Варикозне розширення вен стравоходу - особливості лікування

1. Етіологія захворювання
2. клінічна картина
3. лікування
4. прогноз захворювання

Варикозне розширення вен (ВРВ) стравоходу - стан, що характеризується збільшенням діаметра езофагеальних вен, витончення їх стінок і деформаціями і часто закінчується кровотечами.

Етіологія захворювання

• Основна причина - портальна гіпертензія, виникає при патологічних процесах в печінці і печінкових судинах;
• Цирротический процес при вірусних гепатитах, туберкульозі печінки, паразитарних ураженнях, алкоголізмі;
• Здавлення ворітної вени ззовні пухлинними утвореннями (доброякісними і злоякісними), кістами, конкрементами при жовчнокам'яній хворобі;
• Стійке підвищення системного артеріального тиску;
• Різні захворювання крові (коагулопатії, тромбоцитопенічна пурпура, гемофілії);
• Тромбофлебіти. Утворений згусток крові перекриває просвіт судини;
• Аномалія Кіарі;
• Розширення верхніх стравохідний вен іноді виникає при захворюваннях щитовидної залози (вираженому дифузному зобі, новоутвореннях);
• лімфолейкоз;
• Хронічна серцева недостатність;
• Синдром рандом Ослера;
• Стравохідна ангіома;
• У рідкісних випадках - вроджене захворювання, патогенез якого до кінця не з'ясований.

При патологічних процесах в портальній системі порушується кровообіг в ворітної вени, скидання крові відбувається по утворюється коллатералям. Стінки стравохідних судин тонкі, при підвищенні в них тиску вони швидко збільшуються в діаметрі, приймають мішечкуваті і гроздьевідних форми.

Найчастіше вражаються вени нижньої третини стравоходу і верхньої частини шлунка.

Залежно від ступеня венозних змін розрізняють наступні стадії варикозу:

1. Діаметр не перевищує 3 мм, вени мають поздовжній напрямок;
2. Діаметр до 5 мм, вени набувають звивистою характер, кілька виступають в просвіт стравоходу;
3. Діаметр більше 0,5 см, поява мішечкуваті потовщень, які заповнюють порожнину стравохідної трубки.

Також існують інші класифікації патології:

ендоскопічна:

Класифікація Зденек-Маржатка:

• 1 ст. - судини поздовжні, піднесення над поверхнею слизової незначне;
• 2 ст. - вени набувають звивистою характер, діаметр збільшений;
• 3 ст. - пухлиноподібні ВРВ.

Класифікація Вітенас-Тамулевічюте:

1. 1 ступінь - синюваті кілька розширені вени до 3 мм;
2. 2 ступінь - звивисті судини, розширення у формі вузликів, діаметр досягає 5 мм;
3. 3 ступінь - вибухне венозних вузлів в порожнину стравоходу;
4. 4 ступінь - сильне звуження або перекриття езофагеального просвіту гроздьевідних, мішечкуватими ВРВ. Також характерно пошкодження слизової над ділянками варикозу у вигляді точкових геморагій червоного кольору.

Часто езофагеальних варикоз поєднується з шлунковим, для якого використовується окремий розподіл на стадії:

• 1 стадія - судини величиною до 5 мм, не помітні в слизової при ендоскопічному дослідженні;
• 2 ступінь - наявність поліповідних вен, розширених, видатних в порожнину шлунка;
• 3 ступінь - діаметр вузлів більше 10 мм.

клінічна картина

Часто захворювання протягом тривалого часу протікає безсимптомно. Першим, а часом і єдиною ознакою патології виступає гостра або хронічна крововтрата.

Бувають випадки блискавичного перебігу, в більшості випадків закінчуються летальним результатом.

Варикозно истонченная стінка судини сильно схильна до травматизму і може розірватися при різкому стрибку внутрішньосудинного тиску, підняття важких предметів, інтенсивних фізичних навантаженнях. Ризик сильно підвищується на тлі наявності запального процесу в стінці стравоходу - езофагітах, рефлюксной хвороби.

