- поширеність
- Причини виникнення трубно-перитоніального безпліддя
- діагностика
- Чи потрібні консультації інших фахівців?
- Лікування трубно-перитоніального безпліддя
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. У всіх препаратів є протипоказання. Консультація фахівця обов'язкова!
Даний вид безпліддя викликана утрудненням чи неможливістю транзиту статевих клітин (яйцеклітина і сперматозоїди) в просвіті фаллопієвій труби. Дана непрохідність може бути викликана анатомічної оклюзії (зникненням просвіту) маткових труб або функціональними порушеннями роботи.поширеність
Трубно-перитонеальні фактори жіночого безпліддя у вигляді порушення прохідності і функціональних порушень маткових труб виявляють у 35-60% пацієнток з безпліддям . Другою причиною трубно-перитоніального безпліддя може послужити спайковий процес в малому тазу. Через порушення транзиту яйцеклітина, що вивільняється в результаті овуляції , Не може потрапити в маткову трубу, що робить зачаття неможливим. Перитонеальна форма безпліддя зустрічається в 9,2-34% випадків.
Причини виникнення трубно-перитоніального безпліддя
• Перенесені раніше запальні захворювання органів малого таза.
• Захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).
• Внутрішньоматкові маніпуляції - аборти , Видалення міоматозних вузлів, діагностичні або лікувальні вискоблювання.
• Перенесені оперативні втручання на органах малого таза та черевної порожнини (особливо лапаротоміческім доступом).
• ендометріоз .
діагностика
Інформація про перенесених запальних захворюваннях органів малого тазу або оперативних втручань в цій галузі дозволяє лікарю гінеколога запідозрити саме цей вид безпліддя і призначити комплекс діагностичних досліджень. Лабораторні дослідження включають:
• Бактеріологічні аналізи мазка зі слизової піхви
• Серологічні дослідження крові
Найбільш небезпечними для розвитку безпліддя викликаного трубноперіоніальним фактором є: захворювання, що передаються статевим шляхом - хламідійна інфекція, уреаплазмоз , мікоплазменної інфекція , гонорея , сифіліс , туберкульоз .
інструментальні дослідження
Ультразвукове дослідження органів малого таза дозволяє виявити скупчення рідини або гною в трубах (гідросальпінкс, піосальпінкс).
Гистеросальпингография - це комбіноване дослідження з візуалізацією внутрішніх статевих шляхів жінки. Для даної процедури використовується контрастну речовину вводиться в канал шийки матки з подальшим проведенням серії рентгенологічних знімків. Процедуру проводять в лютеїнову фазу циклу, в цьому циклі пацієнтка повинна охоронятися від вагітності - в разі зачаття ця процедура позбавить жінку вагітності . Під час дослідження в шийного каналу вводять наконечник зі шприцом, вводять контрастну речовину, відразу виробляючи серію знімків. • При прохідних маткових трубах контрастна речовина заповнює матку і маткові труби, а потім виявляється в черевній порожнині у вигляді безформних плям або смуг.
• При порушенні прохідності маткових труб контрастне речовина не потрапляє в черевну порожнину.
• Якщо труби не прохідні в кінцевих відділах, то саме ця частина не контрастує.
• Якщо труби не прохідні в місці їх впадання в порожнину матки - контраст не влучає у труби і на знімках видно тільки порожнину матки.
• Непрохідні, розширені в кінцевих відділах труби мають вигляд мішків.
• Характерну рентгенологічну картину має туберкульоз маткових труб - чёткообразние труби, що складаються з окремих сегментів.
Крім дослідження стану маткових труб ГСГ дозволяє діагностувати маткову патологію:
• пороки розвитку матки
• субмукозні міоми (Доброякісні новоутворення м'язової тканини матки)
• поліпи ендометрію
• синехії (зрощення)
• ендометріоз
Протипоказання для проведення гістеросальпінгографії:
• гострі та підгострі запальні захворювання малого таза
• загальні інфекційні процеси
• підозра на вагітність
• вагініт
Недоліки методу:
• У ході дослідження органи репродуктивної системи піддаються впливу рентгенівського випромінювання, що може викликати порушення розвитку яйцеклітин.
• Не виключена можливість шкідливого впливу рентгеноконтрастного речовини на ресничний епітелій маткових труб; тривале перебування контрасту в черевній порожнині після ГСГ може впливати на процес запліднення протягом декількох наступних циклів.
• Можливий розвиток важких алергічних реакцій на застосовувані контрастні речовини.
• Досить велика частота діагностичних помилок, пов'язаних з рефлекторним спазмом інтерстиціальних відділів труб (приблизно у 25% пацієнток) у відповідь на травматизацію шийки при введенні контрасту, що викликає хворобливі відчуття. Крім того, частина контрастної речовини може не дійти до кінцевих відділів труб і не вилитися в черевну порожнину, навіть при їх нормальної прохідності. Ці особливості обумовлюють отримання помилково негативні результати і розбіжність діагнозів за даними ГСГ і лапароскопії .
