- Фактори, що сприяють тромбозу глибоких вен
- Тромбоз підколінної вени
- Тромбоз клубово-стегнового сегмента (ілеофеморальний флеботромбоз)
- Тромбоз нижньої порожнистої вени
- Діагноз глибокого венозного тромбозу
- Лікування тромбозу Глибока вен
За сучасними уявленнями тромбоз глибоких вен (ТГВ) і його ускладнення - тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є проявами одного захворювання - венозної тромбоемболії. Щорічно в 25 країнах Європи реєструють понад 680 000 випадків ТГВ, більше 430 000 випадків ТЕЛА, понад 540 000 чоловік гинуть внаслідок тромбозу глибоких вен. ТЕЛА є причиною приблизно 10-12% всіх смертей в стаціонарах. При цьому у 70-80% цих хворих клінічний діагноз ТЕЛА не встановлюється, оскільки в більшості випадків ТГВ протікає безсимптомно. Нерідко масивна ТЕЛА виникає раптово і є першим проявом тромбозу глибоких вен. Таким чином, ТГВ і ТЕЛА безумовно відносяться до широко поширеним і соціально значущим захворюванням.
Глибокі вени нижніх кінцівок розташовуються між м'язами. За ним здійснюється основний відтік крові, до 85-90%. За кількістю їх зазвичай шість, і розташовуються вони поруч з відповідними артеріями. Крім того, є й додаткові венозні освіти, що залягають в м'язах, так звані венозні синуси, в яких депонується певна кількість крові. Глибокі вени пов'язані з поверхневими допомогою перфорантних вен, які за розмірами невеликі, містять клапани. Кількість клапанів в глибоких венах різному, їх більше на гомілки, менше на стегні. Найвужчим місцем є підколінної вена, так як в цій області немає інших глибоких вен. Саме при її тромбозах виникають найбільші проблеми з венозним відтоком.
Чому розвивається венозний тромбоз
Основна причина тромбозів глибоких вен - застій крові, травматичні ушкодження, схильність крові до гіперкоагуляції. Часто тромби утворюються після переломів гомілки і стегна, особливо якщо методом їх лікування є операція. Але навіть і без операції можна припустити, що вени травмуються отломками кісток, що викликає запальні зміни з приєднанням локальний тромбоз. Крім того відбувається здавлення судин вилилась кров'ю з місця перелому. Відомо, що при переломах кісток гомілки в міжм'язової масив може вилитися до 1 літра крові, при переломах стегна до 1.5 літрів.
Після хірургічного лікування інших захворювань на органах черевної порожнини, грудної порожнини і.т.п. - виникають умови для підвищення здатності крові до згортання.
Вроджені зміни венозної стінки або клапана, коли є додаткові освіти всередині судини, нитки, хорди і т. П., Які змінюють ламінарний плин крові в цих місцях. На жаль, діагностика таких причин тромбозів ще дуже рідкісна, в зв'язку з тим, що для розпізнавання потрібні суперсучасні УЗД апарати.
У групі ризику розвитку тромбозів знаходяться лежачі хворі, зневоднені, які переносять великі операції, травми, мають спочатку хронічну венозну недостатність, пухлинні процеси.
Найбільш частими факторами ризику тромбозу, складовими близько 50% всіх випадків, є хірургічні втручання, травма і іммобілізація. Приблизно 20% випадків пов'язано з онкологічними захворюваннями. Решта 30% складають так звані ідіопатичні тромбози (з нез'ясованої причиною). Однак при систематичному пошуку у хворих з тромбозами у 25-50% з них можуть визначатися ті або інші генетично обумовлені порушення факторів згортання крові - тромбофилии. Хворі зі спадковими і набутими формами тромбофілії мають надзвичайно високий ризик тромбоемболічних ускладнень. Однак до першого маніфестірованіе тромботичних ускладнень тромбофилии зазвичай не діагностуються.
