Вісник аритмології :: додатковий ЛЕВАЯ верхня порожниста вена: ДІАГНОСТИКА ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ

Наявність додаткової лівої верхньої порожнистої вени (ЛВПВ) є вродженою аномалією розвитку серцево-судинної системи і зустрічається в 0,3-0,4% випадків, за даними аутопсії [3]. Ця патологія становить 2-5% серед всіх вроджених вад серця [1, 3-6]. Клінічну значимість цей порок набуває при проведенні катетеризації правих камер серця через вени лівої верхньої кінцівки, в тому числі при імплантації електродів для постійної ендокардіальний стимуляції (ЕС) або проведенні операцій на провідних шляхах [2, 8, 10, 12-14, 16-20 ]. Наявність ЛВПВ може бути причиною ускладнень під час внутрішньосерцевих маніпуляцій [5, 9].

На 400 включених в аналіз операцій постійної ендокардіальний кардиостимуляции з використанням лівостороннього доступу для імплантації електродів ЛВПВ виявлена ​​в одному випадку (0,25%). При аналізі 600 катетерних операцій, при яких проводилася катетеризація коронарного синуса через ліву підключичну вену, ЛВПВ також виявлена ​​в двох випадках (0,33%). Загальна частота народження ЛВПВ склала 0,3%.

Клінічний випадок № 1.

Пацієнтка І., 70 років, поступила в клініку з діагнозом: гіпертонічна хвороба III стадії, ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, постійна тахісістоліческаяформа фібриляції передсердь, резистентна до антиаритмічної терапії, хронічна серцева недостатність кровообігу III функціонального класу за класифікацією NYHA. Анамнез захворювання - більше 20 років. При ехокардіографії виявлено збільшення лівого передсердя до 5,5 см. При флюороскопии грудної клітини особливостей не виявлено.

Визначено абсолютні показання до радіочастотної катетерной аблации (РЧКА) атріовентрикулярного з'єднання (АВС) з імплантацією ендокардіальний системи стимуляції шлуночків. Операція проводилася за стандартною методикою. Першим етапом виконана РЧКА АВС доступом через праву стегнову вену з розвитком повної АВ блокади дистального типу, розпочато тимчасова ЕС шлуночків. Для проведення другого етапу, імплантації постійної системи стимуляції, був використаний лівий підключичний доступ. Після пункції вени провести «направитель» в порожнину правого передсердя не вдалося. Виконана контрастна венографія при якій виявлена ​​ЛВПВ, що впадає в коронарний синус (рис. 1а). Рухи контрасту в праву верхню порожнисту вену не виявлено. Прийнято рішення про спробу імплантації електрода в правий шлуночок через ЛВПВ і коронарний синус. Імплантація електрода проведена успішно; вдалося добитися стабільного положення електрода і низького порога стимуляції (0,5 вольт при тривалості стимулу 0,5 мс) (рис. 1б). У віддаленому періоді понад п'ять років після операції - стимуляція ефективна, стан хворої стабільний.

Клінічний випадок № 2.

Пацієнт Б., 48 років, поступив в клініку з діагнозом манифестирующий синдром WPW, пароксизмальна реципрокная ортодромная атриовентрикулярная тахікардія, пароксизми фібриляції передсердь з проведенням по додатковому АВС (ДАВС), пресінкопальние стану. Феномен WPW виявлено в 1970 році. З 1991 року у пацієнта реєструвалися рідкісні пароксизми ортодромной тахікардії. У лютому 2001 року пароксизм тахікардії трансформувався в фібриляцію передсердь з проведенням по ДАВС з мінімальним RR інтервалом 180 мс., В якому вимагали електроімпульсної терапії. При стандартному обстеженні особливостей не виявлено. Визначено абсолютні показання до катетерной деструкції аномального з'єднання.

Під час операції для установки діагностичного електрода в коронарний синус була проведена катетеризація лівої підключичної вени. При проведенні електрода запідозрено наявність ЛВПВ. Виконано контрастування підключичної вени, при якому діагноз підтверджений. Діагностичний електрод проведено через ЛВПВ і встановлений в коронарному синусі. При картуванні виявлено лівосторонній задньо-латеральний розташування мультифіламентного ДАВС. Виконана РЧКА ДАВС з трансаортального доступу (рис. 2). У терміни спостереження більше п'яти років після операції стан хворого стабільний, ознак аномального проведення немає.