Достовірність результатів складає 60-70%.
кімографіческую пертубації
Проводять в першу фазу циклу, так як в цей період слизова оболонка матки і труб тонка і не перешкоджає проходженню газу, менше ризик потрапляння газу в судини. Кімографііческую пертубації проводять за допомогою спеціального апарату; оцінку результатів здійснюють за показаннями тиску манометра, кількості введеного повітря, результатами аускультації черевної порожнини (поява характерного звуку) і появи френикус-симптому.
Рекомендується враховувати такі показники:
• тиск, при якому встановлюється прохідність труб - максимальний тиск
• характер кімографіческую кривої - частота і амплітуда коливань
• мінімальний тиск в системі після припинення введення газу
Переваги методу: на відміну від ГСГ дає уявлення не тільки про прохідності, а й скорочувальної здатності маткових труб.
Недоліки методу: метод не дає чіткої картини, якщо прохідна тільки одна труба, а також можлива варіабельність результатів в залежності від ступеня притиснення наконечника до шийки. Не дає відомостей про місце порушення прохідності.
Контрастна ЕХО гістеросальпінгоскопія
Після введення ехоконтраста оцінюють стан розправленої порожнини матки. Метод дозволяє діагностувати таку внутрішньоматкову патологію, як:
• поліпи ендометрію
• субмукозні вузли
• гіперплазію (Надлишкові розростання тканини) ендометрія
• вади розвитку
Після заповнення та оцінки порожнини матки послідовно візуалізується ток рідини на всьому протязі маткових труб. З'являються ознаки виходу контрасту в черевну порожнину:
• з'являється рідина в переднематочном або позадиматочном просторі або в околояічнікових областях
• якщо спочатку було помірна кількість перитонеальній рідині, то чітко видно потоки знову надходить рідини і збільшення її обсягу до кінця процедури
• одночасно відбувається зменшення обсягу порожнини матки (порожнину спадается) при припиненні введення розчину і відсутній зворотний струм рідини
Переваги методу: На відміну від ГСГ, при контрастною ехогістеросальпінгоскопія відсутні рефлекторний спазм усть маткових труб, алергічні реакції, загальні та місцеві ускладнення, не відбувається травматизація органів репродуктивної системи.
Перераховані вище методи з різним ступенем достовірності (60 - 80%) здатні оцінити прохідність маткових труб, але є непрямими в діагностиці трубно-перитонеального фактору безпліддя. Так як ні один з них не дає уявлення про ступінь вираженості і локалізації передаються статевим шляхом, частота розбіжності висновків з лапароскопічним діагнозом досить висока (до 40%).
Лапароскопія - дає точну візуальну оцінку стану органів малого таза, наявності та ступеня поширення спайкового процесу в малому тазі, дозволяє виявити супутню патологію органів малого таза. Однак, як будь-яке хірургічне втручання, для лапароскопії потрібна госпіталізація і проведення передопераційної анестезії . У процесі даної операції і в післяопераційному періоді можливі інтра і постопераційні ускладнення, дана діагностика вимагає застосування дорогих інструментів і кваліфікованих фахівців. трансвагінальна ендоскопія (гідролапароскопія) порівнянна з діагностичним можливостям з традиційною трансабдоминальной лапароскопией, але відрізняється малою інвазивністю, низькою травматичністю, можливістю проведення маніпуляції в умовах денного стаціонару під місцевою анестезією або короткочасним внутрішньовенному наркозі.
Метод забезпечує можливість прямої візуалізації органів малого таза, дозволяє оцінити прохідність маткових труб, наявність і характер поширення передаються статевим шляхом. Дослідження проводять в пізню фолікулярну фазу (10-12 день циклу) за допомогою спеціальних троакаров і оптичних пристроїв шляхом пункції заднього склепіння піхви в умовах гідрофлотаціі (заповнення рідиною області оперативних маніпуляцій).
• В умовах місцевої анестезії або внутрішньовенного наркозу в порожнину матки вводять матковий зонд.
• Пункцію заднього зводу за допомогою набору інструментів для трансвагінальної лапароскопії здійснюють позаду шийки матки. Оптичну систему вводять через троакар в режимі гідрофлотаціі - струму рідини (250-400 мл 0,9% розчину натрію хлориду).
• Оглядають: задню поверхню матки, яєчникові ямки, яєчники, маткові труби, їх фімбріального відділи по обидва боки, позадіматочное простір.
• Прохідність маткових труб оцінюють по виділенню барвника з кінцевих відділів після його введення в порожнину матки через катетер. При виявленні патології маткових труб проводять сальпінгоскопа: ендоскоп вводять безпосередньо в просвіт маткової труби і просувають в напрямку впадання в порожнину матки. Просування ендоскопа в каналі маткової труби полегшується струмом рідини, що вводиться.