Гостро почалася геморрагия характеризується наступними ознаками:

1. Блідість шкірних покривів;
2. Блювота червоним або темно-червоним вмістом;
3. Різке зниження артеріального тиску;
4. Почастішання частоти серцевих скорочень;
5. Дискомфорт, відчуття тяжкості за грудиною;
6. Солонуватий присмак у роті;
7. Наростаюча слабкість;
8. Поява домішки крові в калі, баріться чорний стілець - мелена;
9. При важкій крововтраті розвиваються неврологічні розлади: судомні напади, порушення або, навпаки, пригнічення центральної нервової системи, непритомність.

Хронічне кровотеча протікає менш критично, часто має стерту картину. Геморагії з ВРВ стравоходу - дуже серйозний симптом, який потребує екстрених лікувальних заходів. Є прогностично несприятливою ознакою.

Відповідно до клінічних даними, навіть вчасно зупинена крововтрата схильна до рецидиву приблизно у двох третин усіх хворих.

Менш значимі прояви патології пов'язані з основним захворюванням. Це можуть бути:

При всіх захворюваннях, при яких є ризик виникнення варикозу езофагеальних вен, проводять наступні діагностичні заходи:

1. Загальний аналіз крові. Показує наявність, ступінь і характер анемії, запальні процеси. Часто спостерігається зниження кількості гемоглобіну, наростання швидкості осідання еритроцитів, помірний лейкоцитоз.
2. Біохімічний аналіз. Необхідний для оцінки функції печінки: вкрай важливі зниження рівня загального білка, фракцій альфа і гамма-глобулінів, збільшення вмісту в плазмі АЛТ, АСТ і ГГТ (вказують на руйнування гепатоцитів), прямого і непрямого білірубіну, може бути підвищення рівня креатиніну і сечовини.
3. Дослідження на маркери інфекційних захворювань (антитіла і антигени до гепатитів, гельмінтів). Широко використовується метод полімеразної ланцюгової реакції для якісного і кількісного визначення вірусів в крові.
4. Ультразвукова діагностика органів черевної порожнини допомагає оцінити розміри внутрішніх органів, виявити наявність патологічних утворень, конкрементів, ділянок запалення і випоту, судинних тромбів. Доплерографія дозволяє оцінити швидкість кровотоку, діаметр портальної, селезінкової, печінкової і брижових вен.
5. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія - більш точні методи діагностики, часто доповнюють УЗД.
6. Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з введенням контрастної речовини (барієва суміш). При цьому обстеженні на отриманих знімках розглядають ступінь наповненості контрастом порожнистих органів. Добре візуалізуються випинання судинної стінки, мішечкуваті освіти. Візуалізація ВРВ можлива вже на пізніх стадіях.
7. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) - інвазивна процедура, під час якої в пищеводную трубку вводиться ендоскоп з камерою на кінці. Є ключовим діагностичним заходом для пацієнтів, як для знаходяться в групі ризику, так і з вже розвилася клінічною картиною варикозу. Метод дозволяє безпосередньо візуалізувати стан слизової, прохідність, наявність патологічних випинань. Також ЕГДС грає найважливішу роль при хірургічному лікуванні патології і для перевірки наявності кровотоку в лігувати і склерозованих венах.

лікування

Залежно від перебігу захворювання, характеру і вираженості змін лікування ВРВ може бути консервативним або хірургічним.

Консервативне лікування включає в себе:

• Дотримання режиму праці і відпочинку, уникнення важких фізичних навантажень;
• Відмова від шкідливих звичок: куріння і вживання алкоголю;
• Контроль артеріального тиску;
• Періодичний контроль функцій печінки при її патології (загальний, біохімічний аналізи крові, ультразвукове дослідження);
• Обов'язковою моментом є дотримання дієти. Обмеження прийому смаженої, копченої, гострої, пересоленої, а також жирної їжі, кофеїн містять напоїв (кава, міцні чаї), енергетиків. Рекомендовано віддавати перевагу вареним, тушкованим, приготовленим на пару страв. При порушеній функції гепатобіліарної системи слід уникати високого вмісту білка і, в той же час, вживати достатню кількість овочів і фруктів, що містять клітковину.
• Для уникнення додаткової травматизації слизової стравоходу не слід їсти занадто тверду їжу, краще використовувати різні супи, бульйони, пюре, каші. Добовий раціон розділяють на 5-6 невеликих порцій.
• Дотримання питного режиму - не менше одного літра води на добу.
• Контроль і корекція артеріального тиску, симптомів хронічної недостатності. Зазвичай для цього використовують медикаменти: інгібітори АПФ, бета-блокатори, діуретики та інші.
• Прийом ліків, що знижують кислотність шлункового соку (антациди, в'яжучі препарати);
• При захворюваннях печінки застосовуються гепатопротектори (Ессенціале, Карсил, фосфоглів і т. П.);
• Специфічне лікування супутньої патології також відноситься до дієвим профілактичним заходам щодо запобігання прогресування ВРВ.

