Посттромбофлебітичний синдром (посттромбофлебітична хвороба, ПТФБ, ПТФС) - симптомокомплекс, що розвивається внаслідок перенесеного раніше тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
Він являє собою типову різновид хронічної венозної недостатності (ХВН), що виявляється вторинним варикозним розширенням вен, стійкими набряками, трофічними змінами шкіри та підшкірної клітковини гомілки. Згідно зі статистичними даними, в різних країнах це захворювання страждає 1,5 - 5% населення.
Формування посттромбофлебитического синдрому пов'язано з долею тромбу, що утворився в просвіті ураженої вени.
Найбільш частим результатом тромбозів глибоких вен є часткове або повне відновлення прохідності вени (реканализация) з втратою клапанного апарату, рідше повне закриття її просвіту (облітерація). Процес розсмоктування тромбу з заміщенням його сполучною тканиною (організація) починається з 2-3-го тижня від початку захворювання і закінчується часткової або повної реканализацией вени в терміни від декількох місяців до 3-5 років. В результаті запально-дистрофічних змін вена перетворюється в неподатливу склерозірованнимі трубку зі зруйнованими клапанами.
Грубі органічні зміни клапанів і стінки вени ведуть до виникнення патологічного скидання крові зверху вниз (вертикального рефлюксу), значного підвищення тиску в венах гомілки, розширенню і розвитку клапанної недостатності перфорантних вен (шлях перетікання крові з поверхневої венозної системи в глибоку) з вторинної трансформацією і розвитком недостатності підшкірних вен. Таким чином виникає статична (внаслідок зниження пропускної здатності венозного русла) і динамічна (внаслідок руйнування клапанів і виникнення патологічних струмів крові) венозна гіпертензія, яка в свою чергу призводить до погіршення лімфовенозної мікроциркуляції, підвищення проникності капілярів, набряку тканин, склерозу шкіри і підшкірної клітковини ( ліподерматосклероз), розвитку запальних змін в шкірі (венозна екзема) і підшкірній клітковині (індуратівний целюліт), некрозу шкіри і частого формування тр фических виразок.
Клінічна картина ПТФБ складається з явищ хронічної венозної недостатності різного ступеня вираженості і розширення підшкірних вен (посилений судинний малюнок або варикоз), які беруть на себе більшу частину функції щодо забезпечення відтоку крові від нижніх кінцівок. Лише у 12% пацієнтів з'являється помітна симптоматика в перший рік хвороби. Ця цифра зростає протягом декількох років і до 6 років досягає 40-48%, а у 10% цих хворих виявляється трофічна виразка.
Виражений набряк кінцівки є одним з перших і головних симптомів ПТФБ. З'являючись в період гострого венозного тромбозу він, в міру реканализации просвіту вени і формування колатеральних шляхів, відтоку поступово регресує, проте повністю зазвичай не зникає. Для ПТФБ характерно розвитку набряку як в дистальних відділах кінцівки (гомілка), так і в проксимальних (стегно, при ілеофеморальний локалізації тромбозу), чого ніколи не спостерігається при набряках іншої етіології.
Набряк при ПТФБ розвивається як за рахунок м'язового компонента (значне збільшення в обсязі литкових м'язів або м'язового масиву стегна), так і за рахунок м'яких тканин, що призводить до порушення анатомічної конфігурації кінцівки (згладжування ямочок навколо щиколоток, набряк тилу стопи та ін.). Динаміка набряковогосиндрому при ПТФБ має певну схожість з такою при варикозної хвороби : До вечора набряк наростає за рахунок м'яких тканин - пацієнт відзначає "зменшення в розмірах взуття", поява глибокого сліду від шкарпеток або гольф, набряк тилу стопи, згладжування ямочок навколо щиколоток, при натисканні на м'які тканини гомілки залишається довго зберігається помітна ямочка, а після нічного відпочинку він зменшується, проте повністю як правило не зникає.
