Представлені два клінічних спостереження агресивного перебігу геморагічної форми вітряної віспи: перший - у хлопчика 8 років закінчився летальним результатом в першу добу від моменту надходження в стаціонар; другий - у дитини у віці 5 міс з успішним результатом. Подібні форми вітряної віспи є рідко зустрічаються в сучасних умовах, в переважній більшості випадків закінчуються несприятливо, мало описані в доступній літературі і тому представляють інтерес для практичних лікарів. Важливим аспектом є профілактика захворювання.
Дитина Р., 8 років, доставлений в стаціонар 21.06.11 р з діагнозом «Вітряна віспа, геморагічна форма». Захворів 16.06.11 р, з'явилися ветряночного висипання на шкірі і слизових оболонках ротової порожнини на тлі нормальної температури. Батьки до лікарів не зверталися, проводили лікування тавегілом, Анаферон, тушірованіе елементів висипу розчином зеленки. 21.06.11 р вночі з'явилися болі в кістках, головний біль, геморагічний висип, температуру тіла не вимірювали, швидку допомогу не викликали. Вранці був зроблений виклик дільничного педіатра, огляд дитини проведений в 13 годин. О 14 год 05 хв машиною швидкої допомоги, минаючи приймальне відділення, хворий госпіталізований у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Анамнез життя. Дитина з двійні, першим на вітряну віспу захворів брат, перебіг захворювання був в среднетяжелой формі без ускладнень. Хворий Р. з 3 років хворий на бронхіальну астму, отримував гормональну терапію, в тому числі через рот.
Стан при надходженні розцінено як украй важкий. Рівень свідомості - неглибокий сопор. Можливий контакт, але дитина не цілком орієнтований, часом не адекватний. На огляд реагував занепокоєнням. Менінгеальних, вогнищевих симптомів не було. Були крововиливу в склери. Зіниці однакового розміру. Фотореакція жива, співдружніх. Реакція на тактильні, больові подразники адекватна. Щелепа утримував. Шкірні покриви блідо-рожеві, рясно «затушіровани» зеленкою, акроціаноз. Слизові оболонки блідо-рожеві, сухуваті. На губах геморагічні кірочки. З носових ходів сукровиця. Були виразні ознаки ротоносоглоточного стенозу. Носове і ротовий дихання утруднене, храпящее. Огляд порожнини рота і горла утруднений через вираженої хворобливості і рясних гнійних нальотів, афт і геморагій. Мова густо вкритий гнійно-сірим нальотом. Тургор тканин знижений. Набряків немає. Висипання рясна, поліморфна: папули, везикули, кірочки. Елементи висипу рясно просякнуті геморагічним вмістом. Температура тіла 38,6 ° С. Дихання спонтанне, проводилося з обох сторін симетрично. Задишка в спокої - частота дихальних рухів (ЧДД) 28-32 в хв, вміст кисню в крові (SpO2) - 92% при диханні атмосферного повітря. Призначено зволожений кисень через маску, фракційна концентрація кисню у вдихається газової суміші (FiO2) - 40-50%. Тони серця глухі, аритмічний, тахікардія 186 уд. / Хв. Наповнення пульсу знижено. АТ 105/55 мм рт. ст., центральний венозний тиск (ЦВД) - 2-4 см вод. ст. - знижено. Протягом періоду до 18 год 30 хв вдавалося утримувати оксигенації до 96% на кисневій масці, але потім оксигенація знизилася до 90-88%. Посилилися ознаки гіпоксемії у вигляді неадекватності поведінки, збудливості. Седатировать. З 19 ч переведений на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Встановлено шлунковий зонд, по якому мала відійти застійне виділення з домішкою зміненої крові. Живіт м'який, не роздутий, не напружений. Перистальтика кишечника вислуховувалася, ослаблена. Діурез збережений, знижений 0,6 мл / кг / год. Сеча мутна, з домішкою крові.
Загальний аналіз крові - еритроцити 4,2 × 1012 / л, гемоглобін 128 г / л. Тромбоцити - 71 × 109 / л. Лейкоцити 21,8 × 109 / л, п-10, з-65, л-21, м-4, ШОЕ - 5 мм / год. Глюкоза крові - 6,8 ммоль / л (норма 3,3-5,5). Біохімічний аналіз крові (загальний білок 33,6 г / л при нормі 65-85, сечовина 11,5 ммоль / л при нормі 2,3-8,3, креатинін - 92,6 мкмоль / л при нормі 44-88). Дослідження гемостазу (протромбіновий індекс - 43% - гіпокоагуляція). Загальний аналіз сечі - питома вага 1027, білок 0,046 ‰, лейкоцити 2-3 в п / зр.