Виник кровотеча з езофагеальних судин - привід для переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси, а також призначення гемостатичних препаратів (наприклад, аміно-капронової кислоти), колоїдних і кристалоїдних розчинів, з'єднань кальцію, вітамін К.

При пізніх стадіях варикозного розширення езофагеальних вен, недостатності консервативного ведення, а також в якості профілактики геморагічних ускладнень застосовують хірургічні методи лікування.

Малоінвазивне ендоскопічне лігування. Інструмент підводять до розширеного судини і вводять склерозірозірующій препарат. Причому введення може бути:

1. Паравазального (в навколишні слизові і підслизові тканини). При цьому відбувається здавлювання вени зовні і перекриття кровотоку в ній;
2. Інтравазального. Препарат вводиться безпосередньо в порожнину, що утворюється усередині бар'єр також перешкоджає кровотечі;
3. Комбінування цих способів.

Домогтися необхідного терапевтичного ефекту можливо тільки при повторному склерозуванні через 5, 30 і 90 днів.

• Прошивання судин із зупинкою кровотоку за допомогою хірургічних ниток;
• Електрична коагуляція ділянки розриву ВРВ;
• Ендоскопічне кліпування;
• Обробка пошкодженої ділянки тромбіном або хірургічним клеєм;
• Введення в порожнину стравоходу зонда Блекмора-Сенкстейкіна, після чого роздмухують спеціальні балони. Це веде до змикання судинних стінок, їх тромбування. Метод часто використовують в якості екстреного і передопераційного гемостазу, має високу ефективність, але має ряд ускладнень.
• Після зупинки геморрагий і для профілактики їх рецидивів використовуються хірургічні операції, спрямовані на зниження тиску в ворітної вени і скидання надлишкової крові в систему нижньої порожнистої вени.
• Деваскулярізація - видалення судин, схильних до розривів і геморрагиям.
• Портосистемного шунтування - установка стента між портальної і печінкової венами. Метод застосовується в випадках неефективності інших лікувальних заходів, так як загрожує низкою серйозних ускладнень. Також часто використовується перед трансплантацією печінки;
• Чреспеченочная оклюзія позаорганних вен шлунка;
• Накладення аностомозов, що з'єднує селезеночную і ліву ниркову вени;
• У деяких випадках показана операція з видалення селезінки;
• Самий кардинальний спосіб лікування варикозного розширення вен стравоходу - трансплантація печінки, зазвичай використовується при злоякісних утвореннях, прогресуючому цирозі, а також неможливості запобігти рецидивам кровотеч при портальній гіпертензії.

прогноз захворювання

Велика кількість хірургічних методів лікування підвищеного тиску в ворітної вени і езофагеальних ВРВ говорить про складність і серйозність даної патології. Незважаючи на постійний пошук нових рішень, велика увага приділяється профілактиці і ведення правильного режиму.

Хворі, які потрапляють в групу ризику, повинні бути під постійним контролем лікаря: гастроентеролога, онколога, гепатолога, кардіолога, хірурга або інфекціоніста. Вкрай важливо періодичне проведення ЕГДС.

Варикоз стравохідних вен - невиліковне захворювання, терапія спрямована, в-основному, на запобігання ускладнень. Прогноз залежить від того, наскільки рано виявлено патологію (особливо значимий момент: до або після розпочатого кровотечі), від стадії захворювання і ступеня поширеності.

Важлива також ступінь збереження функцій печінки і фонові хвороби. Приблизно в половині випадків гостро почалася геморрагия з ВЯВ веде до летального результату. Навіть при своєчасній зупинці кровотечі ризик повторних рецидивів досягає 70-75%. Також смертність дуже висока з огляду на серйозність основної патології, проявом якої є портальна гіпертензія.