Симптоми варикозного розширення вен нижніх кінцівок змінюються в залежності від стадії захворювання. При компенсації венозного кровообігу хворі скаржаться лише на наявність розширених вен. Останні зазвичай чітко виявляються у вертикальному положенні хворих у вигляді звивистих стовбурів, вузлів, вибухаючої сплетінь. У 75-80% хворих уражається стовбур і гілки великої підшкірної вени, у 5-10% - мала підшкірна вена; обидві вени втягуються в патологічний процес у 7-10% хворих.
За зовнішнім виглядом розрізняють такі форми варикозного розширення вен:
- циліндричну,
- змієподібну,
- мешотчатой і
- змішані.
При пальпації вони пружноеластичним консистенції, температура шкіри над варикозними вузлами вище, ніж на інших ділянках. У горизонтальному положенні хворого напруга вен зменшується.
У міру прогресування захворювання приєднуються скарги на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, судоми в литкових м'язах, парестезії, набряки гомілок і стоп. Набряки зазвичай виникають до вечора після ходьби і тривалого стояння на ногах, повністю зникають до ранку наступного дня після нічного відпочинку. Згодом з'являються пігментація шкірних покривів нижньої третини гомілки, більш виражена над внутрішньою кісточкою (рис. 60), шкіра втрачає свою еластичність, стає блискучою, сухою, легкоранимої, щільно згуртованою з склеротично зміненої підшкірної жирової клітковиною.
Ускладнення варикозного розширення вен: трофічні виразки, гострі тромбофлебіти розширених вен, кровотечі з варикозних вузлів.
Виразки, як правило, виникають на внутрішній поверхні нижньої третини гомілки, в надлодижечной області. Їхній появі нерідко передує дерматит, що супроводжується мокрої екземою і болісним сверблячкою. Виразки зазвичай одиночні, але можуть бути і множинні, як правило, плоскі, дно їх рівне, краю неправильно окреслені, пологі, виділення мізерні, серозні або гнійні. Довго не загоюються і рецидивні виразки приносять хворим болісні страждання. Виразки стають особливо болючими при приєднанні інфекції. Наростає индурация підшкірної клітковини. Хворі не можуть довго стояти і ходити через відчуття тяжкості в ногах, швидко втомлюються.
Мал. 60. Ускладнений варикозне розширення вен
При розвитку гострого тромбофлебіту з'являється хворобливе ущільнення по ходу розширеної вени, утруднення при ходьбі. При обстеженні звертає на себе увагу гіперемія шкірних покривів над тромбірованного венами, які пальпуються у вигляді щільних болючих тяжів.
Розрив варикозно-розширеної вени може походити від самих незначних ушкоджень тонкою і згуртованою з веною шкіри. Кров виливається струменем з лопнув вузла; іноді крововтрата може бути досить значною.
Діагностика варикозного розширення вен
Діагностика варикозного розширення вен при правильній оцінці скарг, анамнестичних даних і результатів об'єктивного дослідження не представляє суттєвих труднощів. Важливе значення для точного діагнозу мають проби, що відображають функціональний стан різних ланок венозної системи.
Про стан клапанного апарату поверхневих вен дозволяють судити проби Троянова-Тренделенбурга і Гаккенбруха.
Проба Троянова - Тренделенбурга. Хворий, перебуваючи в горизонтальному положенні, піднімає ногу догори. Погладжуючи від стопи до паху, лікар сприяє спорожнення поверхневих вен. Після цього здавлюють велику підшкірну вену у місця її впадіння в стегнову і, не віднімаючи пальця, просять хворого встати. Стовбур великої підшкірної вени спочатку залишається порожнім. Однак через 20-30 с видно, що варикозні вузли на гомілці починають наповнюватися кров'ю від низу до верху. Поки палець продовжує здавлювати стовбур, наповнення вузлів не буває таким напруженим, яким воно було до дослідження. Тільки після відібрання пальця вена швидко наповнюється кров'ю зверху вниз і напруга вузлів збільшується. Позитивний симптом Троянова-Тренделенбурга вказує на недостатність венозних клапанів і, зокрема, остіаль-ного клапана, розташованого в місці переходу великої підшкірної вени в стегнову. При проведенні даної проби здавлення вени можна здійснювати і джгутом, що накладається у верхній третині стегна.
