфовузлів, іноді суглобовими проявами, м'язовими болями; інший варіант - це вторинний імунодефіцит з частими вірусними, бактеріальними, грибковими інфекціями (7)

З огляду на все вищесказане, пацієнтів з тривалою лихоманкою або лимфоаденопатией лікарі направляють на консультацію до алерголога-імунолога для виключення стертих форм Епштейн-Барр вірусної інфекції. Однак консультація цього фахівця буває необхідна тільки після виключення інших причин, мають більш серйозний прогноз (онкологічні захворювання, туберкульоз та ін.) Або зустрічаються частіше (хронічні вогнища бактеріальної інфекції).

При наявності тривалого підвищення температури або збільшення і хворобливості лімфовузлів обстеження необхідно починати з консультації терапевта (5).

Однією з форм хронічної Епштейн-Барр вірусної інфекції є так званий «синдром хронічної втоми» - стан характеризується постійною втомою, яка не проходить після тривалого і повноцінного відпочинку.

Для пацієнтів з синдромом хронічної втоми характерні м'язова слабкість, періоди апатії, депресивні стани, лабільність настрою, дратівливість, іноді спалахи гніву, агресії.

Пацієнти мляві, скаржаться на порушення пам'яті, зниження інтелекту. Хворі погано сплять, причому порушується як фаза засинання, так і спостерігається переривчастий сон, можливе безсоння і сонливість протягом дня. Одночасно характерні вегетативні порушення: тремтіння або тремор пальців рук, пітливість, періодично невелика температура, поганий апетит, болі в суглобах.

Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, серед пацієнтів переважають жінки. У групі ризику трудоголіки, особи з підвищеним фізичним і розумовою працею, особи, що знаходяться як в гострій стресовій ситуації, так і в хронічному стресі.

Відзначається висока поширеність синдрому серед етнічних і расових меншин та осіб з низьким соціально-економічним статусом.

На жаль, навіть закордонні публікації відзначають недостатньо серйозне ставлення до скарг пацієнта при даному стані і невизнання синдрому хронічної втоми реальною проблемою, зумовленою біологічним процесом (7, 11).

Для діагностики хронічних форм Епштейн-Барр вірусної інфекції крім названих вище серологічних аналізів застосовують визначення ДНК вірусу методом ПЛР в крові, слині, мазках з ротоглотки та інших біологічних матеріалах, оцінку імунного статусу (8, 9).

Ускладнення і важкі форми захворювань, що викликаються Епштейн-Барр вірусом

Гострі і хронічні форми інфекції Епштейн-Барр вірусом можуть призводити до серйозних ускладнень. Крім того, сама інфекція при певних обставинах може протікати у вигляді захворювань з серйозним прогнозом для життя і здоров'я.

Так при інфекційному мононуклеозі можливо надмірне збільшення піднебінних мигдалин, здатне привести до обструкції верхніх дихальних шляхів, розрив селезінки, в рідкісних випадках - енцефаліт, міокардит , Лімфома.

У дітей Епштейн-Барр вірусна інфекція може призвести до розвитку фульминантной форми гепатиту з розвитком гострої печінкової недостатності, проте частота цього ускладнення дуже низька (13).

Для пацієнтів похилого віку з ураженням печінки при інфекційному мононуклеозі може привести до холестазу (10).

У країнах з тропічним і субтропічним кліматом Епштейн-Барр вірусна інфекція може викликати розвиток злоякісних новоутворень (лімфосаркома Беркітта- агресивна B-клітинна, назофарингеального карцинома і інші), причому нерідко з метастазами в різні органи (6, 15).

У країнах з помірним кліматом, крім описаних вище інфекційного мононуклеозу і хронічних форм інфекції, Епштейн-Барр вірус може викликати розвиток аутоімунних захворювань (ревматичні хвороби, васкуліти, неспецифічний виразковий коліт) (6).

Рідкісним ускладненням Епштейн-Барр вірусної інфекції є вірусний артрит, який проявляється поліартралгіей або, значно рідше, моноартритом колінного суглоба, освітою кісти Бейкера з можливим її розривом (14).

Вплив Епштейн-Барр вірусу на імунну систему

Поразка імунної системи Епштейн-Барр вірусом є складовою частиною патогенезу Епштейн-Барр вірусної інфекції.

Було виявлено, що Епштейн-Барр вірус володіє великим набором генів, що дає йому можливість в певній мірі вислизати від імунної системи людини. Зокрема, він виробляє білки - аналоги ряду людських інтерлейкінів і їх рецепторів, що змінюють імунну відповідь.

