Судинна патологія очного дна - Офтальмологічна клініка "Сфера"

1. Епідеміологія Найбільш частою причиною цих судинних уражень очного дна є гіпертонічна хвороба і атеросклероз....
2. патогенез
3. Класифікація
4. клініка
5. лікування
6. ускладнення

Епідеміологія

Найбільш частою причиною цих судинних уражень очного дна є гіпертонічна хвороба і атеросклероз. Зважаючи на значну поширеність цих захворювань і щорічного збільшення захворюваності ними є тенденція до зростання числа випадків вазоокклюзівних захворювань сітківки.

Тромбози ретінальних вен є оклюзію центральної вени сітківки або її гілок. У більшості випадків зустрічаються тромбози судинних аркад, за даними В.В. Микільської (1987), в 67,2% випадків. Найбільш часто уражається верхневісочной гілка центральної вени сітківки (82,4%). Оклюзія Централ'ний артерії сітківки - одна з найважчих форм патології очей, що призводить до різкої втрати зору. Нерідко пов'язана з системними захворюваннями, які вимагають невідкладної терапії за життєвими показаннями. Це переважно одностороннє захворювання. У більшості випадків вік хворих від 40 до 70 років. Частіше страждають чоловіки.

Етіологія

Причиною венозної оклюзії можуть бути гіпертонічна хвороба, атеросклероз, захворювання крові (поліцитемія), зміна реологічних властивостей крові і порушення системи гемостазу, цукровий діабет, ангіїт сітківки, первинна глаукома, травми ока.

патогенез

У механізмі тромбоутворення мають значення порушення мікроциркуляції, компресія судин і артеріальний спазм.

Офтальмоскопіческая симптоматика обумовлена ​​розвитком гіпоксії і ішемії сітківки в результаті артеріального спазму і порушення проникності судинної стінки. Це виникає внаслідок пошкодження ендотелію вен і призводить до утворення транссудату і набряку сітківки.

Класифікація

Класифікація тромбозу вен сітківки грунтується на локалізації тромбу і стадії процесу.

Тромбози ретінальних вен.

• I. Тромбоз центральної вени сітківки.
• II. Тромбоз судинних аркад (верхневісочной, нижневисочной, верхненосовой, ніжненосовом) з набряком макули, без набряку макули.
• III. Посттромботичний ретинопатія.

клініка

Тромбоз центральної вени сітківки починається раптово і супроводжується різким зниженням зору. Відня сітківки значно розширені, напружені і звивистих, частина з них занурена в глиб набряклою сітківки. Внаслідок підвищеної проникності судинної стінки набряк сітківки з'являється рано. Найбільш характерну картину тромбозу центральної вени сітківки створюють множинні пламеобразние крововиливи, розташовані переважно в шарі нервових волокон. Іноді розвиваються масивні преретінальних крововиливи.

При венозній оклюзії часто виникає набряк макулярної зони - основна причина зниження центрального зору. Ішемія макули викликається оклюзією періфовеальних капілярів. Залежно від площі окклюзирована капілярів можна виділити 4 ступеня порушення перфузії макули (рис. 4-56 ).

I ступінь - оклюзія періфовеальних капілярів на площі менше 1 квадранта.

II-IV ступінь - поширення оклюзивною процесу, захоплюючого більше половини періфовеального капілярного ложа. Початок і прогресування оклюзії капілярів чітко визначаються при флюоресцентної ангіографії, що є важливим прогностичним ознакою.

Флюоресцентні ангіограми очного дна при тромбозі центральної вени сітківки відображають запізнювання контрастування сітківки, подовження венозної перфузії, нерівномірне контрастування вен, зернистість кровотоку. Експериментальні та клінічні дані показують, що ізольованих тромбозів ретінальних вен не буває. У кожному разі в болипой чи меншою мірою порушується кровообіг у відповідній артерії, тому правильніше говорити про тромбоз артериовенозной аркади.

Клінічні прояви оклюзії артеріовенозної аркади аналогічні змінам очного дна при ураженні центральної вени сітківки, але обмежуються зоною ураженої гілки. Прогностично велике значення має набряк макули, який найбільш часто формується при оклюзії нижневисочной аркади, так як саме через неї здійснюється дренування макулярної зони (рис. 4-57 , 4-58 , 4-59 , 4-60 , 4-61 , 4-62 ).

Пізня фаза тромбозу вен сітківки називається посттромботической ретинопатію. Особливістю венозної оклюзії очного дна є її тривалість, залежить від еволюції тромбу, його локалізації та ступеня оклюзії судини.

Адекватний кровотік може відновитися або при реканалізації тромбірованних судин, або при розвитку колатерального кровотоку і шунтів. Зазвичай колатералі розвиваються через 3 міс після виникнення тромбу, поєднуючи або дистальний і проксимальний кінці окклюзирована судини, або верхню і нижню судинні гілки.

Шунти, що утворюються на диску зорового нерва, мають значення для швидкого транспорту крові з ретинальной системи судин в хориоидального.