Симптоми і діагностика тромбозу глибоких вен
При появі набряку ноги, зміні кольору шкірних покривів, болях в литкового м'яза при ходьбі, або в спокої, появі розширених підшкірних вен, невеликій температурі тіла, асиметричності поразки - можна думати про наявність тромбозу глибоких вен. Не завжди ці симптоми присутні разом.
При підозрі на цей діагноз, як правило, потрібна госпіталізація. При сумнівах в діагнозі - часто може допомогти ультразвукова діагностика. Тромбози дрібних вен навіть таким способом побачити не вдається. Доплерографія, як правило, малоинформативна при тромбозах глибоких вен. Лікування краще проводити в стаціонарі.
Діагностика тромбозів вкрай важка. В першу чергу це пов'язано з відсутністю клінічної симптоматики. За деякими даними на 1000 венозних тромбозів тільки 100 мають будь-які клінічні прояви. З них у 60 пацієнтів розвинеться ТЕЛА, але тільки в 10 випадках вона буде мати клінічні ознаки. Слід визнати, що на сьогодні не існує жодного клінічного симптому, лабораторного або інструментального ознаки, які зі стовідсотковою вірогідністю говорили б про наявність ТЕЛА і ТГВ. Клінічні прояви тромбозу і результати ультразвукового дослідження можуть бути підставою для правильної діагностики венозних тромбозів. Клініка тромбозу глибоких вен складаються з комплексу симптомів, що характеризують раптово виникло порушення венозного відтоку при збереженому притоці артеріальної крові кінцівки. Набряк, ціаноз кінцівки, розпираючий біль, локальне підвищення шкірної температури, переповнювання підшкірних вен, болі по ходу судинного пучка характерні в тій чи іншій мірі для тромбозу будь-якої локалізації. Рухи в суглобах кінцівки і чутливість практично не змінюються. Загальні ознаки - такі, як субфебрилітет, слабкість, адинамія, невеликий лейкоцитоз зустрічаються у більшої частини хворих. Діагноз тромбозу багато в чому залежить від локалізації ураження, тобто від рівня поширення тромботичних мас.
Однак, незважаючи на сучасні можливості діагностики, відсоток виявлення венозної тромбоемболії залишається низьким. Це можна пояснити не тільки недостатньою своєчасної доступністю лабораторних та інструментальних методів діагностики, але ще і тим, що понад 50% хворих ТЕЛА гинуть протягом 30 хвилин від початку розвитку захворювання.
Слід відразу сказати, що існують німі тромбози, тобто абсолютно безсимптомно протікають. В цьому криється велика небезпека. Проблема ця постає все гостріше, бо з розширенням УЗД обстеження вен ознаки колишнього раніше тромбозу знаходять все частіше. На думку деяких флебологов, до літнього віку більшість людей переносять такі безсимптомні тромбози глибоких вен. За кількістю вони навіть перевищують ті, які доступні діагностиці без застосування ультразвукових методів. Хворий навіть не відчуває проблем зі здоров'ям, а серйозні ускладнення настають серед повного благополуччя, в разі збільшення тромбу і закриття основних вен. Нерідко, коли захворювання знаходять тільки після смерті хворого від цих ускладнень. З цієї позиції, якщо немає ознак хвороби, і ви перебуваєте в групі ризику, вихід один - треба спрямувати всі сили на профілактику.
Ускладнення венозного тромбозу
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - відрив тромбу з глибокої вени і перенесення його в легені. ТЕЛА викликає важкі ускладнення у вигляді перевантаження серця і серцевої недостатності. У більш легких випадках ТЕЛА викликає гібельучастка легкого з розвитком пневмонії (інфаркт-пневмонія). У хворого розвивається важка дихальна недостатність. Тромбоемболія легеневої артерії вимагає екстреної госпіталізації в реанімаційне відділення та проведення активного хірургічного або тромболітичної лікування.
Синя або біла флегмазія - повна блокада венозного відтоку з ноги, яка може привести до венозної гангрени або серцевої недостатності з - за скупчення великої кількості крові в нозі з розвитком циркуляторного шоку. Лікування тільки хірургічне та дуже активне. Своєчасна допомога дозволяє поліпшити стан у більшості хворих.