Проба Гаккенбруха. Руку прикладають на стегно до місця впадання великої підшкірної вени в стегнову і просять хворого покашляти; при цьому прикладені пальці відзначають поштовх. Позитивний симптом кашльового поштовху вказує на недостатність остиального клапана і є наслідком підвищення тиску в системі нижньої порожнистої вени.
Для оцінки спроможності клапанного апарату вен використовують пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейніса і пробу Тальман.
Проба Пратта-2. У положенні хворого лежачи після спорожнення підшкірних вен на ногу, починаючи зі стопи, накладають еластичний бинт, що здавлює поверхневі вени. На стегно під пупартовой зв'язкою накладають джгут. Після того як хворий встане на ноги, під самим джгутом накладають другий гумовий бинт. Потім перший - нижній - бинт знімають виток за витком, а верхнім обвивають кінцівку донизу так, щоб між бинтами залишався проміжок в 5-6 см. Швидке наповнення варикозних вузлів на вільному від бинтів ділянці вказує на наявність тут комунікантних вен з недостатніми клапанами. Їх відзначають розчином брильянтового зеленого.
Трехжгутовая проба В. Н. Шейніса. Хворого укладають на спину і піднімають йому ногу, як при пробі Троянова-Тренделенбурга. Після того як підшкірні вени спадуть, накладають три джгути: у верхній третині стегна (поблизу пахової складки), на середині стегна і зараз нижче коліна. Хворому пропонують встати на ноги. Швидке набухання вен на якій-небудь ділянці кінцівки, обмеженій джгутами, вказує на наявність в цьому відділі комунікантних вен з неспроможними клапанами. Швидке наповнення варикозних вузлів на гомілки свідчить про наявність змінених вен нижче джгута. Переміщаючи останній вниз по гомілці (при повторенні проби), можна більш точно локалізувати їх розташування.
Проба Тальман. Замість трьох джгутів використовують один довгий (2-3 м) палять з м'якої гумової трубки, який накладають на ногу по спіралі знизу вгору; відстань між витками джгута повинно бути 5-6 см.
Подання про прохідності глибоких вен дають маршова проба Дельбе- Пертеса і проба Пратта-1.
Маршова проба. Хворому в положенні стоячи, коли у нього максимально наповнюються підшкірні вени, на стегно накладають джгут, що здавлює тільки поверхневі вени. Потім просять хворого походити або помарширувати на місці протягом 3-5 хв. Якщо при цьому підшкірні вени спадаються, значить, глибокі вени прохідні. Якщо вени після ходьби не запустевают, результат проби треба оцінювати обережно, так як він не завжди вказує на непрохідність глибоких вен, а може залежати від неправильного проведення проби (здавлення глибоких вен надмірно туго накладеним джгутом), наявності нижче джгута неспроможних комунікантних вен, від наявності різкого склерозу вен, що перешкоджає спаданню їх стінок.
Проба Пратта-1. Після вимірювання окружності гомілки хворого укладають на спину і погладжуванням по ходу вен спорожняють їх від крові. На ногу (починаючи знизу) туго накладають еластичний бинт, щоб надійно здавити підшкірні вени. Хворому пропонують ходити протягом 10 хв. Поява болю вказує на ураження глибоких вен. Збільшення окружності гомілки після ходьби при повторному вимірі також свідчить про непрохідність глибоких вен.
Серед інструментальних методів дослідження, що відображають стан глибоких вен, важливе місце належить функціонально-динамічної флебоманометрія, при якій вимір венозного тиску проводиться з різними динамічними пробами - пробою Вальсальви (натуживание) і м'язової навантаженням (10- 12 присідань).
Для дослідження тиску в глибоких венах на гомілку накладають еластичний бинт до здавлення підшкірних вен, пунктируют одну з вен тилу стопи і голку з'єднують з електроманометром.
