Тромбоз підключичної вени, що виникає спонтанно або після фізичного зусилля у молодого здорової людини, відомий як синдром Педжета-Шреттера, по імені авторів, незалежно опублікували опис перших його випадків більше століття тому.
Також відомий епонім - синдром Х'юза, в честь автора, в 1949 році зібрав відомості про 320 випадках захворювання і який пояснив його справжню причину. У міру розширення показань до катетеризації центральних вен зросла і частота тромбозів підключичної і пахвовій вен, зумовлених даними втручанням.
Існує безліч причин гострого тромбозу вен верхніх кінцівок, і саме від них залежать методи лікування і прогноз захворювання. Виділяють дві групи тромбозів глибоких венозних судин: первинні і вторинні. Первинний (синдром Педжета-Шреттера) - обумовлений здавленням глибоких вен на рівні вихідного отвору з грудної клітини. На його частку припадає приблизно 25% всіх тромбозів глибоких вен. Вторинний тромбоз глибоких вен викликається безліччю етіологічних чинників, хоча частіше він є наслідком серйозного травмування вени центральним катетером (40% всіх випадків).
Тромбози глибоких вен верхніх кінцівок складають 1-4% всіх тромбозів глибоких вен. За даними Монреаля і співавт., Які обстежили 30 пацієнтів з тромбозом підключичної вени методом вентиляційно-перфузійного сканування, в 15% випадків у них діагностовано тромбоемболія легеневої артерії.
Первинний тромбоз підключичної вени
Згідно з даними, отриманими Гарлбертом і Рутерфордом на основі огляду літератури, первинний тромбоз підключичної-пахвовій вен, в основному, виникає в 30 річному віці, причому в 2 рази частіше у чоловіків. У пацієнтів з синдромом виходу з грудної клітини первинний тромбоз підключичної вени зустрічається лише в 3,5% випадків.
Симптоми тромбозу підключичної вени
Тромбоз глибоких венозних судин в три рази частіше виникає справа, а не зліва, але також часто зустрічається здавлення вен з обох сторін. Вважається, що тромбоз виникає в результаті неодноразового повторного травмування вен внаслідок їх здавлення. У кожного пацієнта мірою є набряк верхньої кінцівки, що поєднується з больовим синдромом, що посилюється після фізичного навантаження. У декого може спостерігатися ціаноз руки. На відміну від тромбозу нижніх кінцівок, симптоматика тромбозу верхніх кінцівок обумовлена більшою мірою порушенням прохідності вен, а не рефлюксом. Зазвичай відтік венозної крові по коллатералям виражений слабо, що призводить до венозної гіпертензії, набряку і навіть ПХ, обумовленої венозною недостатністю. Надзвичайно рідко тромбоз підключичної вени ускладнюється венозної гангреною кінцівки.
діагностика
Захворювання може проявлятися набряком і ціанозом руки, а також розширенням підшкірних вен плечового пояса, що грають роль колатералей, за якими здійснюється відтік венозної крові. Діагностичний метод вибору першої лінії - дуплексне сканування. У порівнянні з флебографія воно характеризується 94% чутливістю і 96% специфічністю. Магнітна резонансна ангіографії має низьку чутливість у разі неокклюзірующего тромбозів і непротяжних окклюзий. Також з діагностичною метою при тромбозах глибоких венозних судин використовувалася КТ, але її специфічність і чутливість не достатньо вивчені. В літературі все ще зустрічаються згадки про використання діагностичної флебографії у пацієнтів з тромбозом підключичної вени. Ін'єкцію контрасту краще здійснювати через медіальну підшкірну вену руки. При цьому руку слід відвести 30 градусів. Головний вена для цих цілей не використовується, тому що вона безпосередньо впадає в підключичну вену, тому, здійснюючи флебографию через неї, можна припустити тромбоз пахвовій вени.
Лікування тромбозу підключичної вени
Протягом багатьох років лікувальна тактика при тромбозі підключичної, пахвовій вен зводилася до спокою і піднятому положенню кінцівки, а також до призначення антикоагулянтної терапії. Однак дана консервативна тактика поєднується з високою частотою ускладнень. Пізніше дослідники виявили, що в багатьох випадках тромбоз підключичної-пахвовій вени обумовлений її здавленням на рівні виходу з грудної клітини.
Лікування пацієнтів з первинним тромбозом вен верхніх кінцівок повинно включати заходи щодо відновлення їх прохідності та усунення їх здавлення ззовні.
Спочатку виконувалася відкрита тромбектомія з підключичної вени і одночасна резекція I ребра. В даний час замість відкритої тромбектоміі застосовується тромболізис, але тромбектомія довела свою ефективність і повинна застосовуватися в разі протипоказань тромболізису або при його неефективності.
У пацієнтів з первинним тромбозом підключичної вени тромболітична терапія (на відміну від відкритої тромбектоміі) супроводжується меншою кількістю ускладнень, але без додаткової декомпресії на рівні виходу з грудної клітини характеризується гіршими віддаленими результатами.