Лікування тромбозу глибоких вен
Основа лікування - призначення гепарину в ін'єкціях, для профілактики подальшого збільшення тромбу. Процес як би заморожується на існуючій стадії. Серед гепаринсодержащих препаратів є вибір. Сучасні аналоги їх краще, зручніше для застосування, контролю, але дуже дорогі. Однак при їх використанні і локалізації процесу на гомілки можливо амбулаторне лікування. В подальшому призначається варфарин в дозі, що забезпечує МНО від 2 до 3.
У разі загрозливого венозного тромбозу необхідно термінове хірургічне лікування - видалення тромбу або установка пастки, запобігає тромбоемболії легеневої артерії.
Лікування венозних тромбозів і емболій може бути консервативним і хірургічним. При підозрі на тромбоз глибоких вен, якщо дозволяють умови, пацієнт повинен бути поміщений в спеціалізований ангіохірургіческіх стаціонар. До інструментального обстеження потрібно виходити з припущення, що у хворого є флотірующій тромб. У зв'язку з цим, транспортування хворого в стаціонар повинна здійснюватися в положенні лежачи і до обстеження необхідний постільний режим. Пацієнти з тромбозами без загрози тромбоемболії можуть бути активізовані із застосуванням еластичної компресії кінцівки для поліпшення венозного відтоку, включення м'язових колатералей, запобігання варикозної трансформації підшкірних вен. Призначення тривалої еластичної компресії кінцівок є непорушним правилом консервативної терапії тромбозу як глибоких, так і поверхневих вен (підшкірний тромбофлебіт).
Технологія Aspirex Straub. Унікальний швейцарський метод видалення тромбів з глибоких вен. На сьогоднішній день наша клініка єдина, де відпрацьовані показання до цього методу. Спеціальний зонд проводиться через тромб і повністю його відсмоктує. На час процедури в нижню порожнисту вену встановлюється спеціальна пастка, що не допускає тромбоемболії. Виконання цієї процедури тромбоз глибоких вен призводить до повного позбавлення від тромбу і запобігає розвитку ускладнень тромбофлебіту і посттромботической хвороби.
Для консервативного лікування застосовуються тромболітичні препарати та антикоагулянти. Хірургічними способами є емболектомія або ж фрагментація і видалення тромбу за допомогою зонда.
Найбільш реальною профілактикою загрозливою ТЕЛА є ефективне лікування гострого венозного тромбозу. Лікування гострого венозного тромбозу включає в себе негайне призначення гепаринів з паралельним прийомом антивитаминов К. При прогресуючому зростанні тромбу і загрозу емболізації слід розглянути можливість установки знімного кава-фільтра з подальшим видаленням тромбу хірургічним шляхом.
Дуже важливо своєчасно і адекватно оцінити ризик тромбозу в кожному окремому випадку. Наслідки відсутності профілактики тромбозів призводять до загибелі від ТЕЛА, збільшення ризику повторних епізодів венозних тромбоемболій, розвитку посттромботической хвороби. В даний час є всі можливості для проведення ефективних профілактичних заходів щодо попередження тромбоемболій. Попередження і лікування тромбозу глибоких вен має розглядатися в якості профілактики ТЕЛА.
Відновлення після глибокого венозного тромбозу
Процес відновлення нормальних розмірів ноги тривалий. Іноді набряк зберігається на все життя.
При лікуванні з використання препаратів, що впливають на згортання крові, необхідний регулярний контроль над рівнем протромбіну крові (МНО). На жаль, це доступно не всім амбулаторним хворим через незручностей в результаті постійної необхідності ходити в поліклініку і здавати аналіз крові. Велика частина хворих цього не дотримується.
Прийом непрямих антикоагулянтів може в кілька разів знизити можливість повторних тромбозів. Останнім часом з'явилася можливість контролювати їх прийом за допомогою апарату для домашнього використання. Потрібна лише крапля крові і аналіз готовий через кілька хвилин. При зв'язку з лікуючим лікарем необхідність в частих відвідинах поліклініки відпадає.
