ЗАГАЛЬНА ОНКОЛОГІЯ І ХІРУРГІЯ
В.Б.Карахан, В.А.Алешін, Р.Г.Фу, В.Б.Крат
НДІ клінічної онкології ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Тривалий час мультифокальное метастатична поразка головного мозку змушувало онкологів відмовлятися від активної тактики лікування пацієнта, зупинившись на симптоматичної стероїдної терапії, рідше - паліативної променевої та / або хіміотерапії [1-3]. У той же час анатомо-фізіологічні особливості головного мозку навряд чи дозволяють сподіватися на успіх радіологів та хіміотерапевтів, цьому є кілька причин. По-перше, метастатичне ураження головного мозку в більшості випадків супроводжується вираженим набряком, що різко обмежує можливості радіотерапії. По-друге, наявність навіть порушеного пухлиною гематоенцефалічного бар'єру послаблює вплив фармакопрепарати на пухлину. І нарешті, одне лише тривале застосування стероїдних гормонів може призвести до ряду несприятливих наслідків.
При обстеженні пацієнтів, які страждають пухлиною з високим ризиком метастазування в головний мозок, необхідно обов'язкове проведення скринінгового комп'ютерного томографічного (КТ) дослідження головного мозку з контрастним посиленням [4]. При виявленні патологічних змін обов'язково проведення магнітно-резонансного дослідження головного мозку, також з обов'язковим контрастним підсиленням. При наявності інтакраніального поразки оцінити ступінь вираженості внутрішньочерепної гіпертензії дозволяє офтальмологічний огляд з контролем стану очного дна [1, 2]. Неврологічний, нейропсихологический статус показує зацікавленість фізіологічно значущих зон головного мозку.
Після діагностики об'ємного новоутворення в головному мозку постає питання про вибір оптимальної тактики лікування пацієнта. Необхідно відзначити, що хірургічний етап в лікуванні описуваної нами патології повинен займати перше місце - механічне видалення патологічної тканини зменшує внутричерепную гіпертензію, призводить до регресу патологічної симптоматики, створює плацдарм для проведення променевої та хіміотерапії [5]. На відміну від первинних пухлин головного мозку метастатичні ураження в більшості випадків чітко відмежовані від інтактного речовини головного мозку, тим самим дозволяючи більш активно працювати в безпосередній близькості від функціонально значущих зон [2].
Незважаючи на гадану технічну простоту видалення метастатичних вузлів і розробленість питань хірургії солітарних або зближених вогнищ в мозку [6], проблема ефективного і безпечного видалення множинних просторово роз'єднаних церебральних метастазів до теперішнього часу залишається актуальною [7].
Страх високого ризику нейрохірургічних втручань практично ніколи не виправданий. Сучасна техніка проведення таких операцій дозволяє з упевненістю прогнозувати ризики на доопераційному етапі й запобігати їм. Мікрохірургічна техніка виконання нейрохірургічних втручань дає можливість хірургу контролювати операційне поле, проводити повноцінне видалення пухлинного вузла, домагатися ретельного гемостазу. Використання сучасних гемостатических препаратів, таких як серджіцель, знижує ризик розвитку гематом в ложі видаленої пухлини.
Активна тактика лікування пацієнтів з метастатичними ураженнями головного мозку виправдана збільшенням тривалості і якості життя пацієнтів [2, 5, 8]. Особливо це стосується множинних топічні роз'єднаних вогнищ.
Мал. 1. МРТ хворого Г. в сагітальній проекції. Визначається 2 об'ємних вогнища різнорідної структури в тім'яно-парасагіттальной області (солідний вогнище) і в полюсі скроневої частки (кістозний вогнище) праворуч.
Мал. 2. Формування єдиного доступу до обох метастатичним домівок. Випиляний великий кістковий клапоть.
Мал. 3. дуральном доступ до верхнього метастази. Планування розсічення кори тім'яної частки.
Мал. 4. Виділення метастатичного вузла.
Мал. 5. Порожнина в мозку після видалення верхнього пухлинного вузла.
