УДК 616.149-008.341.1 + 616.329 / .33-005.1-08
А.С. ІБАДІЛЬДІН, К.К. АМАНТАЕВА
Казахський національний медичний університет. С.Д. Асфендіярова, 050012, м.Алмати, Толі бі, д. 94
ІбадільдінАмангельди Сейтказіевіч - доктор медичних наук, завідувач кафедрою хірургічних хвороб № 3, 050012, м.Алмати, вул. Райимбек, д. 136, кв. 20, тел. + 7-701-333-52-88, e-mail: [Email protected]
Амантаева Каракоз Каріевна - кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургічних хвороб № 3, 050031, м.Алмати, мкр-н Аксай 1а, д. 10, кв. 56, тел. + 7-777-277-61-47, e-mail: [Email protected]
Автори діляться досвідом лікування 30 хворих з кровотечею різного ступеня тяжкості з варикозних розширених вен стравоходу. Хороші результати отримані при застосуванні латексного лігування вен як варіанти азігопортальной роз'єднувальний операції. Хірургічна активність склала 37%, мініінвазивні втручання виконані у 55% хворих.
Ключові слова: цироз печінки, портальна гіпертензія, варикозне розширення вен стравоходу.
AS IBADILDIN, KK AMANTAEVA
Department «Surgical diseases № 3»
Kazakh National Medical University named after SD Asfendyarov RK, Almaty
Results minimally invasive method of treatment of bleeding from esophageal varices
Authors impart experience treatments of 30 patients with various severity level of a bleeding from varicose amplate veins of an esophagus . Good results are received at application of a latex ligation of veins , as a variant azigoportal separating operation. Surgical activity has compounded 37%, miniinvasive interference of 55%.
Key words: cirrhosis of liver, portal hypertension, esophageal varices.
Вступ
Проблеми лікування хворих з ускладненим перебігом цирозу печінки залишаються актуальними і по теперішній час. Це обумовлено перш за все зростанням кількості пацієнтів, які страждають захворюваннями печінки і ускладненнями, такими як цироз печінки, портальна гіпертензія, токсичні гепатити з фульмінантні плином. У 90% хворих на цироз печінки виникає варикозне розширення вен стравоходу, шлунка і кишечника. У 30% випадків воно ускладнюється кровотечами. Смертність після першого епізоду кровотечі становить 30-50%. У 70% пацієнтів, які пережили один епізод кровотечі з варикозних вен стравоходу, кровотечі виникають повторно. Серед усіх причин, що викликають кровотечі в шлунково-кишковому тракті, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка складають 5-10%. Найбільш високий ризик цього ускладнення у хворих з портальною гіпертензією, викликаної тромбозом селезінкових вен.
Формування варикозного розширення вен стравоходу не супроводжується клінічною симптоматикою, і виникло кровотеча часто стає «громом серед ясного неба», в ряді випадків будучи першою маніфестацією цирозу печінки [1]. У зв'язку з цим для своєчасного виявлення варикозного розширення вен стравоходу і гепатогенних виразок, хворим на цироз печінки, необхідно проведення періодичних ендоскопічних досліджень стравоходу і шлунка. Поряд з цим в 50-70% спостережень на клінічну картину цирозу печінки нашаровується набряково-асцитичної сіндром.Консерватівное лікування цих хворих є малоефективним, ризик операцій в силу тяжкості їх стану обумовлений полісиндромне захворювання. Часто виявляється печінкова енцефалопатія є результатом токсичного впливу на ЦНС продуктів метаболізму азотистих сполук, у здорових людей інактівіруемой печінкою.
Оперативне втручання при триваючому кровотечі з кардіального відділу шлунка та нижньої частини стравоходу має виконуватися в мінімальні терміни у хворих груп А і В за шкалою Child-Pugh. У хворих групи С проведення оперативних втручань пов'язано з високим ризиком розвитку ускладнень і летальних випадків. При неефективності застосування зонда Блейкмора і терапії бета-адреноблокаторами в якості вимушеної заходи вдаються до хірургічного втручання (лигированию варикозних розширених вен гумовими кільцями або проводять шунтуючі операції).