Повторні тромбози, на жаль, теж зустрічаються. До таких пацієнтам слід ставиться дуже уважно, адже для рецидиву захворювання існують якісь передумови, і їх виявленням обов'язково слід зайнятися. Особливо, якщо пацієнт захворів серед начебто повного здоров'я. До змін згортає потенціалу крові призводять онкологічні захворювання і генетичні аномалії згортання.
Не слід думати, що пролежав в стаціонарі 3 тижні, хвороба вилікувана. Відвідування флеболога повинні бути регулярними, особливо в найближчим після виписки час.
Тромбоз глибоких вен - гостра закупорка просвіту магістральної вени тромботическими масами, що веде до розвитку гострого венозного застою і загрозлива розвитком смертельно-небезпечного ускладнення - тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Тромб в вені може бути закупорюють (оклюзійний тромбоз) або вільно розташовуватися в просвіті (флотірующій тромбоз), що особливо небезпечно в плані ТЕЛА.
Фактори, що сприяють тромбозу глибоких вен
- Вроджена схильність до тромбозів - тромбофілія
- Онкологічні захворювання в пізніх стадіях
- Малорухливий спосіб життя
- Зловживання алкоголем
- Великі хірургічні операції
- тривалі перельоти
- Прийом гормональних контрацептивів
Клінічні форми тромбозу глибоких вен
Тромбоз вен гомілки
Скарги на набряк стопи, болі і напруга в литках, болючість при натисканні на литкові м'язи. Якщо тромбоз не поширюється, то протікає майже безсимптомно. Іноді буває тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії з кашлем і розвитком запалення легенів (пневмонії). Лікування тромбозу вен гомілки можна проводити амбулаторно, під наглядом флеболога з контрольними УЗД дослідженнями.
Тромбоз підколінної вени
Має яскраву клінічну картину. Сильний набряк і напруга гомілки, роздуті підшкірні вени, виражена біль при ходьбі. Тромбоз підколінної вени дуже небезпечний частими тромбоемболіями легеневої артерії, тому лікування краще проводити в умовах судинного стаціонару. Найчастіше проводиться консервативна терапія антитромботичними препаратами (гепарин). Якщо у пацієнта була тромбоемболія, то необхідно термінове хірурургіческое лікування - перев'язка стегнової вени вище тромбу.
Тромбоз клубово-стегнового сегмента (ілеофеморальний флеботромбоз)
Відрізняється важким загальним станом, вираженим набряком всієї нижньої кінцівки, сильними болями. Підшкірні вени різко розширені, нога приймає синюватого забарвлення. При висхідному глибокому венозному тромбозі можливо тромбування всього венозного русла з блоком венозного відтоку і розвитком венозної гангрени (синя флегмазія), що супроводжується високою летальністю. Нерідко відбувається тромбоемболія легеневої артерії з летальним результатом. Лікування ілеофеморальний флеботромбоза тільки в стаціонарі. При окклюзівном тромбозі можливо консервативне лікування, проте краще тромб видалити, щоб не розвинулася посттромботична хвороба. При флотируются тромбозі необхідна термінова видалення тромбу (тромбектомія), можливо інноваційними методами. У онкологічних хворих можна встановити кава-фільтр.
Тромбоз нижньої порожнистої вени
Найбільш небезпечне захворювання. Клінічно проявляється важким загальним станом, набряком обох ніг. Нерідко розвивається ниркова недостатність, кров у сечі. При тромбозі печінкового сегмента розвивається печінкова недостатність з результатом в синдром Бада-Кіарі. Лікування гострого тромбозу нижньої порожнистої вени має бути активним. Необхідно видалити тромботичнімаси, так як у тих, що вижили хворих може розвинутися важкий синдром нижньої порожнистої вени. Для цього добре використовувати наші інноваційні методи і системний тромболізис. Ефективність такого лікування досить висока.