Висновок: тяжкість дитини обумовлена основним захворюванням, дихальною недостатністю 2-3 ступеня, недостатністю кровообігу 2а ступеня, церебральною недостатністю, порушенням гемостазу у вигляді гіпокоагуляції.
Проводилась інфузійна терапія - реополіглюкін, волювен, сольові розчини, свіжозаморожена плазма, альбумін, з гемостатичну метою використовувалися Вікасол, Етамзилат, Контрикал. З противірусної метою внутрішньовенно призначений Ацикловір, антибактеріальна терапія - Тиенам.
В динаміці, незважаючи на проведену терапію протягом 18 годин, стан погіршувався до вкрай важкого з переходом в критичний. Наростали ознаки синдрому поліорганної недостатності (СПОН) - набряк-набухання головного мозку (ННГМ), недостатність кровообігу (НК), дихальна недостатність (ДН), гостра ниркова недостатність (ОПН). Крім перерахованої терапії, в стадії гіпотензії проводилася інотропна підтримка дофамином, адреналіном.
22.06.11 р о 8 год 30 хв ЧДД склала 24 в хв (ШВЛ), частота серцевих скорочень (ЧСС) 188 уд. / Хв, артеріальний тиск (АТ) 85 / 45-70 / 35 мм рт. ст., температура тіла - 38,0 ° С. ЦВД - 6-8 мм рт. ст. Рівень свідомості: кома з оцінкою по Глазго не більше 3-4 балів. На огляд реагував дуже слабкими рухами. Зіниці однакового розміру. Фотореакція була млява або відсутня. Щелепа не утримував. Шкірні покриви і видимі слизові помірно вологі, блідо-рожеві. Дистальні відділи кінцівок холодні, нігтьові ложа блідо-рожеві. На склерах крововиливи. Кровотеча з носоротоглоткі. Висип рясна. Тургор м'яких тканин знижений. Синхронізація з апаратом ШВЛ задовільна. SpO2 - не більше 80-85%. Дихання жорстке, проводилося симетрично по обидва боки. Перкуторний звук ясний легеневий, частково коробковий. Тони серця глухі, ритмічні. ЧСС 188 уд. / Хв. Наповнення пульсу знижено значно. Живіт м'який, був не роздутий, не напружений. Перистальтические шуми не вислуховуються. Стула не було. За період спостереження за назогастральному зонду відійшло близько 150 мл застійного, геморагічного виділень. Діурез знижений до 0,5 мл / кг / год (олигоанурия). Сеча мутна, з домішкою крові.
У 7 год 30 хв - розвиток брадикардії і асистолії. Проведені реанімаційні заходи успіху не мали. О 8 год 30 хв зафіксована біологічна смерть.
Патологоанатомічний діагноз. «Вітряна віспа, атипова геморагічна форма: поширена геморрагически-везикулезная висип на шкірі, осередки поверхневих некрозів і геморагій в слизовій оболонці ротової порожнини, гортані, ускладнених вторинною інфікуванням, множинні ерозії в трахеї, слизової шлунка. Ускладнення: набряк легенів, серозно-гнійна мікст-пневмонія. Геморагічний синдром, множинні крововиливи в паренхімі внутрішніх органів, мікронекрози в легенях, печінці, селезінці. Набряк головного мозку. Венозне повнокров'я і виражені дистрофічні зміни паренхіматозних органів ».