Другим за значимістю симптомом ПТФБ є відчуття тяжкості і біль в ураженій кінцівці, що підсилюється при тривалому перебуванні в нерухомому ортостазе (стоячи або сидячи без рухів в гомілковостопному суглобі). Біль тягне, тупа, розпирає, лише зрідка буває інтенсивної, заспокоюється в положенні лежачи з піднятою ногою. Нерідко турбують судоми литкових м'язів під час тривалого стояння і в нічний час. Іноді самостійні болі в кінцівки відсутні, але з'являються при пальпації литкових м'язів, натисканні на внутрішній край підошви або стисненні тканин між гомілковими кістками.
У 65-70% випадків розвивається вторинне варикозне розширення підшкірних вен (варикозний синдром). Для більшості пацієнтів типовим є розсипний тип розширення бічних гілок основних венозних стовбурів на гомілки і стопи. Порівняно рідко спостерігається розширення стовбурів БПВ або МПВ.
ПТФБ є однією з головних причин важких і швидкопрогресуючих трофічних розладів з раннім розвитком венозної трофічної виразки, яка зазвичай локалізується в типовому місці - на внутрішній поверхні нижньої третини гомілки ураженої кінцівки, вище внутрішньої щиколотки. Утворенню виразки передують інші трофічні зміни: потемніння шкіри (гіперпігментація, внаслідок просочування еритроцитів і їх дегенерації), ущільнення шкіри (внаслідок розвитку сполучної тканини на тлі хронічної гіпоксії), запальні зміни шкіри і підшкірної клітковини (венозна екзема і індуратівний целюліт, внаслідок стазу крові і виходу з капілярів активованих лейкоцитів), ділянки білої атрофії (внаслідок глибокої дегенараціі шкіри на тлі хронічних запально-дистрофічних порушень) - подробиці е в розділі ХВН.
Залежно від переважання тих чи інших симптомів розрізняють чотири клінічні форми посттромбофлебитического синдрому:
- набряково-больову,
- варикозну,
- виразкову,
- змішану.
Діагностика.
Крім клінічної картини, золотим стандартом діагностики тромбозу глибоких вен і наступних за ним посттромботической змін є ультразвукове ангиосканирование з кольоровим картуванням кровотоку (УзАСІ, триплексное ангиосканирование), яке дозволяє оцінити не тільки структурні зміни вени (прохідність, наявність тромботичних мас), а й її функціональне стан (швидкість кровотоку, наявність патологічних струмів крові, спроможність клапанів).
УзАСІ при ПТФБ переслідує кілька цілей:
- первинна діагностика наявності та віку посттромботической змін при підозрі на ПТФБ;
- динамічне спостереження за стан венозного русла і перебігом процесу реканалізації з моменту припинення прогресування тромботичного процесу;
- виключення повторного тромбозу глибоких вен, як правило має мізерну клінічну картину; ?? оцінка стану підшкірних вен і перфорантов.
Лікування.
Лікування посттромбофлебитического синдрому переважно консервативне і включає традиційні заходи: еластичну компресію, корекцію способу життя, лікувальну фізкультуру і гімнастику, фізіотерапевтичні заходи, фармакотреапію, спрямовану як на купірування явищ хронічної венозної недостатності, так і на запобігання рецидиву тромбозу, місцеве лікування трофічних розладів.
Запобігання повторного тромбозу глибоких вен.
Всім пацієнтам перенесли тромбоз глибоких вен показано проведення антикоагулянтної терапії прямими (гепарин, фраксипарин, фондапарінукс) або непрямими (варфарин) антикоагулянтами. Термін терапії визначається індивідуально на підставі причин розвитку ТГВ і збереження факторів ризику. При спровоковане тромбозі глибоких вен (травма, операція, гостре захворювання, тривала іммобілізація) термін антікоагулятной терапії становить від 3-х (при локалізації процесу в венах гомілки) до 6 (вени стегна) місяців. При ідіопатичному тромбозі (причину якого встановити не вдалося) термін прийому антикоагулянтів повинен становити не менше 6 місяців. При рецидивуючому тромбозі, наявності підтвердженої тромбофілії (захворювання крові зі схильністю до тромбозу), онкологічного захворювання, імплантації постійного кава-фільтра антикоагулянти необхідно приймати невизначено довго (довічно).