При оцінці флеботонограмм враховують такі показники: вихідний тиск, тиск при пробі Вальсальви, «систолічний підйом» (при скороченні м'язів гомілки) і «діастолічний спад» (при їх розслабленні), «систоло- діастолічний» градієнт на початку і кінці м'язової навантаження, а також час повернення венозного тиску до початкового рівня. При прохідних глибоких венах тиск підвищується при пробі Вальсальви на 10-15%, систолічний та діастолічний тиск знижується на 45-50%, значно зменшується сістолодіастоліческій градієнт. Після м'язового навантаження тиск повільно повертається до початкового рівня (рис. 61).
Мал. 61. Флебоманометріческіе криві в нормі і при захворюваннях вен. а - проба Вальсальви; б - м'язове навантаження; в-повернення до вихідного рівня.
Флебографія дозволяє судити про характер змін і прохідності глибоких вен, оцінити стан клапанного апарату глибоких і комунікантних вен. Необхідність в цьому дослідженні особливо гостро виникає в тих випадках, коли клінічні дані і функціональні проби не дають чіткого уявлення про функції вен.
В даний час зазвичай застосовують пряму внутрішньовенну флебографию, яка буває дистальної і проксимальної. При дистальній флебографії контрастну речовину (верографін, уро-траст і ін.) Вводять в одну з вен тилу стопи або медіальну крайову вену. Щоб контрастувати глибокі вени, в нижній третині гомілки, над щиколотками, накладають гумовий джгут. Дослідження доцільно проводити у вертикальному положенні хворого з використанням функціональних проб (функціонально-динамічна флебографія). Застосовують серійну рентгенографію: перший знімок роблять відразу ж після ін'єкції (фаза спокою), другий - при напружених м'язах гомілки в момент підйому хворого на шкарпетки (фаза м'язового напруги), третій - після 10-12 підведення на носках (фаза релаксації).
У нормі в перших двох фазах контрастну речовину заповнює глибокі вени гомілки і стегнову вену. На знімках видно гладкі правильні контури зазначених вен, добре простежується їх клапанний апарат. У третій фазі вени повністю спорожняються від контрастної речовини (рис. 62). На флебограмм по затримці контрасту вдається чітко визначити локалізацію неспроможних комунікантних вен.
У формулюванні розгорнутого клінічного діагнозу первинного варикозного розширення вен нижніх кінцівок повинні бути відображені особливості клінічного перебігу (неускладнений, ускладнений), конкретно вказані вени з неспроможним клапанним апаратом (поверхневі, коммунікантние, глибокі або ті та інші), визначена стадія захворювання (компенсації, декомпенсації) .
Диференціальний діагноз: слід проводити в першу чергу з посттромбофлебітичний синдромом, для якого характерні вказівки на перенесений тромбоз глибоких вен, стійкий набряк ураженої кінцівки, «розсипний» тип розширення вен, більшу вираженість трофічних розладів. Важливі результати функціональних проб, що дозволяють запідозрити порушення провідності глибоких вен. Дані флебоманометрія і флебографії дають можливість уточнити діагноз.
Необхідно виключити компенсаторное варикозне розширення поверхневих вен внаслідок здавлення здухвинних вен пухлинами, що виходять з органів черевної порожнини і таза, тканин заочеревинного простору, вроджені захворювання - синдроми Паркса Вебера і Кліппеля-Треноне.
Відсутність гіпертрофії і подовження ураженої кінцівки, гипертрихоза, пульсації розширених вен і систолічного шуму над їх проекцією дозволяє виключити синдром Паркса Вебера. Можна виключити і синдром Кліппеля-Треноне на підставі характерної для нього тріади симптомів: судинних пігментних плям на шкірі нижньої кінцівки, звивистих і різко розширених вен переважно по латеральної поверхні кінцівки, збільшення обсягу і довжини кінцівки.
Аневризматическое розширення великої підшкірної вени у соустя з стегнової може бути прийнято за стегнову грижу.
Про лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок дивіться наступну статтю.
Хірургічні хвороби. Кузін М.І., Шкроб О.С. ін, 1986 р.