Причиною смерті дитини стало рідко зустрічається злоякісний перебіг геморагічної форми вітряної віспи. Геморагічний синдром призвів до синдрому поліорганної недостатності. Сталося порушення кровопостачання органів, підвищення судинної проникності з виходом в інтерстиціальний простір білків. У такій ситуації було відсутнє споживання кисню тканинами, здійснювалася тільки доставка кисню - розвинулася циркуляторная і гемическая гіпоксія. Основним завданням в лікуванні було відновлення кровообігу за допомогою інфузійної терапії та інотропної підтримки. Гормонозалежна бронхіальна астма зіграла істотну роль в розвитку такої клінічної форми хвороби. Дитина захворіла 16.06.11 р, і тільки до 6-го дня хвороби відбулося різке погіршення стану з порушенням гемостазу. У випадках розвитку геморагічної форми в початковому періоді висипання - папули, а потім везикули просочуються геморагічним вмістом. Виникають кровотечі з носа, шлунково-кишкового тракту, кровохаркання, гематурія і крововиливи в усі внутрішні органи і головний мозок, при цьому, як правило, настає летальний результат.
Дитина С., 5 міс, нар. 25.04.11 р Поступив в інфекційне відділення з будинку дитини 25.09.11 р з діагнозом «Вітряна віспа тяжкого ступеня». Захворів 22.09.11 р, коли з'явилася везикулезная висип на тлі нормальної температури. 23.09.11 р висип стала рясніше; 24.09.11 р відмічено підвищення температури до 38,0 ° С, продовження подсипаній везикулезной елементів.
Анамнез життя. Дитина відноситься до категорії часто хворіючих дітей. Від першої небажаної вагітності, народився недоношеним з масою 1730 г, зріст 42 см. В анамнезі матері загроза викидня, хронічний пієлонефрит, хронічна внутрішньоматкова інфекція. Дитина знаходилася на ШВЛ одну добу в пологовому будинку, з подальшим лікуванням в дитячій лікарні (1,5 місяця), і далі переведений в будинок дитини. З народження виявлені вроджені вади серця (дефект міжшлуночкової перегородки, відкрите овальне вікно, НК 0 ступеня). З 1.07.11 р по 20.07.11 р отримував лікування в стаціонарі з приводу лівосторонньої пневмонії. З 26.07.11 р по 25.08.11 р повторно госпіталізований з діагнозом: двостороння пневмонія. З 29.08.11 р по 9.09.11 р переніс гострий простий бронхіт.
При надходженні до інфекційного відділення на 4-й день від початку висипань стан був важкий, обумовлено інфекційним токсикозом, гіпертермією (температура тіла - 39,4 ° С), ЧСС - 138 ударів в хвилину, ЧДД - 38 в хвилину, вага - 5 кг . Був при тямі, але був млявий, адінамічние. Було висловлено поширеність шкірного ураження: рясна плямисто-папуловезикульозний висип на тулубі, кінцівках, включаючи долоні і підошви, на обличчі, волосистій частині голови. Енантеми не спостерігалося. З огляду на преморбідний фон, вираженість синдрому екзантеми, з моменту надходження був призначений ацикловір 60 мг / кг / сут. 27.09.11 р відзначено наростання токсикозу, висип придбала геморагічний характер, дитина переведена у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Відзначали - ЧДД 36 в хв, ЧСС - 142 уд. / Хв, АТ 85-90 / 50 мм рт. ст., температуру тіла - 36,6 ° С, ЦВД - 6-8 мм рт. ст. Стан дитини було вкрай важким. Рівень свідомості - глибокий сопор. На огляд реагував руховим занепокоєнням. Осередкової неврологічної і менінгеальної симптоматики не відзначалося. Велике джерельце на рівні кісток черепа напружений. Тоніко-клонічні судоми - куповані оксибат натрію. Зіниці однакового розміру. Фотореакція млява, содружественная. Щелепа не утримував. Шкірні покриви і видимі слизові блідо-сіруваті, рясно вкриті поліморфним висипом з геморагічним вмістом, геморагічні некрози. Були свіжі елементи везикулезной висипу діаметром 2-3 мм на голові, шиї, поверхні грудної клітки. На черевній стінці, спині елементи бульозні 3-5 см, просочені кров'ю, з вторинним інфікуванням. Слизові оболонки яскраві, строкаті, саливация нормальна. Дистальні відділи кінцівок холодні, нігтьові ложа синюшні. Склери звичайного пофарбування. Набряклість тканин голови, більше зліва. Тургор м'яких тканин знижений. SpO2 - 96%. Переведений на ШВЛ. Дихання жорстке, проводилося симетрично по обидва боки. Перкуторний звук ясний легеневий, коробковий. Тони серця приглушені, ритмічні. Наповнення пульсу знижено. Живіт м'який, не роздутий, болючий інфільтрат на передній черевній стінці. Нудоти, блювоти, відрижки немає. Перистальтические шуми не вислуховуються. Стула не було. Анурія - 0,45 мл / кг / год. Сеча мутна, з домішкою крові.