Діагноз глибокого венозного тромбозу
Діагностика тромбозів Вкрай важка. У Першу Черга це пов'язано з відсутністю КЛІНІЧНОЇ симптоматики. За Деяк данімі на 1000 венозних тромбозів только 100 ма ють будь-які КЛІНІЧНІ прояви. З них у 60 пацієнтів розвінеться ТІЛА, но только в 10 випадки вона буде мати КЛІНІЧНІ ознакою. Слід Визнати, что на сегодня НЕ існує жодних клінічного симптому, лабораторного або інструментального ознака, Які зі стовідсотковою вірогідністю говорили б про наявність ТІЛА и ТГВ. КЛІНІЧНІ прояви тромбозу и результати ультразвукового дослідження могут буті підставою для правильної діагностики венозних тромбозів. Клініка тромбозу Глибока вен складаються з комплексу сімптомів, что характеризують Раптова вінікло Порушення венозного відтоку при Збереження прітоці артеріальної крови кінцівкі. Набряк, ціаноз кінцівкі, розпіраючій Біль, локальні Підвищення шкірної температури, переповнювання підшкірніх вен, болі по ходу судинного пучка характерні в тій чи іншій мірі для тромбозу будь-якої локалізації. Рухи в суглоб кінцівкі и чутлівість практично НЕ змінюються. Загальні ознака - Такі, як субфебрілітет, слабкість, адінамія, невеликі лейкоцитоз зустрічаються у більшої части хвороби. Діагноз тромбозу багато в чому залежить від локалізації ураження, тобто від рівня поширення тромботичних мас.
Лікування тромбозу Глибока вен
Лікування венозних тромбоемболій може бути консервативним і хірургічним. При підозрі на тромбоз глибоких вен, якщо дозволяють умови, пацієнт повинен бути поміщений в спеціалізований ангіохірургіческіх стаціонар. До інструментального обстеження потрібно виходити з припущення, що у хворого є флотірующій тромб. У зв'язку з цим, транспортування хворого в стаціонар повинна здійснюватися в положенні лежачи і до обстеження необхідний постільний режим. Пацієнти з тромбозами без загрози тромбоемболії можуть бути активізовані із застосуванням еластичної компресії кінцівки для поліпшення венозного відтоку, включення м'язових колатералей, запобігання варикозної трансформації підшкірних вен. Призначення тривалої еластичної компресії кінцівок є непорушним правилом консервативної терапії тромбозу як глибоких, так і поверхневих вен (підшкірний тромбофлебіт).
Технологія Aspirex Straub. Унікальний швейцарський метод видалення тромбів з глибоких вен. На сьогоднішній день наша клініка єдина, де відпрацьовані показання до цього методу. Спеціальний зонд проводиться через тромб і повністю його відсмоктує. На час процедури в нижню порожнисту вену встановлюється спеціальна пастка, що не допускає тромбоемболії. Виконання цієї процедури тромбоз глибоких вен призводить до повного позбавлення від тромбу і запобігає розвитку ускладнень тромбофлебіту і посттромботической хвороби.
Для консервативного лікування застосовуються тромболітичні препарати та антикоагулянти. Хірургічними способами є емболектомія або ж фрагментація і видалення тромбу за допомогою зонда.
Найбільш реальною профілактикою загрозливою ТЕЛА є ефективне лікування гострого венозного тромбозу. Лікування гострого венозного тромбозу включає в себе негайне призначення гепаринів з паралельним прийомом антивитаминов К. При прогресуючому зростанні тромбу і загрозу емболізації слід розглянути можливість установки знімного кава-фільтра з подальшим видаленням тромбу хірургічним шляхом.
Дуже важливо своєчасно і адекватно оцінити ризик тромбозу в кожному окремому випадку. Наслідки відсутності профілактики тромбозів призводять до загибелі від ТЕЛА, збільшення ризику повторних епізодів венозних тромбоемболій, розвитку посттромботической хвороби. В даний час є всі можливості для проведення ефективних профілактичних заходів щодо попередження тромбоемболій. Попередження і лікування тромбозу глибоких вен має розглядатися в якості профілактики ТЕЛА.