Основний предраспологающій фактор і характер ТГВ нижньої кінцівокТривалість терапії
Оборотний фактор ризику (травма, операція, гостре нехірургічне захворювання) 3 місяці (гомілка) 6 місяців (проксимальний тромбоз) Вперше виник (ідіопатичний) Від 6 місяців до невизначено довгого лікування у хворих з проксимальним ТГВ і низьким ризиком кровотеч Рецидивирующий Невизначено довго (довічно) Деякі тромбофилии (антифосфоліпідний синдром, дефіцит протеїнів С або S, гомозиготность по фактору V Лейден, гомозиготи за спрощеним варіантом протромбіну G20210A) Невизначено довго (довічно) Імплантація кава-фільтра Невизначено довго (довічно) Онкологія Як мінімум до лікування раку
еластична компресія
Компресійна терапія застосовується протягом усього періоду лікування хронічної венозної недостатності і трофічних виразок гомілки. Ефективність компресійної терапії підтверджена багаторічними клінічними спостереженнями. Тривале використання добре підібраних для пацієнта еластичних панчіх або бинтів дозволяє домогтися поліпшення в 90% і загоєння виразки гомілки в 90-93% випадків. Залежно від ступеня вираженості трофічних порушень показано застосування еластичного бандажа з бинтів середньої і короткої розтяжності або спеціального індивідуально підібраного компресійного трикотажу 2-3 класу компресії.
фармакотерапія
Медикаментозна терапія ПТФБ спрямована на боротьбу з явищами хронічної венозної недостатності. Для цього застосовують різноманітні препарати поліпшують мікроциркуляцію, реологію крові, збільшують венозний тонус, що захищають стінку судини від пошкодження, які перешкоджають виходу активованих лейкоцитів в навколишні тканини, що поліпшують лімфодренажні функцію. Найбільш часто використовуються полівалентні флеботонікі, з яких найбільшу доведену ефективність у боротьбі з набряком, вагою в ногах, судомами литкових м'язів, трофічними розладами проявляє мікронізована очищена фракція діосміна (детралекс). Також застосовуються протизапальні препарати у вигляді топічних форм (мазі і гелі), дезаггреганти, курси інфузійно-реологічні терапії.
Медикаментозне лікування необхідно проводити періодичними курсами тривалістю до 2-2,5 міс. Лікування повинно бути суворо індивідуалізоване відповідно до клінічними проявами хвороби.
Хірургічне втручання
Хірургічне лікування посттромбофлебитического синдрому зазвичай застосовують після завершення процесу реканалізації глибоких вен, коли відновлюється кровообіг в глибоких, комунікантних та поверхневих венах. При часткової або повної реканалізації глибоких вен, що супроводжується розширенням підшкірних вен, операцією вибору є сафенектомія в поєднанні з перев'язкою неспроможних перфорантов.
Операція дозволяє ліквідувати стаз крові в варикозно-розширених підшкірних венах, усунути ретроградний кровотік по коммунікантним венах, зменшити венозну гіпертензію в області ураженої гомілки, прискорити кровотік по глибоких венах і зменшити ризик розвитку повторного тромбозу і, отже, поліпшити кровообіг в мікроциркуляторному судинному руслі.
У разі ж недостатньою реканализации глибоких вен операція на підшкірної венозної системі може виявитися згубною і погіршити стан пацієнта в зв'язку з усуненням колатерального шляху відтоку крові. Тому показання до оперативного втручання на підшкірних венах при ПТФБ повинні визначатися дуже строго і індивідуально.