Важкість стану дитини була обумовлена: основним захворюванням, розвитком поліорганної недостатності (НК 2а ступеня, гостра ниркова недостатність, ДН, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ННГМ).
Загальний аналіз крові - еритроцити 5,2 × 1012 / л, гемоглобін 141 г / л, колірний показник 0,81. Тромбоцити - 61 × 109 / л. Лейкоцити 12,4 × 109 / л, п-7, с-14, л-71, м-8, ШОЕ - 19 мм / год. Глюкоза крові - 5,8 ммоль / л (норма 3,3-5,5). Біохімічний аналіз крові: загальний білок 64,6 г / л при нормі 65-85, сечовина 14,5 ммоль / л при нормі 2,3-8,3, креатинін - 92,6 мкмоль / л при нормі 44-88, калій - 6,2 ммоль / л при нормі до 5,5. Дослідження гемостазу (протромбіновий індекс - 43% - гіпокоагуляція). Загальний аналіз сечі - питома вага 1002, білок 0,036 ‰, лейкоцити 3-4 в п / зр. У крові на 50-й день хвороби, поряд з імуноглобулінами класу G (IgG) до вірусу Varicella Zoster (VZV), були виявлені в високому рівні антитіла класу IgG до глікопротеїну E вірусу вітряної віспи (анти-gE-IgG). Глікопротеїн Е (gE) VZV є головним трансмембраним вірусним білком в інфікованих клітинах. Експонований на поверхні клітини, він має високу копийность і експресується тільки в литической фазі інфекції. Все це обумовлює можливість використання анти-gE-IgG для діагностики гострої фази вітряної віспи або недавно перенесеної інфекції. Анти-gE-IgG починають виявляти на 10-20 день після початку захворювання, і тривалість їх циркуляції становить 2-3 місяці.
З метою проведення інфузійної терапії призначена одногруппная свіжозаморожена плазма, сольові розчини. Проведено терапевтичний плазмообмен з видаленням 2 обсягів циркулюючої плазми, розпочато процедуру гемодіафільтрації на апараті Prismaflex тривалістю 70 годин.
В динаміці стан дитини поступово покращився. Відновилося свідомість. На огляд реагував руховим занепокоєнням. Лихоманило субфебрильна. Зіниці однакового розміру. Фотореакція жива, співдружніх. Щелепа утримував. Шкірні покриви і видимі слизові були рясно вкриті поліморфним висипом з інфікованими некрозами підшкірної клітковини, рясне генетично з уражених поверхонь шкіри. Дистальні відділи кінцівок теплі, нігтьові ложа рожеві. Склери звичайного пофарбування. SpO2 - 96%. Продовжено ШВЛ. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 126 уд. / Хв. Наповнення пульсу не знижуючи. Живіт м'який, не роздутий, був інфільтрат передньої черевної стінки, явно хворобливий. Нудоти, блювоти, відрижки не було. Розпочато годування через зонд. Перистальтические шуми вислуховуються. Діурез відновився до 1,6 мл / кг / год. Сеча мутна, з домішкою фібрину.
На тлі проведення противірусної терапії ацикловіром, плазмообмена і гемодіафільтрації відбулася нормалізація основних показників гомеостазу, купировался геморагічний синдром, і на перший план з четвертої доби від моменту перебування в ВРІТ вийшли прояви вторинного інфікування шкіри і підшкірної клітковини на місці виявило бульбашок. Відзначалися множинні інфіковані некрози шкіри і підшкірної клітковини (целюліт), рясне генетично. Проводилась хірургічна обробка уражених поверхонь з накладенням гіпертонічних і мазевих антибактеріальних пов'язок, комбінована багатоетапна антибактеріальна терапія (ампісід, меронем, ванкоміцин, цефтриаксон). Епітелізація завершилася на 5-му тижні від початку захворювання. Етап реабілітації здійснювався в соматичному профільному відділенні, протікав гладко без приєднання інтеркурентних захворювань.