Портосистемного шунтування або азігопортальние роз'єднують операції проводяться при наявності в анамнезі рецидивуючих кровотеч. Як правило, це хворі з предпеченочной портальною гіпертензією, яка характеризується раннім розвитком асциту, що не піддається терапії діуретиками, супроводжується больовим синдромом в області печінки, значною спленомегалією.
Зупинку виник кровотечі з варикозних вен стравоходу проводять на тлі заповнення крововтрати (плазмозамінниками, еритромаси, донорською кров'ю, плазмою) в поєднанні з введенням викасола, кальцію хлориду (http://www.smed.ru/guides/63/).
Склеротерапія розширених вен може бути більш ефективна, ніж призначення бета-блокаторів (пропранолол, анаприлін, обзидан) для запобігання кровотеч, але має багато побічних ефектів. Ендоскопічна склеротерапія застосовується на висоті кровотечі, безпосередньо після зупинки кровотечі, при виявлення факторів ризику кровотечі (розширення вен II-III ступеня, величина портального тиску понад 300 мм вод. Ст., Поява червоних маркерів на слизовій стравоходу). Склерозуючі препарати вводяться інтравазального або разом інтра- і паравазально. При першому способі склерозуючий препарат вводиться через ендоскоп (за допомогою катетера - голки в обсязі 2-8 мл) в варикозно розширену вену стравоходу з метою розвитку в ній асептичного тромбозу, склерозируются все варикозно розширені вени, контроль на другу добу, при необхідності додаткове склерозування. У разі нестабільного гемостазу встановлюється зонд Блейкмора.
Малюнок 1.
Гострі гепатогенного виразки слизової шлунка
При паравазального способі склерозант вводиться в підслизовий шар навколо вени. Ефект в цьому випадку досягається за рахунок розвитку набряку підслизового шару з подальшим паравазального фіброзом. Перший спосіб краще при великих, другий - при невеликих розмірах варикозних вузлів. Найбільш часто застосовуються такі склерозуючі речовини: 5% -ний розчин етаноламіну олеата (Етамолін), 1-3% -ний розчин полідоканолу (етоксісклерола), 3% -ний розчин натрію тетрадецілсульфата (Фибро-Вейн, тромбовар) для паравазального введення. Перевагами цього методу є: можливість селективної облітерації вен стравоходу і кардіального відділу шлунку в тих місцях, де їх ризик розриву максимальний; відсутність негативного впливу процедури на функцію печінки і мала інвазивність методу. Метод дозволяє домогтися зупинки кровотечі у 70% хворих. Ускладнення склерозуючою терапії: некроз стінки стравоходу при попаданні склерозанта в м'язовий шар стравоходу, виразки слизової оболонки різного ступеня вираженості.
Ендоскопічна склеротерапія як самостійний метод лікування показаний хворим з високим ризиком операції, консервативна терапія у яких виявилася неефективною, а також пацієнтам, неодноразово оперованих з приводу кровотеч з варикозних вен стравоходу. http://www.smed.ru/guides/63/ Альтернатива ендоскопічекой склеротерапії - ендоскопічна перев'язка варикозних розширених вен стравоходу за допомогою невеликих еластичних кілець. Ця процедура дозволяє зупинити кровотечу (рис. 2, 3). Технічно цей метод більш складний, ніж склерозування.
Малюнок 2.
Вид через ендоскоп - варикозно розширені вени стравоходу
Малюнок 3.
Латексне кільце одягнута варикозно змінений посудину
Мета роботи -обобщіть досвід лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка застосуванням нових медикаментозних засобів і сучасних технологій.
