Тромбофлебіт: причини, симптоми і лікування в статті флеболога Хітарьян А. Г.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. симптоми тромбофлебіту
3. патогенез тромбофлебіту
4. ускладнення тромбофлебіту
5. діагностика тромбофлебіту
6. лікування тромбофлебіту
7. Прогноз. профілактика
8. Список літератури

Що таке тромбофлебіт? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Хітарьян А. Г., флеболога зі стажем в 34 роки.

Визначення хвороби. причини захворювання

Тромбофлебіт - захворювання системи кровообігу, що характеризується пошкодженням внутрішніх тканин стінки вени з розвитком місцевої запальної реакції, що супроводжується швидкою адгезію (злипання) тромбоцитів в місці ураження.

Причини розвитку даного захворювання:

• варикозне поразка вен - за статистикою у 60% пацієнтів з варикозною хворобою з часом розвивається тромбофлебіт;
• важливу роль у виявленні причини тромбозу, особливо спонтанного, у молодих людей грає генетичне дослідження на тромбофілією - дефіцит фактора протромбінового комплексу протеїну S, дефіцит антикоагулянту протеїну С, дефіцит антитромбіну III (далі - АТ III), мутація фактора згортання V (Лейденська мутація).
• високий рівень естрогену - вагітність;
• замісна гормональна терапія;
• тривале застосування оральних контрацептивів також може стати пусковим механізмом для тромбоутворення.

Існує ряд інших факторів, що впливають на розвиток даного захворювання:

• тютюнопаління;
• асоційована тромбоцитопенія (зниження синтезу гепарину в печінці);
• порушення синтезу тромбоцитарного фактора росту в кістковому мозку;
• грибкові та бактеріальні інфекції;
• аутоімунний антифосфоліпідний синдром;
• надлишкова маса тіла;
• злоякісні новоутворення (особливо пухлини підшлункової залози, легень, шлунка);
• похилий вік пацієнта;
• тривала іммобілізація;
• застосування деяких лікарських препаратів (зокрема, цитостатиків);
• наявність венозних тромбоемболічних ускладнень в анамнезі.

Частота розвитку тромбофлебіту залежить від багатьох факторів. Є значуща відмінність між віковими категоріями. Щорічно дебют тромбофлебіту реєструється у 0,3 - 0,6 на 1000 чоловік у віці до 30 років і у 1,2 - 1,8 на 1000 пацієнтів похилого віку.

Відмінності також реєструються за статевою ознакою. Так, у чоловіків тромбофлебіт розвивається в середньому в 0,05 - 1,4 на 1000 чоловік. У жінок цей показник значно вищий - від 0,31 до 2,2 на 1000 чоловік.

Останні дослідження підтверджують значущість генетично детермінованої тромбофилии в розвитку тромбофлебіту, особливо у пацієнтів без попередньої травматизації судинної стінки. Тромбофілія - ​​це патологія, якій властива схильність до формування судинних тромбозів різної локалізації, схильних до рецидиву. Причина даного захворювання полягає в наявності дефекту згортання крові, а також генетичної або придбаної патології клітин крові. Клінічними проявами тромбофилии є множинні тромбози самої різної локалізації, які супроводжуються проявом набряків і болем в ногах, синюшностью шкірних покривів і легеневої емболії. Неодноразово зустрічаються рецидивуючі тромбози в анамнезі хворого можуть говорити про наявність тромбофилии, яку можна підтвердити, провівши лабораторні дослідження. Вибір подальшої терапії тромбофилии безпосередньо залежить від її виду. Зазвичай використовують тромболітики, антикоагулянти і дезагреганти.

Лейденську мутацію виявляють у 23% пацієнтів. Значущими є також мутації протромбіну, АТ III, кофактора гепарину, системи протеїнів С і S. За локалізацією виникнення тромбофлебіту також є великий розкид частоти народження. У 65 - 80% випадків уражається система великої підшкірної вени, в 10 - 20% випадків зустрічається система малої підшкірної вени, тоді як білатеральний варіант тромбофлебіту зустрічається лише в 5 - 10% випадків.

Одним з найбільш значущих чинників розвитку тромбофлебіту є наявність варикозної хвороби. До 62% пацієнтів з тромбофлебітом мають дану патологію. Посттравматичні тромбофлебіти розвиваються після внутрішньовенного введення різних лікарських препаратів, а також у разі катетеризації вени.