Противірусне лікування, методи сорбційної еферентної терапії (плазмообмен, купірує геморагічний синдром, і гемодіафільтрації, нормалізує гомеостаз) зіграли вирішальну роль в запобіганні фатального результату у даної дитини. Несприятливий преморбідний фон, документований внутрішньоутробної інфекцією, недоношеністю, бронхолегеневої дисплазією відбивали наявність вторинного імунодефіциту, який сприяв розвитку агресивного варіанту перебігу вітряної віспи. Маючи можливість простежити всі етапи розвитку геморагічної форми, ми спостерігали появу геморагічного синдрому на 5-й день від початку хвороби, його вираженість аж до розвитку синдрому поліорганної недостатності. Надалі, у міру купірування синдрому поліорганної недостатності, відбувалася зміна везикулезной елементів з формуванням булл, глибоких некрозів, гнійно-фібринозних накладень, інфільтрації і абсцедирования підшкірної клітковини з розвитком целюліту.
У Сейчас годину розвиток агресивних форм вітряної віспі можна профілактуваті с помощью вакцінації. Вперше жива вакцина проти вітряної віспі булу Створена в 1974 р Шляхом послідовніх пасажів на клітінніх культурах з вірусу штам «Ока» в Японії. Імунізовані живою вакциною особини набуваються трівалій імунітет проти вітряної віспі та оперізувального герпесу. У нашій країні вакцина проти вітряної віспи створена і знаходиться на стадії вивчення, рекомендацій до масового використання поки немає [1].
Окавакс - перша зареєстрована в світі жива аттенуірованних вакцина проти вітряної віспи з 35-річним досвідом застосування, що має хороший профіль безпеки і переносимості, проводиться в Японії. Вакцина Окавакс зареєстрована в Росії у 2009 році та може бути використана для профілактики вітряної віспи як у здорових дітей, так і в групі пацієнтів високого ризику можливої важкої форми захворювання. В угоді східноєвропейської групи експертів Росії, Білорусі, Казахстану, України прописані рекомендації з вакцинопрофілактики вітряної віспи [2]:
- вакцинація рекомендована груп підвищеного ризику ускладненого перебігу захворювання (ВІЛ-інфікованим, пацієнтам з онкогематологічною патологією, пацієнтам, які проходять терапію цитостатиками і глюкокортикостероїдами);
- особам, які не хворіли на вітряну віспу, що знаходяться в оточенні пацієнтів підвищеного ризику важких проявів захворювання;
- особам, які перебувають в оточенні вагітної, сприйнятливою до вірусу вітряної віспи. Бажана планова вакцинація жінок, які не хворіли на вітряну віспу, до настання вагітності;
- особам з метою постекспозіціонной профілактики вітряної віспи - в перші 3 дні від моменту контакту з хворим.
В останні роки в Росії розглядаються підходи до універсальної масової вакцинації проти вітряної віспи. Остання здійснюється в Німеччині, Канаді, США, Австралії і ряді інших держав вже більше 8-15 років. Завдяки створенню клітинного імунітету, вона створює тривалий захист, що підтверджено 20-річними спостереженнями. Клінічними дослідженнями встановлена висока імуногенність та ефективність в захисті від важких форм вітряної віспи. Вакцина Окавакс вводиться одноразово всім особам старше 12 місяців. Після одноразової ін'єкції вакцини сероконверсія відзначається у 98,7% здорових дітей, у пацієнтів з супутніми захворюваннями, в тому числі приймають глюкокортикостероїди, імунна відповідь майже так само високий (92-94%).
література
- Учайкін В. Ф., Шамшева О. В. Керівництво по клінічній вакцинологии. М .: «ГЕОТАР-Медіа», 2006. 590 с.
- Баранов А. А., Балашов Д. Н., Горєлов А. В. та ін. Запобігання вітряної віспи засобами специфічної профілактики в Білорусі, Казахстані, Росії та Україні // Педіатрична фармакологія. 2008, т. 5, № 3. с. 6-14.
Е. І. Краснова *, доктор медичних наук, професор
О. В. Гайнц **
Н. І. Гаврилова *, кандидат медичних наук, доцент
І. В. Куимова *, доктор медичних наук, професор
А. В. Васюнін *, доктор медичних наук, професор
* ГОУ ВПО Новосибірський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії,
** МБУЗ Дитяча міська клінічна лікарня № 3, Новосибірськ
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