матеріали та методи
У клініці за останній рік спостерігалися 30 хворих з різним ступенем тяжкості кровотечі. За шкалою Child-Pugh група «А» - 5 хворих, група «В» - 12, група «С» - 13 хворих. У групі «А» оперовані 2 хворих за методикою М.Д. Паціори. З групи В гастротомія з прошиванням кровоточивих судин, проведена у 5 хворих, рецидив кровотечі на 5-ту добу стався одного хворого, стабільно надійний гемостаз досягнутий застосуванням НовоСевен (фактор VIIа). У даній групі - у 4, з групи С - у 2 хворих вироблено ендоскопічне лігування латексними кільцями, зі стабільним гемостазу. Всі хворі (6) перенесли ендоскопічне лігування зі стабільними показниками крові, хорошими реологическими даними виписані на амбулаторне лікування. Летальність наступила у 7 (23%) хворих в основному з декомпенсованою стадією портальної гіпертензії, з едемою синдромом і жовтяницею з групи С.
результати
Всім надійшли хворим з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу і кардії шлунка проводиться стандартний метод обстеження, встановлений в клініці [2]. При правильній установці і експлуатації зонда Блейкмора гемостаз може бути досягнутий у 92% хворих, дозволяючи виграти час для підготовки до виконання разобщающих рутинних і мініінвазивних операцій. Проведення противоязвенной і гемокомпонентной терапії сприяє ерадикації гострих виразок та ерозії стравоходу, шлунка і ДПК (рис. 1). Хірургічна активність склала 37%, з них мініінвазивні втручання виконані у 55% хворих. Застосування вазопресину з нітрогліцерином виявилося ефективним у хворих групи С, на тлі проведеної комплексної терапії.
Таким чином, практика активної тактики ведення хворих з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, зумовленої синдромом портальної гіпертензії постійно вдосконалюється, завдяки появі нових даних про патогенез захворювань, відображена в міжнародних консенсусах, нових медикаментозних засобів (НовоСевен) [3, 4]. На жаль, даний препарат в силу певних обставин, недоступний більшості хворих.
ЛІТЕРАТУРА
1. Майер К.П. Гепатит і наслідки гепатиту. - М .: ГЕОТАР, 2004. - 720 с.
2. Корочанська Н.В., Дурлештер В.М., Усова О.А. та ін. Передопераційна підготовка хворих на цироз печінки при операціях азігопортального роз'єднання // Фізіологія і патологія захворювань стравоходу: Матеріали наукової програми установчого з'їзду Російського товариства хірургів-гастроентерологів. - Сочі, 2004. - С. 87-88.
3. De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertention. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertention. Special report // Hepatology. - 2005. - Vol. 43 - P. 167-176.
4. Ібадільдін А.С., Амантаева До і ін. Сучасні принципи консервативного лікування гострих шлунково-кишкових кровотечі // Морфологія і доказова медицина. - Алмати, 2011. - С. 32-34.
REFERENCES
1. Mayer KP Gepatit i posledstviya gepatita [Hepatitis and hepatitis consequences]. Moscow: GEOTAR, 2004. 720 p.
2. Korochanskaya NV, Durleshter VM, Usova OA et al. Preoperative patients with liver cirrhosis in operations azigoportalnogo separation. Fiziologiya i patologiya zabolevaniy pishchevoda. Materialy nauchnoy programmy uchreditel'nogo s »ezda Rossiyskogo obshchestva khirurgov-gastroenterologov [Physiology and pathology of diseases of the esophagus: Proceedings of the scientific program of the founding congress of the Russian Society of Surgeons , Gastroenterologists]. Sochi, 2004. Pp. 87-88.
3. De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertention. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertention. Special report. Hepatology, 2005, vol. 43, pp. 167-176.
4. Ibadil'din AS, Amantaeva K. et al. Modern principles of conservative treatment of acute gastrointestinal bleeding. Morfologiya i dokazatel'naya meditsina. Almaty, 2011. Pp. 32-34.