В період активного розмноження вірус продукує інтерлейкін - 10-подібний білок, який пригнічує Т-клітинний імунітет, функцію цитотоксичних лімфоцитів, макрофагів, порушує всі етапи функціонування природних кілерів (тобто найважливіших систем противірусного захисту).

Інший вірусний білок (BI3) також може пригнічувати Т-клітинний імунітет і блокувати активність клітин-кілерів (через придушення інтерлейкіну-12).

Ще одна властивість Епштейн-Барр вірусу, як і інших герпес-вірусів, це висока Мутабельность, яка дозволяє йому на певний час уникати впливу специфічних антитіл (напрацьованих до вірусу до його мутації) і клітин імунної системи господаря (7). Таким чином, розмноження Епштейн-Барр вірусу в організмі людини може з'явитися причиною виникнення вторинного імунодефіциту , Який проявляється приєднанням інших герпетичних, бактеріальних і грибкових інфекцій. Наприклад, герпес-лабіаліс, генітальний герпес, молочниця, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.

З іншого боку, протягом цієї інфекції у пацієнтів з наявністю вторинного імунодефіциту сприяє більш важкому перебігу інфекції, розвитку хронічних форм, виникнення ускладнень.

Класичні приклади важких форм Епштейн-Барр вірусної інфекції у пацієнтів із вторинним імунодефіцитом мають місце у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. У цієї групи хворих інфекція протікає у вигляді специфічних форм:

• «Волохата лейкоплакія» мови і слизової оболонки ротової порожнини, при якій на бічних поверхнях язика, а також на слизовій оболонці щік, ясен з'являються білясті складки, які поступово зливаються, утворюючи білі бляшки з неоднорідною поверхнею, ніби покриті борознами, утворюються тріщини, ерозійні поверхні. Як правило, больових відчуттів при даному захворюванні немає.
• Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія, яка є поліетіологічним захворюванням (мається зв'язок в тому числі і з Епштейн-Барр вірусної інфеккіей) і характеризується задишкою, малопродуктивним кашлем на тлі температури і симптомів інтоксикації, а також прогресуючої втрати ваги хворих. У хворого збільшення печінки і селезінки, лімфатичних вузлів, збільшення слинних залоз. При рентгенологічному дослідженні двосторонні ніжнедолевие інтерстііальние вогнища запалення легеневої тканини, корені розширені, Неструктурні.
• У осіб з вираженою імунною недостатністю можливо виникнення генералізованих форм ВЕБ-інфекції з ураженням центральної та периферичної нервової систем (розвиток менінгіту, енцефаліту, атаксії мозочка, полирадикулоневритов), а також з ураженням інших внутрішніх органів (розвиток міокардиту, гломерулонефриту, лимфоцитарного інтерстиціального пневмоніту, важких форм гепатиту). Генералізовані форми ВЕБ-інфекції нерідко закінчуються летальним результатом (7).

Також Епштейн-Барр вірусна інфекція може стати причиною виникнення лімфопроліферативних захворювань в пересаджених органах після трансплантації і подальшої імунотерапії у осіб, які не контактували з Епштейн-Барр вірусом до трансплантації і не мають до нього імунітету на момент втручання (12).

Епштейн-Барр Вірунум інфекція і вагітність

В останні роки доведено трансплацентарний механізм інфікування плода і описана вроджена Епштейна-Барр вірусна інфекція, яка виникає у плода при первинному зараженні вагітної жінки Епштейн-Барр вірусом.

Встановлено, що ризик її при первинній ЕБВІ під час вагітності становить 67%, при реактивації - 22%.

Характеризується можливим ураженням внутрішніх органів дитини в вигляді інтерстиціальної пневмонії, енцефаліту, міокардиту і іншими. Можливі недоношеність, передчасні пологи.

У крові народженого малюка можуть циркулювати як материнські антитіла до вірусу Епштейн-Барр (IgG до EBNA, VCA, EA антигенів), так і явне підтвердження внутрішньоутробного інфікування - власні антитіла дитини (IgM до EA, IgM до VCA антигенів вірусу) (7).

Вплив Епштейн-Барр вірусу на перебіг алергічних захворювань

Оскільки в патогенез Епштейн-Барр вірусної інфекції втягується імунна система, можливо вплив вірусу на виникнення ряду алергічних захворювань.

Класичним прикладом дебюту алергічного захворювання при Епштейн-Барр вірусної інфекції є виникнення генералізованої гострої токсико-алергічної реакції при прийомі пеніцилінових антибіотиків для лікування тонзиліту, викликаного Епштейн-Барр вірусом.