симптоми тромбофлебіту

Місце локалізації, поширеність і терміни розвитку патологічного процесу, а також етіологічний фактор є причинами, що зумовлюють клінічні прояви тромбофлебіту.

При розвитку тромбофлебіту на тлі варикозної хвороби частіше уражаються поверхневі вени нижніх кінцівок, особливо стовбур і притоки великої підшкірної вени.

При ураженні судин нижніх кінцівок відбувається утворення щільних тяжів багряного кольору в проекції уражених судин, в симптоматику якого входить яскраво виражена гіперемія і довільна хворобливість або ж болючість при пальпації.

При яскраво вираженому запаленні поверхневих вен на прилеглих шкірних покривах виявляються такі симптоми, як почервоніння, болючість, підвищення температури і набряк. Тромбофлебіт може поширюватися на систему глибоких вен. Найбільш небезпечною локалізацією для розвитку даного ускладнення служить первинне розташування патологічного процесу поблизу від сафено-стегнового і сафено-підколінного соустий, а також перфорантних вен підколінної області. Важливо відзначити, що глибокі венозні стовбури і численні колатералі є головними причинами слабо вираженою симптоматики тромбофлебіту глибоких вен гомілки.

При опусканні ніг вниз в литкових м'язах з'являється біль розпирала характеру. Також даної патології притаманне розвиток набряків дистальних відділів кінцівки, поступово поширюються вище по нозі. Можливо навіть розширення мережі поверхневих вен гомілки, стегна і передньої черевної стінки. Стегнової-підколінний венозний сегмент буде проявлятися більш виражено через наявність важких відхилень в роботі системи відтоку і складнощі протікання процесу компенсації кровотоку.

Гострий тромбофлебіт несе найбільшу загрозу, оскільки може викликати серйозні порушення кровопостачання кінцівки і тромбоемболічні ускладнення, небезпечні для життя. Так, у хворих утворюється напружений набряк кінцівки з характерними гострими болями. Надалі цей набряк може локалізуватися в пахово-мошоночной області, в області сідниць і передній черевній стінці. Симптоматика тромбозів нижньої порожнистої вени виражається інтенсивністю набряку нижньої половини тулуба і обох нижніх кінцівок. Також характерними ознаками даного виду тромбозу є розширення вен передньої черевної стінки і тромбози печінкових і ниркових вен, в кінцевому підсумку визначають клініку і її наслідки.

Для вени верхньої кінцівки характерний посттравматичний тромбофлебіт, який виникає в результаті внутрішньовенних ін'єкцій, а також катетеризації вени, що ушкоджують ендотелій. Найбільш типовим є ураження в області ліктьової ямки. Клінічно проявляється болем, ущільненням, почервонінням і набряком по ходу ураженої вени. Поширення на глибоку венозну систему і систему легеневої артерії практично ніколи не відбувається.

Тромбофлебіт після ендоваскулярного лікування варикозної хвороби зустрічається рідко, всього в 0,1 - 1,2% всіх випадків ускладнень цього методу лікування. Найбільша частота характерна для склеротерапії. Профілактика даного ускладнення досягається негайної мобілізацією пацієнта після маніпуляції і використанням НМГ в профілактичних дозах.

патогенез тромбофлебіту

Тромбоутворення - це пристосувальна реакція організму, в ході якої відбувається вироблення факторів згортання крові, спрямованих на утворення тромбу і зупинку кровотечі. При пошкодженні або порушенні внутрішньої стінки судини розвивається місцева запальна реакція. У зоні пошкодження прикріплюється лейкоцитарний, а потім тромбоцитарний згусток, що підсилює запальну реакцію і часто призводить до тромбозу просвіту судини. Тромбофлебіт асоційований з компонентами так званої «тріади Вірхова»:

1. пошкодження інтими судин, обумовлене травмою або запаленням;
2. зміна згортання;
3. зниження швидкості венозного кровотоку - проявляється внаслідок варикозного розширення вен, ожиріння, зниження фізичної активності, іммобілізації і т. д.

Звідси випливає, що до порушення динамічної рівноваги системи гемостазу призводить патологічна зміна ендотелію вен, яке є провідним пусковим механізмом формування тромбофлебіту. Останнім часом міжнародним консенсусом прийнято рівність між термінами «гострий тромбофлебіт» і «тромбоз поверхневих вен», яка обумовлює спільність патогенетичних механізмів, ускладнень і тактики лікування.