Клінічний випадок № 3.

Пацієнт А, 22 років, поступив в клініку зі скаргами на серцебиття і зниження толерантності до фізичних навантажень, вперше виникли близько двох років до моменту госпіталізації. При електрокардіографії виявлена ​​постійно-рецидивна ектопічна передсердна тахікардія (рис. 3). Морфологія зубця Р (негативний в I, aVL, V1, позитивний в II, III, aVF) дозволила припустити локалізацію ектопічного фокуса в верхніх відділах лівого передсердя.

При холтерівське моніторування тривалість тахікардії становила понад 50% всього часу реєстрації. Трансторакальна ехокардіографія не виявила ознак дисфункції міокарда. При радіонуклідної сцинтиграфії міокарда з міченими аутолейкоціти ознак міокардиту виявлено не було. Визначено показання до катетерной деструкції області тахікардії.

При катетеризації лівої підключичної вени на початку процедури була виявлена ​​ЛВПВ, що впадає в гігантський коронарний синус (рис. 4). Ознак функціонуючої правої верхньої порожнистої вени виявлено не було. Через аномальну вену був введений діагностичний катетер в коронарний синус і два катетера (HRA і аblation) через праву стегнову вену в праве передсердя. Найбільш рання активація передсердь під час тахікардії була виявлена ​​в області з'єднання аномальної ЛВПВ і коронарного синуса. Сегментарна деструкція цієї зони привела до стійкого купірування тахікардії. Позиція лікувального катетера була верифікована при ангіографії (рис. 5). У терміни спостереження більше 3 років рецидиву тахікардії не виявлено.

ОБГОВОРЕННЯ

ЛВПВ утворюється (рис. 6) в результаті порушення процесу облітерації лівої передньої кардіальної вени, яка в період внутрішньоутробного розвитку віддає венозну кров через велику кардиальную вену і коронарний синус в праве передсердя [15]. У рідкісних випадках (до 2%) порушення облітерації лівої кардіальної вени поєднується з облітерацією аналогічної вени з правого боку, що призводить до появи єдиної ЛВПВ і атрезії нормальної правої верхньої порожнистої вени. Однак в більшості випадків ЛВПВ є додатковою при нормальному розвитку правої верхньої порожнистої вени [1, 15, 21].

У 18-20% випадків ЛВПВ впадає в ліве передсердя. Надходження венозної крові в артеріальний русло визначає клінічну картину пороку і вимагає хірургічної корекції. Найбільш часто, в 82-92% випадках, ЛВПВ дренируется через коронарний синус в праве передсердя [15, 21]. У цих випадках виявити аномалію за допомогою звичайних методів діагностики важко. Описані випадки реєстрації билатеральной активності синусових вузлів на ЕКГ. При оглядовій рентгенографії грудної клітини може виявлятися тінь ЛВПВ по лівому контуру судинного пучка [4, 7], але в переважній більшості випадків ця аномалія стає діагностичної знахідкою при катетеризації серця через вени лівої верхньої кінцівки [11].

Доступ через ліву підключичну вену кращий при імплантації ендокардіальних електродів у хворих з порушеннями ритму серця. Це пов'язано з відносною простотою маніпуляцій при установці електрода в вушко правого передсердя або верхівку правого шлуночка. При наявності ЛВПВ імплантація ендокардіального електрода пов'язана зі значними складнощами. Найбільш важким в нашому випадку виявилося провести електрод з гирла коронарного синуса в правий шлуночок і надійно його фіксувати. Дислокація електрода при ятрогенної АВ блокаді дистального типу може привести до фатальних наслідків. Оптимальним в цих випадках є використання електродів з активною фіксацією. При неможливості встановити електрод через ЛВПВ методом вибору є зміна доступу і катетеризація правої верхньої порожнистої вени. При її облітерації виправдане використання миокардиальной системи ЕС.

Катетеризація коронарного синуса необхідна для картування лівосторонніх ДАВС. Наявність ЛВПВ принципово не змінює методику операції, але вимагає більшої делікатності при маніпуляціях, враховуючи дилатацію тонкостенного синуса в області впадання аномальної вени. Іншою особливістю, яку можна припустити, є поліфасцікулярность будови і близькість до епікарда аномальних з'єднань, з чим ми зіткнулися в нашому випадку.

