Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Симптоми СНПВ при вагітності
5. ускладнення
6. Лікування СНПВ при вагітності
7. Прогноз і профілактика

Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності - це комплекс гемодинамічних порушень, викликаних аорто-кавальної компресією при збільшенні матки. Виявляється запамороченням, раптової слабкістю, тахікардією, утрудненим диханням, значним падінням артеріального тиску, посиленням рухів, непритомністю, що виникають в положенні вагітної лежачи на спині. Діагностується за допомогою ехокардіографії, допплерографії плацентарного кровотоку, інтегральної реографії. Не вимагає спеціального лікування. У більшості випадків для корекції стану жінці досить змінити своє становище в ліжку. Для виключення гострої інтранатальної гіпоксії плода рекомендовані вертикальні пологи.

Загальні відомості

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени (СНПВ, синдром аорто-кавальної компресії, постуральний гіпотензивний синдром, гіпотензивний синдром на спині) - одне з найбільш частих порушень гемодинаміки, що виявляються при вагітності. За даних різних авторів, в III семестрі субклинические прояви розлади різного ступеня вираженості визначаються у 70% вагітних, при цьому лише близько 10% пацієнток скаржаться на порушення самопочуття. Актуальність своєчасної діагностики СНПВ пов'язана з підвищеним ризиком переривання гестації і виникнення інших серйозних акушерських ускладнень, що супроводжуються порушенням нормального розвитку дитини та зростанням перинатальної смертності.

Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності

причини

Аорто-кавальними компресія при гестації зазвичай викликається механічним здавленням венозних судин збільшеною маткою і загальним підвищенням внутріабдомінальних тиску. Вкрай рідко кровотік в нижньої порожнистої вени порушується через поєднання вагітності з іншими причинами - вродженим звуженням, тромбофлебітом , Об'ємними неоплазіями органів черевної порожнини, заочеревинного простору, захворюваннями печінки. До кінця вагітності маса матки збільшується в 10-20 разів, вага плода досягає 2,5 кг і більше, обсяг навколоплідної рідини становить 1-1,5 л. В результаті еластична судинна стінка при положенні пацієнтки на спині відчуває тиск 6-7 кг, що призводить до зменшення просвіту вени.

Хоча така ситуація виникає практично у всіх вагітних, типова клінічна картина СНПВ спостерігається лише у 9-10% хворих, ще у 17-20% жінок захворювання протікає субклінічні. В ході досліджень фахівці в сфері акушерства і гінекології встановили, що ймовірність розвитку розлади при вагітності підвищують наступні фактори:

• Недостатність колатерального кровообігу. У нормі для компенсації порушеного кровотоку в системі НПВ формується мережа паравертебральних і безіменних венозних сплетінь, що забезпечують скидання крові вище місця компресії або в верхню порожнисту вену. При недостатньому розвитку колатералей або їх прискореної редукції під впливом невстановлених причин виникає гіпотензивний постуральний синдром.
• Недиференційована дисплазія сполучної тканини. При генетично обумовленому порушенні синтезу колагену і його просторової організації середня оболонка вен менш стійка до зовнішньої компресії. Ситуація ускладнюється гестаційної гормональною перебудовою. Підвищення концентрації прогестерону в 10 разів і більше призводить до розслаблення гладких волокон зовнішньої оболонки порожнистої вени.
• Патологічна гестації. НПВ сильніше стискається при багатоплідної вагітності , многоводии , виношуванні крупного плода , Що виник на тлі резус-конфлікту , Вроджених аномалій дитини, екстрагенітальних захворювань ( цукрового діабету , Кардіопатологій) і ін. Майже третина вагітних з СНПВ страждають вегетосудинною дистонією , 15% - артеріальною гіпертензією , 17% - гестозами , 22% мають надлишкову масу тіла.

патогенез

При кавальної компресії ускладнюється відтік крові від нижніх кінцівок, черевних і тазових органів. Скорочується венозний повернення, відповідно, в легеневі альвеоли надходить менше крові, знижується її оксигенація, формується гіпоксемія. Одночасно падає серцевий викид і залежне від нього судинне тиск. Через надходження в системний кровотік меншої кількості крові, недостатньо насиченою киснем, в різних органах вагітної і дитини розвивається тканинна гіпоксія. Частина плазми депонується в судинному руслі нижніх кінцівок і пухких тканин геніталій, що сприяє варикозного розширення вен .

Симптоми СНПВ при вагітності

У двох третин пацієнток розлад протікає безсимптомно або з посиленням рухової активності плода при зміні положення тіла жінки. Ознаки постуральноїгіпотензії зазвичай вперше виникають на 25-27 тижнях гестації. Патологічна симптоматика проявляється через 2-3 хвилини після того, як вагітна лягла на спину, і досягає максимуму протягом 10 хвилин. Вкрай рідко СНВП спостерігається в сидячому положенні. Більше половини пацієнток з клінічно вираженим порушенням скаржаться на запаморочення, відчуття браку повітря , Утруднення дихання, раптову слабкість, почастішання серцебиття, більш часті і сильні ворушіння. 37% хворих відчувають спонтанне бажання перевернутися на бік, встати. Іноді виникає Прекардіальная біль, шум або дзвін у вухах, іскри перед очима, випадання полів зору, неспокій, страх. У 1-3% пацієнток відзначається значне падіння артеріального тиску (до 80 мм рт. Ст. І нижче), що приводить до непритомності . Симптоматика швидко зникає після зміни положення тіла.

