Мережеве видання "Медицина і освіта в Сибіру"

№ 5 - 2012 р
14.00.00 медичні наукіУДК 616.12-008.313.2-615.849: 616.12-005.4 А.М. Чернявський, Ю.Є. Карева, І.А. Пак, С.С. Рахмонов, А.Б. Романов, Е.А. Покушалов

ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут патології кровообігу ім. Е.Н. Мешалкина »Мінздоровсоцрозвитку РФ (Новосибірськ)

Вивчено віддалені результати аблации персистуючої фібриляції передсердь (ФП) у хворих на ІХС. Досліджено 95 пацієнтів: I гр. (N = 31) - АКШ + ізоляція легеневих вен, II гр. (N = 30) - АКШ + РЧ «лабіринт», III гр. (N = 34) - ізольоване АКШ. У віддаленому періоді свобода від ФП в I гр. - 80%, в II - 86,2%, в контрольній - 44,1%, за даними імплантуються пристроїв моніторування ритму. Вивчено динаміку якості життя (ЯЖ) і результати інвазивного електрофізіологічного дослідження (ЕФД). Мірча ФП під час АКШ забезпечує високу свободу від ФП, покращує ЯЖ. Імплантуються системи моніторування ритму - об'єктивний метод діагностики аритмій. ЕФД виявляє можливі причини невдачі аблации.

фібриляція передсердь, радіочастотна абляція, аортокоронарне шунтування.

Вступ. Однією з найпоширеніших операцій з приводу фібриляції передсердь (ФП) є операція Cox-Maze, дана процедура в основному використовується в поєднанні з втручанням на мітральному клапані, хоча досить велика кількість пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) мають дану аритмію [3]. В літературі зустрічається невелика кількість робіт [6, 7] з даної проблеми, однак вони засновані на невеликих неоднорідних групах пацієнтів без рандомізації і не дають повного уявлення про ефективність лікування даної важкої категорії хворих, не оцінюють якість життя (ЯЖ) пацієнтів після операції. Тому метою нашого дослідження було вивчити ефективність радіочастотної абляції ФП у хворих на ІХС під час операції коронарного шунтування, оцінити свободу від ФП / ТП у віддаленому періоді, оцінити її проаритмогенну ефект і ЯЖ у пацієнтів після операції.

Матеріали і методи. Дане дослідження є проспективним рандомізірованни одноцентровую дослідженням. У дослідження були включені 95 пацієнтів, які страждають персистуючої формою ФП передсердь і ІХС з показаннями для аортокоронарного шунтування (АКШ). Пацієнти методом випадкової вибірки були розділені на три групи. У I групу включено 31 пацієнт, яким виконувалася радіочастотна (РЧ) ізоляція усть легеневих вен (ЛВ) в поєднанні з АКШ (24 чоловіки та 7 жінок, середній вік 64 ± 6,97 року). У II групу включено 30 пацієнтів (25 чоловіків і 5 жінок), яким виполнялаcь РЧ модифікована процедура mini Maze в поєднанні з АКШ, середній вік пацієнтів 62,1 ± 7,09 року. У III групу (контрольна) включено 34 пацієнта (25 чоловіків і 9 жінок), яким виконувалася тільки операція АКШ без усунення ФП. Середній вік в контрольній групі склав 63,5 ± 7,98 року.

У I групі середній стаж аритмії склав 63,9 ± 84,1 місяців, в II групі - у пацієнтів 74,9 ± 86,94 місяців, в контрольній - 44,8 ± 82,85 місяців. Хворі були порівнянні по більшості клініко-демографічних показників, що впливають на прогноз і перебіг захворювання, групи розрізнялися за тривалістю арітміческого анамнезу до операції (р = 0,03).

Також ми проводили оцінку ЯЖ, використовувався опитувальник SF-36, розрахунок значень опитувальника проводився на сайті www.weborto.net/sf-36/survery .

Для аблации аритмії під час операції у всіх пацієнтів використовувалася система Cardioblate 6800 і біполярний електрод. Всі операції виконувалися в умовах штучного кровообігу (ІК). В умовах паралельного ІК першим етапом виділялися гирла ЛВ, потім виконувалося АКШ, а потім процедура абляції ФП. РЧ ізоляція усть ЛВ включає в себе нанесення аблаціонних ліній на гирла правих і лівих ЛВ єдиним колектором (див. Рис.). Модифікована РЧ процедура mini Maze включає в себе ізоляцію усть ЛВ єдиним колектором, резекцію вушка лівого передсердя, а також створення аблаціонних ліній з відсіченого вушка лівого передсердя до лівих верхньої і нижньої ЛВ і до фіброзного кільця мітрального клапана і по даху лівого передсердя. Кожна лінія виконувалася двічі відстанню між ними 1,5-2 мм.