Поява висипки на амінопеніцилінів не є IgE-залежною реакцією, тому застосування блокаторів Н1 гістамінових рецепторів не має ні профілактичного, ні лікувального ефекту. Після одужання повторних реакцій на Пеніцилінові антибіотики може не спостерігатися. Можливий розвиток многоформной екссудатовной еритеми, у важких випадках - синдром Стівенса-Джонсона і синдрому Лайєлла . Останні випадки відрізняються вкрай тяжким перебігом та високим ризиком летального результату (2). Тому дуже небезпечний самостійний прийом пеніцилінових антибіотиків при ангіні без попереднього лікарського огляду та загального аналізу крові.

В останні роки вивчається можливий вплив Епштейн-Барр вірусу на виникнення хронічної рецидивуючої кропив'янки (4). Показана можливість розвитку багатоформна еритема на тлі Епштейн-Барр вірусної інфекції незалежно від прийому медикаментів (16).

У хворих бронхіальною астмою ураження дихальних шляхів при ГРВІ, викликаному Епштейн-Барр вірусом або приєднуються до нього інфекціями можуть бути фактором розвитку загострення захворювання (2, 3).

література

1. Є.П. Шувалова "Інфекційні хвороби" підручник. видання 5-е перероблене і доповнене Москва "Медицина" 2001 ISBN 5-225-04578-2 ББК 55.1 стр. 329-334
2. Клінічна алергологія під. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаітова Москва "МЕДпресс-інформ" 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стор 369-376, 422-455
3. П.В. Колхір Доказова алергологія-імунологія. "Практична Медицина" Москва 2010 УДК 616-056.3 + 615.37 ББК 55.8 + 52.54 К61 стор. 196, 362-365
4. П.В. Колхір Кропив'янка і ангиоотек. "Практична Медицина" Москва 2012 УДК 616-514 + 616-009.863 ББК 55.8 К61 стр. 107
5. «Алергологія та імунологія. Національне керівництво ». під редакцією Р.М. Хаітова, Н.І. Ільїної. Розроблено та рекомендовано Російської асоціацією алергологів та клінічних імунологів. Москва. ГЕОТАР-Медіа 2014 р УДК 616-056.3 + 616: 612.017 (083.13) ББК 52-54 А50 стор. 273-280
6. Вірус Епштейна-Барр (Епштейн-Барр вірусна інфекція або ВЕБ-інфекція) Лікар інфекціоніст Бикова Н.І. medical Journal.ru 07 2013 http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/1058-virus-epshteina-barr
7. «Клінічні форми хронічної Епштейна-Барр-вірусної інфекції: питання діагностики та лікування» І. К. Малашенкова, Н. А. Дідковський, Ж. Ш. Сарсанія ГУНІІ епідеміології та мікробіології ім. Н. Ф. Гамалії РАМН, Москва Медичний науково-практичний журнал Лікуючий лікар 05/14
8. «Сучасні підходи до лікування Епштейна-Барр-вірусної інфекції у дорослих» І. В. Шестакова, Н. Д. Ющук МДМСУ, Москва Медичний науково-практичний журнал Лікуючий лікар 02/11
9. «Епштейна-Барра вірусна інфекція у дітей: сучасні підходи до діагностики та лікування» Е. Н. Сімованьян, д. Мед. н., проф., В. Б. Денисенко, канд. мед. н., Л. Ф. Бовтало, к. мед. н., А. В. Григорян Ростовський ДМУ, Ростов-на-Дону 06/2015
10. «Infectious Mononucleosis» Author: Burke A Cunha, MD; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD Medscape medical news Updated: Oct 06, 2015
11. «Chronic Fatigue Syndrome: Wrong Name, Real Illness» Miriam E. Tucker Medscape medical news | January 08, 2015
12. Lymphoproliferative Disorders Clinical Presentation Author: Donna A Wall, MD; Chief Editor: Robert J Arceci, MD, PhD Medscape medical news Updated: Dec 09, 2014
13. «Pediatric Fulminant Hepatic Failure Workup» Author: Hisham Nazer, MB, BCh, FRCP,, DTM & H; Chief Editor: Carmen Cuffari, MD »Medscape Medical News Updated: Aug 18, 2015
14. «Viral Arthritis» Author: Rabea Ahmed Khouqeer, MD, FRCPC, FAAAAI; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD Medscape Medical News Updated: Nov 14, 2014
15. «Burkitt Lymphoma and Burkitt-like Lymphoma» Author: Ali H Kanbar, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa, MD Medscape Medical News Updated Updated: Apr 08, 2016
16. «Erythema Multiforme» Author: Jose A Plaza, MD; Chief Editor: William D James, MD Medscape Medical News Updated: May 24, 2016