ускладнення тромбофлебіту

Ускладнення тромбофлебіту можуть нести загрози для життя! Небезпека поширення тромбу з поверхневих вен на глибокі і міграції тромботичних мас в дрібні гілки легеневої артерії з подальшим розвитком тромбоемболії легеневої артерії (далі - ТЕЛА). В основному в якості джерела тромбоутворення при ТЕЛА виступають вени нижніх кінцівок.

У деяких випадках джерелами є вени верхніх кінцівок і праві відділи серця. До ризику появи захворювання підлягають вагітні та жінки, які в певний період часу тривало приймали оральні контрацептиви, а також пацієнти, які мають тромбофілією. Є ймовірність поширення процесу на вени тазу і черевної порожнини з подальшим виникненням ішемії ураженої кінцівки і можливих септичних ускладнень.

діагностика тромбофлебіту

При підозрі на розвиток тромбоемболії гілок легеневої артерії показана спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) органів грудної клітини, яка допомагає виявити навіть найнезначніші зміни в досліджуваній зоні.

Ангіопульмонографія - методика, яка дозволяє досліджувати гілки легеневої артерії після введення контрастної речовини. Обов'язковою є виконання УЗД при неясній клінічній картині, підозрі на наявність тромбофлебіту глибоких вен, вагітним жінкам, при локалізації тромбофлебіту на стегні або верхньої третини задньої поверхні гомілки. Ультразвукова діагностика виконується в поєднанні з допплерографией, що дозволяє визначити швидкісні характеристики потоку. Важливим в діагностиці тромбофлебіту є визначення носійства генетичних поліморфізмів в системі генів згортання, найбільш значущими є мутації протеїну S, дефіцит антикоагулянту протеїну С, дефіцит АТ III, мутація фактора згортання V (Лейденська мутація). Обстеження починають з огляду, пальпації і виконання діагностичних проб. Роблять забір крові для лабораторної діагностики (коагулограма). Дане дослідження дозволяє виявити порушення показників згортання. Визначається рівень Д-димера крові, цей показник вказує на тромбоутворення в організмі людини. Необхідно пам'ятати, що рівень Д-димера не є критерієм тяжкості процесу.

лікування тромбофлебіту

Тромбофлебіт - це захворювання, яке може загрожувати життю пацієнта і в зв'язку з цим вимагає негайного лікування.

Лікувальні та профілактичні заходи при тромбофлебіті носять комплексний характер і можуть бути консервативними і хірургічними. Основними завданнями є максимальне усунення факторів ризику, зменшення і полегшення місцевих симптомів, профілактика поширення тромбофлебіту на мережу глибоких вен і профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень.

оперативне лікування

Не так давно золотим стандартом лікування висхідного тромбофлебіту була кросектомія (операція Троянова-Тренделенбурга), однак результати практики показали, що даний метод оперативного втручання є найбільш травматичним і жизнеугрожающим для пацієнтів.

Згідно з останніми переглянутими клінічним рекомендаціям, ендовенозная лазерна коагуляція (ЕВЛК) є малотравматичної і безпечної методикою при висхідному тромбофлебіті. Таким методом можна оперувати будь-яку категорію хворих. Як правило, оперативне втручання проводиться під місцевою тумесцентной анестезією. При виході процесу за межі сафено-феморального або сафено-поплітеального соустя проводиться тромбектомія з магістральних вен. Оперативне втручання може бути здійснено за допомогою регионарной анестезії або интубационного ендотрахеальної наркозу. Перевага методу тромбектоміі залежить від рівня розташування проксимальній частині тромбу.

При тромбозі перфоранти виконується тромбектомія з перфорантної вени. При емболонебезпечним тромбозі стегнової-підколінного сегмента показана перев'язка поверхневої стегнової вени (ПБЗ).

При емболонебезпечним іліо-кавальними тромбозі виконується пликация нижньої порожнистої вени.

На малюнку зображена імплантація кава-фільтра в нижню порожнисту вену, показанням для якої є емболонебезпечним іліо-кавальний тромбоз.