Інтраопераційна фотографія: видно дві трансмуральний аблаціонние лінії на гирлах правих ЛВ

Для безперервного тривалого моніторування ЕКГ у віддаленому післяопераційному періоді ми використовували імплантуються пристрої Reveal XT. Дана система була імплантована у 53-х пацієнтів (в I групі - 21, в II групі - 25, в III групі - 7). Також в післяопераційному періоді для верифікації трансмуральних аблаціонних ліній було виконано инвазивное електрофізіологічне дослідження (ЕФД) у дев'яти пацієнтів з I групи і у восьми пацієнтів з II групи.

Результати. За характером виконаних втручань, кількості шунтів, часу перебування в палаті інтенсивної терапії, часу знаходження пацієнтів на штучній вентиляції легенів, обсязі дренажних втрат достовірної різниці між групами не отримано.

При виписці синусовий ритм реєструвався у всіх пацієнтів з I і контрольної груп. У II групі 1 (3,3%) пацієнт на момент виписки мав ФП, інші були виписані з синусовим ритмом.

При аналізі даних ЕФД у 16-ти пацієнтів підтверджена трансмуральних аблаціонних ліній і коректність їх нанесення. Однак у одного пацієнта з II групи виявлено наявність життєздатного міокарда по лінії до мітральному клапану. Це був один з перших пацієнтів в нашому дослідженні і можливо це було пов'язано з технічним похибками процедури абляції і невеликим досвідом даних операцій у хірурга на початковому етапі дослідження. Тому ми вважаємо, що инвазивное ЕФД слід проводити на госпітальному етапі перед випискою пацієнта зі стаціонару на початку становлення процедури РЧ абляції ФП для накопичення досвіду оцінки ефективності абляції і визначення подальшої тактики лікування

При аналізі ЯЖ за опитувальником SF-36 відзначені низькі показники до операції у всіх групах, групи порівнянні між собою. Через рік після операції відзначається значуще поліпшення ЯЖ по більшості показників, що характеризують як фізичний компонент здоров'я, так і емоційну його складову. Значного поліпшення не виявлено тільки в I і II групах по показнику загального здоров'я, а в III групі за показником інтенсивності болю і соціального функціонування. При аналізі груп через 1 рік після операції виявлено достовірне розходження тільки по компоненту соціального функціонування (р = 0,00000, згідно з критерієм Краскела-Уолліса).

Для оцінки серцевого ритму ми використовували ЕКГ, холтерівське моніторування і імплантуються пристрої Reveal XT. За даними звітів, отриманий при опитуванні Reveal, через 1 рік після операції в I групі синусовий ритм мали 86,7%, в II групі - 96,5%, в контрольній групі - 53%. До II році спостереження свобода від ФП і тріпотіння передсердь (ТП) в I групі становила - 80%, в II групі-86,2%, в III групі - 44,1%.

При аналізі проаритмогенну ефекту операції, зокрема виникнення ТП за даними імплантуються пристроїв, виявлено, що через 2 роки після операції в I групі з 30-ти пацієнтів у шести є порушення ритму, при цьому у трьох - левопредсердного тріпотіння, що становить 10% від всіх пацієнтів на даному етапі спостереження. У II групі ТП реєструється у двох з чотирьох пацієнтів (6,9%), при цьому тільки в одному випадку це було левопредсердного тріпотіння (3,4%), в іншому - типове. У III групі тільки у одного з 19-ти пацієнтів виникло левопредсердного ТП (5%). Свобода від левопредсердного тріпотіння в I групі склала 90%, в II групі - 96,9% (р = 0,6). Таким чином, найбільша кількість випадків виникнення левопредсердного тріпотіння відзначено в I групі, де виконувалася тільки ізоляція усть ЛВ. Тому ми вважаємо, що у пацієнтів з персистуючою ФП і ІХС рекомендується виконувати РЧ модифіковану процедуру mini-maze в поєднанні з АКШ з огляду на її меншою аритмогенності.