• Після закінчення процедури ендоскоп видаляють і рідина усувають через канал троакара. Накладення швів в місці введення троакара не потрібно.
Обстеження малоінвазивних, як правило, добре переноситься пацієнтками при застосуванні місцевої або седативною анестезії в амбулаторних умовах. Доступ через заднє склепіння піхви в дугласового (простір в малому тазі між маткою і прямою кишкою) простір забезпечує атравматичного і повне обстеження яєчників, фімбрій і яєчники ямки без захоплення і маніпуляції органів. Рух ендоскопа в порожнині малого таза безболісно. Процедура атравматична, не викликає формування спайок.
Все це дозволяє застосовувати трансвагинальную гідролапароскопія як скринінговий метод вже на ранніх стадіях обстеження пацієнток при безплідді.
Чи потрібні консультації інших фахівців?
Об'єктивна оцінка ступеня передаються статевим шляхом можлива тільки при лапароскопії, яку проводять всім жінкам з підозрою на трубно-перитонеальний фактор. Дли виключення інших причин, може знадобитися консультації хірурга .
Лікування трубно-перитоніального безпліддя
Консервативне лікування трубно-перитонеального безпліддя, включає протизапальну (при необхідності - антибактеріальну) терапію, медикаментозне протівоспаечним лікування, фізіотерапію, курортне лікування, гідротубації маткових труб. На жаль, дані методи лікування в переважній більшості випадків не надають бажаного ефекту - тому вони безперспективні. Єдиний ефективний метод, що дозволяє відновити репродуктивну функцію при трубно-перитонеальному безплідді, це лапароскопічна хірургія. Її ефективність залежить від ступеня вираженості спайкового процесу і становить 30-45%.
цілі лікування
Поділ спайок, відновлення прохідності маткових труб, нормальної анатомії органів малого тазу для реалізації природного зачаття або підготовки органів малого таза до проведення програми ЕКО .
методи лікування
Лікування пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям складається з декількох етапів: l-й етап - проводять в спеціалізованому стаціонарі. Включає ендоскопічну діагностику ступеня вираженості і локалізації передаються статевим шляхом з одночасною хірургічною корекцією патологічних змін органів малого таза і оцінкою стану порожнини матки та ендометрія.
2-й етап - проводять в стаціонарі. Включає раннє відновне лікування з 1 -2 доби після хірургічного втручання: антибактеріальна терапія, фізичні фактори, еферентні методи ( озонотерапія , Лазерне опромінення крові). Тривалість до 7 днів.
3-й етап - проводять амбулаторно через місяць після операції з урахуванням клінічних особливостей, ступеня вираженості спайкового процесу, стану ендометрія.
• При 1-2 ступеня передаються статевим шляхом нередка супутня патологія (чоловічі фактори, ановуляція, патології ендометрія, ендометріоз), корекція якої, поряд з хірургічним лікуванням, призводить до відновлення репродуктивної функції. Відповідно додаткових факторів безпліддя, на третьому етапі лікування таким пацієнткам проводять індукцію овуляції, внутрішньоматкову інсемінацію, призначають гестагени, циклічну гормонотерапію і т.д.
• Пацієнтки з 3-й ступенем передаються статевим шляхом на третьому етапі лікування рекомендована гормональна контрацепція протягом 2-3 місяців, повторні курси фізіотерапії , Імунокоректори. Питання про можливість спонтанного настання вагітності вирішують після контрольного обстеження стану маткових труб. У випадках відновлення прохідності маткових труб - пацієнтці дозволяють статеве життя без запобігання, проводять контроль менструального циклу протягом 6-12 місяців спостереження або стимуляцію овуляції (в залежності від віку пацієнтки, тривалості попереднього безпліддя). При відсутності настання спонтанної вагітності протягом 6-12 місяців після оперативного лікування або при виявленні порушення прохідності маткових труб вже через 2-3 місяців після операції пацієнткам цієї групи для реалізації їх генеративної функції необхідно рекомендувати використання методів допоміжної репродуктивної технологій (ДРТ).
• При 4-го ступеня вираженості спайкового процесу, особливо у пацієнток більш старшого віку, з тривалим безпліддям, застосування ендоскопічних методів хірургії для відновлення генеративної функції малоперспективно. Цій групі пацієнток показано застосування ДРТ. Оперативне втручання в цих випадках повинно мати на меті підготовки до проведення програми ЕКЗ. Індукція позачергової овуляції, екстракорпоральне запліднення яйцеклітин і перенесення ембріонів в порожнину матки можливі не раніше 3 місяців після операції.
Профілактика трубноперітоніального безпліддя
• виключення абортів
• профілактика, своєчасна діагностика і лікування захворювань, які передаються статевим шляхом
• відмова від необгрунтованих оперативних втручань на органах малого таза (особливо методом лапаротомії);
• раннє звернення за допомогою до лікаря фахівця
• активне лікування туберкульозу, ревматичних захворювань.
Чи потрібні консультації інших фахівців?