Якщо кровотік в ураженій аркаді не відновлюється або відновлюється частково і розвитку колатералей недостатньо для забезпечення нормальної циркуляції крові, то в ураженій області сітківки утворюються ішемічні зони, які є ініціаторами неоваскуляризации. Таким чином, офтальмоскопическая картина посттромботической ретинопатії показує колатералі, шунти, ділатірованного інтраретінальние капіляри, мікро- і макроаневрізми, зони ішемії і неоваскуляризации. До цього часу або резорбується дифузний набряк центральної зони сітківки, або формується кистовидная дистрофія макули; спостерігається також відкладення твердого ексудату (рис. 4-63 , 4-64 , 4-65 , 4-66 , 4-67 , 4-68 , 4-69 , 4-70 , 4-71 , 4-72 , 4-73 ).

лікування

У гострій стадії місцево, у вигляді парабульбарно ін'єкцій, призначають прямі антикоагулянти (гепарин), тромболітики (рекомбінантний проурокиназа, діаплазмін), кортикостероїди. Внутрішньовенно крапельно вводять реополіглюкін, трентал, дексазон, призначають дегідратаційних терапію. При набряку макулярної області показана бар'єрна лазерна коагуляція сітківки. Основним методом лікування посттромботической ретинопатії є лазерна коагуляція сітківки з метою закриття ішемічних зон і руйнування неоваскулярної комплексів.

ускладнення

Ускладнення тромбозів ретінальних вен подібні ускладнень діабетичної ретинопатії.

Порушення перфузії маклярной області (ішемія макули).1,2,3,4 - відповідно I, II, III, IV ступінь порушення перфузії.Тромбоз центральної вени сітківки.Поширений набряк сітківки;диск зорового нерва і макулярна зона не диференціюються.Множинні і пламеобразние геморагії.Тромбоз верхневісочной судинної аркадиТромбоз верхневісочной судинної аркади.Той же хворий, середня периферія.Інтраретінальние геморагії.Тромбоз нижневисочной судинної аркади центральної вени сітківки з преретінальнимі геморагій.Тромбоз макулярної гілки центральної вени сітківки.Тромбоз нижневисочной судинної аркади.Ішемія макули третього ступеня.Ішемічні зони сітківки, що розвиваються колатералі.ФАГД.Артеріовенозна фаза.Флюоресцентная ірідоангіографію при тромбозі ЦВС OD.З скронева боку ішемічна зона райдужної оболонки.Вихід флюоресцеіна з циліарних судин через зіничний край в передню камеру.Посттромботичний ретинопатія після тромбозу верхневісочной судинної аркади центральної вени сітківки з кістовідного набряком макули.Посттромботичний ретинопатія після тромбозу верхневісочной судинної аркади центральної вени сітківки з кістовідного набряком макули.ФАГД того ж хворого.Пізня фаза.Кістовідний набряк макули у вигляді окремих кіст сітківки.ФАГД.Артеріовенозна фаза.Оклюзія верхневісочной судинної аркади центральної вени сітківки.Неоваскуляризация ДЗН, ішемія макули 2-го ступеня.Ішемічні зони сітківки.Початкова ретинальна неоваскуляризация в зоні оклюзії.Шунти, колатералі.Артеріовенозний тромбоз верхневісочной судинної аркади з вогнищем м'якого ексудату, розвитком колатералей і частковою атрофією зорового нерва.Посттромботичний ретинопатія в області нижневисочной судинної аркади.Коллатерали і шунти, преретінальнимі крововилив у вигляді чаші з рівнем.Посттромботичний ретинопатія.ФАГД того ж хворого.Пізня венозна фаза.Коллатерали, шунти.Ішемічні зони сітківки.Гіпофлюоресценція в зоні преретінальних геморрагий.Посттромботичний ретинопатія після оклюзії верхневісочной судинної аркади центральної гілки сітківки.Твердий ексудат, залишки геморрагий.Посттромботичний ретинопатія.Розширені ретинальні капіляри, мікроаневрізми, колатералі після тромбозу верхневісочной гілки центральної вени сітківки.ФАГД.Артеріовенозна фаза.Посттромботичний ретинопатія.Великі ішемічні зони на середній периферії.Множинні неоваскулярную комплекси.ФАГД.Артеріовенозна фаза.Посттромботичний ретинопатія після тромбозу центральної вени сітківки.Зберігається набряк диска зорового нерва і перипапиллярной сітківки.Відня різко розширені, звиті, розвиваються оптико-циліарного шунти, ексудативна макулопатія.Оптико-циліарного шунти на диску зорового нерва після оклюзії центральної вени сітківки.Оптико-циліарного шунти після тромбозу центральної вени сітківки.Покручені ретинальні судини.Гіпофлюоресценція макулярної зони.ФАГД.Артеріовенозна фаза.

До змісту атласу патології очного дна

ГЛАВИ: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]