ускладнення

діагностика

Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності зазвичай діагностують на підставі зниження артеріального тиску і характерною симптоматики, що виникає в положенні жінки на спині. При підозрі на субклінічний перебіг розлади призначають комплексне обстеження, що дозволяє виявити зміни гемодинаміки і порушення кровопостачання плода. Для підтвердження діагнозу рекомендовані:

• Ехокардіографія. В ході ЕхоКГ-дослідження оцінюється зміна показників при повороті вагітної з лівого боку на спину. Про наявність прихованого постурального гіпотензивної синдрому свідчить падіння на 15-20% ударного об'єму, хвилинного об'єму крові, серцевого індексу, почастішання ЧСС, порушення інших показників, що відображають нагнетательную функцію серця.
• Доплерографія. результати УЗДГ матково-плацентарного кровотоку також оцінюють з урахуванням положення тіла пацієнтки. При повороті жінки на спину в результаті кавальної компресії індекс резистивности (ІР) в пуповинної артерії в 1,15-1,29 рази перевищує нормативні показники. Одночасно на 10-19% знижується ІР в обох маткових артеріях.
• Інтегральна реографія. Неінвазивна реєстрація зміни опору тканин високочастотного струму дозволяє швидко оцінити кровонаповнення судинного русла. реографической визначення ударного і хвилинного обсягів крові, ЧСС, серцевого індексу підтверджує результати ехокардіографічного дослідження або при необхідності замінює його.

З урахуванням підвищеного ризику виникнення гіпоксії плода рекомендований динамічний моніторинг його стану за допомогою КТГ , фонокардіографії . За свідченнями виконується спектрофотометрический аналіз газового стану крові жінки і у виняткових випадках - дитини. Зазвичай цей метод виявляє зниження парціального тиску кисню, підвищення парціального тиску вуглекислого газу і ознаки метаболічного ацидозу.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими розладами, при яких стискається нижня порожниста вена, - стенозом, тромбозом, неоплазіями печінки, підшлункової залози, матки, яєчників, нирок, сечового міхура, заочеревинних лімфовузлів, ретроперитонеальним фіброзом, синдромом Бадда-Кіарі з ростом тромбу в нижню порожнисту вену. Виключають патологічні стани, здатні спровокувати колапс: вегетосудинну дистонію, артеріальна гіпотензія внаслідок харчового або медикаментозного отруєння, гострої інфекції, аритмії , Серцевої недостатності. За свідченнями пацієнтку консультує кардіолог, флеболог , Гастроентеролог, гепатолог, уролог, онколог.

Лікування СНПВ при вагітності

Як правило, постуральна гіпотензія, спричинена кавальної компресією, проходить самостійно при повороті пацієнтки на бік або вставанні. Вагітним з клінічними ознаками розладу слід спати на лівому боці з підкладенням між ніг або під верхню ногу подушки. Деякі жінки краще відчувають себе у спокійному стані в напівсидячому положенні. Для зменшення венозного застою і поліпшення гемодинамічних показників показані помірні фізичні навантаження - ходьба, вправи у воді, йога для вагітних. При виникненні внутрішньоутробної гіпоксії призначаються препарати, що покращують кровотік в матково-плацентарного комплексу.

Наявність СНПВ необхідно враховувати при плануванні методу розродження. При відсутності акушерських та екстрагенітальних показань до кесаревого розтину пацієнткам рекомендовані природні пологи в вертикальному положенні стоячи, сидячи або на корточках. Це дозволяє істотно зменшити ризик гіпоксії плоду. Якщо жінка наполягає на традиційному способі допомоги при пологах, її укладають на лівий бік, а в період вигнання переводять на пологове крісло з високо піднятим головним кінцем. При оперативному розродженні кавальними компресія частіше провокує критичні порушення гемодинаміки, про що важливо пам'ятати при підготовці і в ході втручання.

Прогноз і профілактика

Результат вагітності та пологів при своєчасному виявленні СНПВ є сприятливим і стає серйозним тільки при недотриманні пацієнткою рекомендацій акушера-гінеколога по корекції способу життя. З профілактичною метою всім вагітним після 25 тижня показані відмова від сну і відпочинку на спині, зниження надмірної ваги, достатня рухова активність для підтримки нормальної гемодинаміки. Жінкам з многоводием, багатоплідністю, ожирінням , Варикозом нижніх кінцівок, статевих органів при появі ознак внутрішньоутробної гіпоксії дитини (почастішання або уповільнення рухів, зміні їх інтенсивності) для профілактики можливих ускладнень необхідно пройти обстеження для виключення прихованих форм постуральноїгіпотензії на спині.