Для оцінки стану глибоких венозних судин і виявлення їх здавлення ззовні використовуються методики катетерного тромболізису, а також позиційна флебографія після його завершення. Однак Ширан і співавт. показали, що одна лише тромболітична реканализация вен, які не доповнена їх декомпресією, не є адекватним методом лікування, і в 55% випадків супроводжується збереженням залишкових симптомів. І навпаки, Макледер повідомив про успішні результати комбінованого лікування, яке в 86% випадків дозволило повністю позбавити 36 пацієнтів від симптомів захворювання. Тривають дискусії з приводу адекватного тимчасового інтервалу між тромболізису і втручанням, спрямованим на усунення компресії на рівні виходу з грудної клітини. Макледер виконував вказане втручання через 3 місяці після тромболізису, Лі і співавт. рекомендували виконувати резекцію I ребра протягом 4 днів після тромболізису. Занадто тривале вичікування поєднується з високим ризиком ретромбоза, але негайне оперативне втручання характеризується високим ризиком кровотечі, обумовленого активністю тромболітичні препаратів.
Пацієнтам з синдромом виходу з грудної клітини, ускладненим тромбозом підключичної-пахвовій вен, логічно рекомендувати раннє комплексне лікування, що включає тромболізис і резекцію I ребра.
У деяких випадках після тромболізису можуть виникати специфічні проблеми. У деяких пацієнтів після тромболізису при позиційної флебографії не виявляється залишковий тромбоз і здавлення вен. В цьому випадку рекомендується призначати антикоагулянти, а декомпресія не потрібно. У інших пацієнтів після тромболізису при флебографії виявляється внутрішній стеноз вени. Тоді необхідно шунтування або ангіопластика вени латкою в поєднанні з резекцією I ребра. Через високу ймовірність ретромбоза дане втручання необхідно виконати протягом перших днів після тромболізису. Нарешті, слід розглянути питання про чрескожной балонної ангіопластики, яку при необхідності можна доповнити стентуванням. Результати даного втручання, якщо воно не поєднується з декомпресією вен, виявляються поганими. Через рік після втручання первинна прохідність вен відзначена тільки в 35% випадків. Очевидно, що ендоваскулярне втручання не усуває необхідність хірургічної корекції, тому що пацієнтові все ще потрібне проведення декомпресії на рівні виходу з грудної клітини. Навіть після виконання декомпрессивная втручання деякі стенози не піддаються дилатації або спостерігається їх рецидив, обумовлений еластичністю вени. Для усунення резидуальних стенозів запропоновано безліч стентів, але прийнятні результати відзначені лише після виконання декомпрессивная втручання. Крім того, стенти, встановлені під ключицею, схильні до переломів.
В даний час немає даних про віддалену прохідності стентів, імплантованих пацієнтам з первинним тромбозом підключичної-пахвовій вени, яким також виконано декомпрессивная втручання. З огляду на, що декомпрессивная втручання є відкритим, слід одночасно з ним виконувати ангіопластику підключичної вени латкою або шунтировать її невеликим фрагментом аутів.
У багатьох випадках після закінчення 10 днів з моменту виникнення тромбозу глибоких венозних судин верхньої кінцівки тромболізис виявляється безуспішним і показано консервативне лікування антикоагулянтами. Виняток становлять ті випадки, коли є коротка оклюзія. У цій ситуації можна рекомендувати відкриту тромбектомію в поєднанні з реконструкцією вени. Результати даного втручання виявляються цілком прийнятними. техніка операції полягає в переміщенні внутрішньої яремної вени або шунтуванні головний вени з формуванням тимчасової артеріовенозної фістули. Що стосується судинних протезів, то вони в цій позиції характеризуються гіршими результатами.
Вторинні тромбози підключичної вени
В основному, вторинні тромбози виникають після катетеризації центральних вен. Приблизно у третини пацієнтів після катетеризації центральної вени виникає тромбоз підключичної вени, хоча це супроводжується відповідною симптоматикою тільки у 15% з них. Катетерассоціірованние тромбози є поліетіологічное, але, швидше за все, обумовлені формуванням фибринового зліпка навколо катетера. Важливу роль відіграє метод катетеризації, розміри, склад і тривалість стояння катетера в вені. Тромбози виникають рідше при використанні м'яких і більш гнучких катетерів. Найчастіше тромбози спостерігаються у діалізних хворих, у яких використовують катетери більшого розміру. Ще один фактор ризику - вид вводиться через катетер рідини. Протипухлинні препарати агресивні по відношенню до ендотелію судин і можуть збільшувати ризик тромбозу. Більш того, у багатьох пацієнтів з центральними катетерами також присутні системні чинники ризику тромбозу, тобто злоякісне новоутворення, сепсис, застійна серцева недостатність і необхідність тривалого дотримання постільного режиму.
Виникли питання або щось незрозуміло? Запитайте у редактора статті -.
У симптомних пацієнтів захворювання проявляється набряком, розширенням підшкірних вен плеча. Емболії легеневої артерії трапляються рідко. При вентиляційно-перфузійному скануванні вони виявляються у 16% пацієнтів. Рекомендації з лікування засновані на результатах спостережень, тому що контрольовані дослідження з даної проблеми не проводилися. У всіх випадках показана антикоагулянтна терапія. При цьому гепарин вводять внутрішньовенно в уражену руку, що спрямоване на запобігання прогресування тромбозу аж до моменту видалення катетера. Певна роль належить тромболітичної терапії, вона дозволяє відновити прохідність тромбірованних катетерів. Особливе значення надається запобіганню тромбоутворення, а пацієнтам, які належать до групи високого ризику, доцільно призначати невеликі дози варфарину або НМГ з метою зниження катетер-асоційованого тромбозу.
Статтю підготував і відредагував: лікар-хірург Піговіч І.Б.