ВИСНОВОК

Описані клінічні випадки демонструють можливість успішного проведення операцій при порушеннях ритму серця у хворих з ЛВПВ. Контрастне дослідження венозного русла дозволяє оцінити характер патології та визначити послідовність подальших маніпуляцій.

ЛІТЕРАТУРА

1. Cердечно-судинна хірургія, під ред. В.І.Бураковского і Л.А.Бокерія, Москва, «Медицина», 1989, стр.365-366.
2. Amikam S., Lemer J., Riss E. Permanent right ventricular pacing through an anomalous left superior vena cava. // Thorax 1 977 Dec; 32 (6): 777-80.
3. Biffi M., Boriani G., Frabetti L. et al. Left superior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation: a 10-year experience. // Chest 2001 Jul; 120 (1): 139-44.
4. Cha EM, Khoury GH Persistent left superior vena cava. Radiologic and clinical significance. // Radiology 1972 May; 103 (2): 375-81.
5. Chaithiraphan S., Goldberg E., Wolff W. et al. Massive thrombosis of the coronary sinus as an unusual complication of transvenous pacemaker insertion in a patient with persistent left, and no right superior vena cava. // J Am Geriatr Soc 1974 Feb; 22 (2): 79-85.
6. De la Riega E., Kuhn E. Single persistent left superior vena cava. Report of a case and review of the literature // Z Kreislaufforsch (Germany, West), Jul 1965, 54 (7) p734-8.
7. Dearstine M., Taylor W., Kerut EK Persistent left superior vena cava: chest x-ray and echocardiographic findings. // Echocardiography 2000 Jul; 17 (5): 453-5.
8. Fuseini A., MacLoughlin P., Dewhurst NG Dual-chamber pacing via a persistent left superior vena cava in a patient with Turner's syndrome. // Br J Clin Pract 1993 Nov-Dec; 47 (6): 333-4.
9. Garcia L., Levine RS, Kossowsky W., Lyon AF Persistent left superior vena cava complicating pacemaker catheter insertion. // Chest 1 972 Apr; 61 (4): 396-7.
10. Hellestrand KJ, Ward DE, Bexton RS, Camm AJ The use of active fixation electrodes for permanent endocardial pacing via a persistent left superior vena cava. // Pacing Clin Electrophysiol 1982 Mar; 5 (2): 180-4.
11. Higgs AG, Paris S., Potter F. Discovery of left-sided superior vena cava during central venous catheterization. // Br J Anaesth 1998 Aug; 81 (2): 260-1.
12. Hiao HC, Chang HY, Kong CW Single-lead VDD pacemaker implantation via persistent left superior vena cava: an improved technique and a new modality // Adv Ther 1998 Jul-Aug; 15 (4): 185-93.
13. Lasser RP, Doctor U. Persistent left superior vena cava as a complicating feature of transvenous cardiac pacing. // Mt Sinai J Med тисячу дев'ятсот сімдесят дві Sep-Oct; 39 (5): 470-3.
14. Markewitz A., Mattke S. Right ventricular implantable cardioverter defibrillator lead implantation through a persistent left superior vena cava. // Pacing Clin Electrophysiol 1996 Sep; 19 (9): 1395-7.
15. Moore KL The developing human. Clinically oriented embryology // WBSaunders Company, 1977, p. 297.
16. Okishige K; Fisher JD; Goseki Y; et al. Radiofrequency catheter ablation for AV nodal reentrant tachycardia associated with persistent left superior vena cava. // Pacing Clin Electrophysiol 1997 Sep; 20 (9 Pt 1): 2213-8.
17. Okreglicki AM, Millar RN VDD pacing in persistent left superior vena cava. // Pacing Clin Electrophysiol 1 998 Jun; 21 (6): 1189-91.
18. Pinski SL, Trohman RG Concealed accessory pathway manifesting clinically only after pacemaker implantation. // Pacing Clin Electrophysiol 2000 Oct; 23 (10 Pt 1): 1567-9.
19. Pitzalis MV, Forleo C., Luzzi G. et al. Successful ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia in a patient with persistent left superior vena cava. // Cardiologia 1998 Jul; 43 (7): 741-3.
20. Rose ME, Gross L., Protos A. Transvenous pacemaker implantation by way of an anomalous left superior vena cava. // J Thorac Cardiovasc Surg 1 971 Dec; 62 (6): 965.
21. Sarodia BD, Stoller JK Persistent left superior vena cava: case report and literature review. // Respir Care 2000 Apr; 45 (4): 411-6.

наверх