Мал. 6. Вид операційної рани після видалення двох топічні роз'єднаних метастазів з одного доступу. Стрілкою відзначено мале крило клиноподібної кістки, що розділяє лобову і скроневу частки.
В якості ілюстрації наводимо приклад пацієнта з мультифокальним ураженням головного мозку метастазами недрібноклітинного раку легені.
Пацієнт Г., 55 років, поступив у відділення пухлин голови та шиї зі скаргами на головний біль, слабкість в лівих кінцівках, дизартрію. У 2004 р в ЦВКТГ №4 оперований з приводу центрального раку правої легені - проведена розширена правобічна пульмонектомія; гістологічні препарати переглянуті у відділенні патоморфології Російського онкологічного наукового центру ім. Н.Н.Блохина РАМН, висновок - аденокарцинома. Додатковою терапії не проводили. В кінці січня 2005 р зазначив слабкість в лівих кінцівках. При КТ головного мозку виявлено 2 об'ємних освіти в правій тім'яно-парасагіттальной області і в полюсі правої скроневої частки. Пацієнт був обстежений з метою виявлення інших метастатичних уражень. При проведенні УЗД органів черевної порожнини ознак додаткових метастазів немає; при КТ грудної клітки ознак рецидиву пухлини немає, вогнищевих змін в лівій легені немає. При проведенні радіоізотопного дослідження скелета виявлено дифузне незначне накопичення радіофармпрепаратів в області верхньогрудних хребців і правої лопатки; при проведенні рентгенівського дослідження переконливих даних про метастатичному ураженні хребта і правої лопатки немає. Зміни при сцинтиграфії розцінені як прояви остеохондрозу. Соматично пацієнт стабільний. У неврологічному статусі: лівобічний геміпарез, регресувати після стероїдної терапії (дексаметазон 8 мг 2 рази на добу внутрішньом'язово). Ознак застою на очному дні не виявлено. Електроенцефалографія: на тлі дифузних порушень біоелектричної активності головного мозку, які свідчать про активацію стовбурової-діенцефальних структур і істотне зниження порога судомної готовності з акцентом в правій скроневій області, є вогнищеві зміни в лобових областях. При МРТ головного мозку з контрастним посиленням визначається два метастази: в полюсі правої скроневої частки (округлої форми, близько 3 см в діаметрі, що накопичує контрастну речовину по периферії, з зоною низької щільності в центрі, з перифокальним набряком) і в правій тім'яно-парасагіттальной області (неправильної форми, гетерогенної щільності, добре накопичує контрастну речовину, з вираженим перифокальним набряком), інших інтракраніальних змін не виявлено. Таким чином, об'ємні вогнища мали різнорідну структуру: перший кістозний, другий солідний (рис. 1).
На проведеному консиліумі прийнято рішення про виконання на першому етапі видалення обох новоутворень з наступною променевою терапією і, можливо, хіміотерапією.
28.02.04 пацієнту була проведена операція - видалення обох метастазів раку з правих скроневої і лобно-тім'яної областей головного мозку. Під інтубаційної наркозом, в положенні хворого лежачи на спині з поворотом голови вліво, з використанням жорсткої фіксації проведений серповидний розріз м'яких тканин в лобно-скронево-тім'яної області.
Проведена кістково-пластична трепанація за допомогою електротрепана Stryker ™, що представляє собою комбінацію птеріонального і тім'яно-парасагіттально доступів розмірами до 11 ґ 9 см (рис. 2). Тверда мозкова оболонка (ТМО) не змінена, напружена, що не пульсує. Зроблений розріз оболонки з оголенням верхніх відділів постцентральной звивини. Виявлено змінений (зі збідненим судинним малюнком) ділянку кори головного мозку. За допомогою біполярної коагуляції вироблено лінійне розсічення кори по гребеню постцентральна звивини, на глибині близько 1 см виявлена пухлина сіро-вишневого кольору. Пухлина була щільну тканину, до якої підходили множинні дрібні артерії. Пухлина видалена єдиним вузлом в межах зовні не зміненої мозкової тканини з видаленням перифокального переживає білої речовини товщиною до 1 см. Після видалення утворилася порожнина діаметром 3 см.