консервативне лікування

На сьогоднішній день при наявних показаннях найефективнішим методом буде проведення антикоагулянтів терапії. У медичній практиці прийнято розрізняти антикоагулянти прямої дії, що сприяють зниженню активності тромбіну в крові, і антикоагулянти непрямої дії, що перешкоджають утворенню протромбіну в печінці. Низькомолекулярні гепарини відносяться до групи антикоагулянтів прямої дії. В їх число входять такі лікарські препарати, як Еноксапарін натрію (Анфібра, Клексан, Гемапаксан, Ловенокс), Дальтепарин (Фрагміну ®) або Тінзапарін, які необхідно вводити підшкірно 1-2 рази протягом доби. Використання низькомолекулярних гепаринів в результаті дає максимальну ефективність і мінімальний прояв побічних дій. Антикоагулянтами непрямої дії є похідні Варфарина, що вимагають особливої ​​обережності і високого ступеня лабораторного контролю (МНО). В даний час найбільший інтерес представляють лікарські препарати, які не вимагають лабораторного контролю МНО і з меншими ризиками ускладнень, наприклад, такі як Ксарелто (Ривароксабан) або Прадакса.

Крім того, пацієнту призначається тривале носіння компресійного трикотажу і допоміжної фармакотерапії, флеботонізірующіе препарати (Детралекс; Венарус; Флебодіа 600) і т. Д. Доцільно також призначення нестероїдних протизапальних препаратів і місцеве лікування.

Прогноз. профілактика

У ранньому періоді після перенесеного тромбозу (не пізніше 72 год.) В деяких випадках для відновлення прохідності судини використовують препарати, які розчиняють тромб (тромболітики).

Важливим є носіння компресійного трикотажу. Компресійний трикотаж є медичним виробом і підбирається індивідуально для кожного пацієнта. Він призначається перед оперативними втручаннями пацієнтам, що страждають на варикозну хворобу, при ожирінні, вагітним жінкам, при тривалих перельотах, переїздах і т. Д.

Переміжна пневмокомпрессия - фізіотерапевтичний метод масажної дії на тканини за допомогою спеціальних багатокамерних манжет з різним робочим тиском. Дана методика володіє відмінними лімфодренажний властивостями, сприяє зниженню набряклості.

Електроміостимуляція за допомогою приладу VENOPLUS - дана запатентована методика полягає в тому, що електроміостімуляція призводить до скорочення м'язів і активізації роботи м'язово-венозної помпи.

Список літератури

• 1. Савельєв В.С., Флебология. М .: Медицина. 2001 р
• 2. Російські клінічні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень. Флебология, 2010 р, №1
• 3. Макацарія А.Д., Воробйов А.В., Актуальні проблеми тромбофилии і тромбозів в онкологічних хворих. Журнал «Ефективна фармакотерапія. Онкологія, гематологія і радіологія », 2008 р, №1
• 4. Панченко Є., Профілактика і лікування венозних тромбозів в клініці внутрішньої хвороб, журнал «Лікар», №2, 2000 г.
• 5. Савельєв В.С., Думпе Е.П., Яблоков Є.Г. Хвороби магістральних вен. Москва, 1972 р
• 6. Гівіровская Н. Е, Михальський. В. В. Тромбози і тромбофлебіти вен нижніх кінцівок: етіологія, діагностика та лікування. Російський медичний журнал. 2009 г. - Т. 17. - № 25
• 7. Золкін В. Н., Тищенко І. С. Антикоагулянтная терапія в лікуванні гострих тромбозів глибоких і поверхневих вен нижніх кінцівок. Журнал «Тяжкий пацієнт». 2007 р № 15-16
• 8. Кирієнко А. І., Матюшенко А. А., Андріяшкін В. В. Гострий тромбофлебіт. М .: Літера, 2006 р
• 9. Кияшко В. А. Тромбофлебіт поверхневих вен: діагностика та лікування. Російський медичний журнал. 2004 № 12
• 10. Котельников А. С. та ін. Нові тенденції в флебології. Журнал «Ангіологія і судинна хірургія». 2003. № 3
• 11. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Литкіна М. І. Основи клінічної флебології. М .: Медицина, 2005 р
• 12. Богачов В.Ю., Болдін Б.В. Тромбофлебіт (ТПВ): сучасні стандарти діагностики і лікування. Журнал «Амбулаторна хірургія / СТАЦІОНАРОЗАМІНЮЮЧИХ технології». 2016 р

Автор статті:

Судинний хірург, стаж 34 роки

Дата публікації 13 березня 2018 р