Обговорення. Хірургічне лікування ФП залишається важливою і соціально значущою проблемою сучасного суспільства [1, 4]. Вибір оптимального способу усунення ФП повинен грунтуватися на комплексній оцінці клінічного статусу пацієнта, характер передбачуваного втручання на серці та оцінці його операційного ризику. У віддаленому періоді спостереження варто більш уважно підходити до оцінки ефекту операції. Для цих цілей необхідно використовувати сучасні способи безперервного тривалого моніторування ритму [2, 9], якими є імплантуються пристрої (Reveal XT), це дозволить коректно оцінювати ефект операції, виявляти її проаритмогенну ефекти [5, 8], коригувати антиаритмическую і антікоагулятную терапії, тим більше що більшість пацієнтів отримують антикоагулянтну терапію тільки з приводу ФП, а також своєчасно направляти пацієнта на повторне втручання. Таким чином, комплексний підхід до лікування даної важкої категорії пацієнтів, об'єктивна всебічна оцінка її результатів дозволять поліпшити якість допомоги даній категорії хворих, запобігти фатальні ускладнення і підвищити ЯЖ пацієнтів.

висновки

1. РЧ аблация персистуючої ФП під час операції АКШ є високоефективним і безпечним методом лікування ФП.
2. РЧ ізоляція усть ЛВ під час операції АКШ у хворих на ІХС дозволяє відновити синусовий ритм на госпітальному етапі у 100% хворих, РЧ модифікована процедура mini-maze - у 96,7% хворих.
3. Інвазивне ЕФД у пацієнтів після РЧ абляції ФП дозволяє підтвердити трансмуральних аблаціонних ліній в більшості випадків, а також виявити дефекти аблации, які можуть в подальшому ініціювати та підтримувати ФП.
4. РЧ модифікована процедура mini-maze володіє більш низьким проаритмогенну ефектом в порівнянні з ізоляцією усть ЛВ, забезпечуючи 96,6% волі від ТП в віддаленому періоді в порівнянні з ізоляцією усть ЛВ - 90%.
5. Ефективне усунення ФП під час операції АКШ поліпшує ЯЖ пацієнтів за даними опитувальника SF-36.
6. Імплантуються пристрої безперервного тривалого моніторування ритму забезпечують високу ефективність у виявленні пароксизмів ФП і ТП, дозволяють своєчасно коригувати і скасовувати антиаритмическую і антикоагулянтну терапії.
7. РЧ ізоляція ЛВ у пацієнтів під час операції АКШ дозволяє відновити синусовий ритм у 80% у віддаленому періоді, РЧ модифікована процедура mini-maze - у 86,2%, ізольоване коронарне шунтування - у 44,1% пацієнтів з персистуючою формою ФП.

Список літератури

1. 2012 HRS / EHRA / ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints and Research Trial Design.
2. Edgerton JR Long term monitoring after surgical ablation for atrial fibrillation: how much is enough? / JR Edgerton [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - Jul 2011. - Vol. 142 (1). - P. 162-8.
3. Geidel M. A 5-year clinical experience with bipolar radiofrequency ablation for permanent atrial fibrillation concomitant to coronary artery bypass grafting and aortic valve surgery / M. Geidel // 2008 Published by European Association for Cardio-Thoracic Surgery.
4. Geuzebroeka G. Medium-term outcome of different surgical methods to cure atrial fibrillation: is less worse? / G. Geuzebroeka // 2008 Published by European Association for Cardio-Thoracic Surgery.
5. Hindricks G. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: results of the XPECT trial / G Hindricks // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. - Apr 1 2010. - Vol. 3 (2). - P. 141-147.
6. Jabre P. Atrial fibrillation and death after myocardial infarction: a community study / P. Jabre // Circulation. - 2011. - Vol. 123. - P. 2094-100.
7. Jons C. The incidence and prognostic significance of new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction and left ventricular systolic dysfunction: a CRISMA substudy / C. Jons // Heart. Rhythm. - 2011. - Vol. 8. - P. 342-8.
8. Pokushalov E. Ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: 1-year follow-up through continuous subcutaneous monitoring / E. Pokushalov // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - Apr 2011. - Vol. 22 (4). - P. 369-375.
9. Ziegler PD Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias / PD Ziegler // Heart. Rhythm. - Dec 2006. - Vol. 3 (12). - P. 1445-1452.

Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)

Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково

Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року

Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]

Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.

Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.

Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019

22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>

03.04.2017

З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>

архів новин