Відзначено западання поверхні півкулі мозку. Ретельний гемостаз з укладанням гемостатической марлі. Розріз ТМО продовжений до скроневій частці, виділені область сильвиевой щілини і права скронева частка. Проведена пункція правої скроневої частки мозкової канюлей. На глибині близько 1 см отримано близько 10 мл ксантохромний рідини. Речовина мозку запало, розпочато виділення пухлини, пухлина сіруватого кольору видалена в межах незміненої мозкової тканини. Ретельний гемостаз ложа обох віддалених вогнищ з укладанням гемостатической марлі (рис. 6). ТМО ушита. Кістковий клапоть покладений на місце, фіксований швами, ТМО підшита по центру. Пошарове ушивання м'яких тканин із залишенням активного дренажу. Асептична пов'язка.
Гістологічний діагноз - метастаз аденокарциноми.
Пацієнт був активізований на наступну добу після операції, стан був цілком задовільним. При контрольному КТ-дослідженні з контрастним посиленням, виконаному на 5-у добу після операції залишків пухлини не виявлено. Виписаний на амбулаторне лікування на 10-ту добу. Променева терапія була розпочата на 14-ту добу.
Наведено приклад активної тактики лікування пацієнта з мультифокальним метастатичним ураженням головного мозку. На доопераційному етапі стероидная терапія привела практично до повного регресу неврологічної симптоматики, однак після розтину ТМО набряк речовини головного мозку був досить виражений. Необхідно відзначити особливості планування доступу і послідовності видалення метастатичних вогнищ. Було можливе проведення двох невеликих трепанацій черепа для доступу до кожного метастази, однак виконання однієї розширеної трепанації є більш фізіологічним, забезпечуючи швидку тимчасову зовнішню декомпресію мозку в умовах декількох вогнищ, що підтримують його набряк, а також хорошу орієнтацію в рельєфі поверхні півкулі. Видалення метастазів з різними структурними характеристиками було сплановано із заданою черговістю: першим блоком видалений метастаз з тім'яної частки, що представляє собою солідний вузол без явних ділянок розпаду. Другим етапом віддалявся вузол з правої скроневої області, з великою псевдокістозного порожниною і зоною розпаду, свідомо не видаляється єдиним блоком. При видаленні верхнього метастазу в правій лобно-тім'яної області, з урахуванням близькості функціонально значущих зон головного мозку, видалення перифокального мозкової речовини було більш щадним порівняно з видаленням вогнища в правій скроневій частці, яке було більш агресивним.
На закінчення необхідно відзначити, що проведене оперативне втручання забезпечує локальний контроль пухлини і передбачає здійснення більш агресивних режимів променевої і, можливо, хіміотерапії, можливість проведення яких при підтримці вираженого перифокального набряку була б сумнівна. Проведення стереотаксической радіохірургії в даному випадку було б неможливо через розміри метастазів. Пацієнт проходив променеву терапію в амбулаторному режимі, вже на 14-у добу після операції повністю соціально адаптований, приступив до своєї основної роботи.
література
- 1. Войнаревіч А. О. Метастатичне ураження центральної нервової системи у онкологічних хворих (клініка, діагностика, коригуюча терапія). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990..
2. Щиголев Ю.С. Комплексне лікування метастазів злоякісних пухлин в головний мозок (хірургічні аспекти). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
3. Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for patients with recurrent small cell lung carcinoma metastatic to the brain: outcomes and prognostic factors. J Neurosurgery 2005; 102 (Suppl.): 247-54.
4. Yoshino I, Kitajima M, Uehara T et al. Necessity of preoperative screening for brain metastasis in non-small cell lung cancer patients without lymph node metastasis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 347-9.
5. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M et al. The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 1986; 58: 6419.
6. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснів Ю.Д. Метастатичні пухлини головного мозку. Київ: Здоров'я, 1973.
7. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al. Surgical Treatment of Multiple Brain metastases. J Neurosurg 1993; 79: 210-6.
8. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996; 78: 1781-8.
Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При повному або частковому використанні матеріалів можливо тільки з дозволу адміністрації порталу.
