Клінічна значимість дуплексного дослідження внутрішніх яремних вен у дітей

В даний час питання про те, чи можна вважати асиметрію просвіту внутрішніх яремних вен патологічної, залишається невирішеним в зв'язку з відсутністю точних діагностичних критеріїв. У статті описані результати дуплексного дослідження внутрішніх яремних вен і транскраниального дуплексного сканування базальних вен мозку 69 дітей у віці від 4 до 16 років, проведеного з метою з'ясування причин збільшення діаметра і посилення пульсації внутрішніх яремних вен.

В ході дослідження було встановлено, що ультразвукові та ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ параметри стану внутрішніх яремних вен не дають уявлення про венозний тонусі і не відображають стану венозного відтоку з порожнини черепа. Авторами переконливо показано: виявлення при огляді набухають пульсуючих вен шиї вимагає комплексного обстеження дітей і не може бути обмежена дуплексним дослідженням судин шиї.

Мал. 1. транскраніальної дуплексне сканування базальної вени мозку (вени Розенталя)

Мал. 2. Прямий синус в режимі КДК

Таблиця 1. Просвіт внутрішніх яремних вен і лінійна швидкість кровотоку по ним у дітей з нормальними показниками внутрішньочерепного венозного кровотоку (n = 27)

Мал. 3. Поздовжнє сканування внутрішньої яремної вени, клапан в гирлі ВЯВ

Мал. 4. Поздовжнє сканування внутрішньої яремної вени, методика вимірювання її просвіту в області нижньої цибулини

Таблиця 2. Просвіт внутрішніх яремних вен і лінійна швидкість кровотоку по ним у дітей з ДОППЛЄРОГРАФІЧНА ознаками порушення венозного відтоку (n = 42)

Мал. 5. Спектр кровотоку у внутрішній яремній вені

У клінічній практиці нерідко на дуплексне сканування судин шиї направляють дітей, у яких при зовнішньому огляді виявляється набухає посудину з одного боку шиї. Хірурги і неврологи в даних ситуаціях хочуть виключити аномалію будови судин шиї, а ультразвукове дослідження виявляє асиметрію просвіту внутрішніх яремних вен (ВЯВ) без видимих ​​змін стінки судини. Чи можна вважати цю асиметрію просвіту внутрішніх яремних вен патологічної, залишається невирішеним питанням, так як дані про нормативні значеннях просвіту ВЯВ і швидкісних показниках в них, наведені в різних літературних джерелах, значно відрізняються. Існує припущення, що зміна просвіту ВЯВ може бути пов'язано з порушенням венозного відтоку з порожнини черепа, проте чітких діагностичних критеріїв з цього питання поки немає.

Внутрішні яремні вени є основним шляхом відтоку крові з порожнини черепа. Вони починаються в яремному отворі черепа, будучи продовженням сигмовидної синуса. Анатомічно і функціонально внутрішні яремні вени вкрай варіабельні, топографія і діаметр ВЯВ можуть широко варіювати. Права яремна вена, як правило, ширше лівої. Зливаючись з зовнішньої яремної і підключичної венами, ВЯВ відводить кров в плечеголовную вену, яка впадає у верхню порожнисту вену [1].

В якості допоміжного шляху відтоку з порожнини черепа функціонують хребетні венозні сплетення. Відня хребта є важливим анастомотіческіе шляхом між внутрішньочерепної венозної системою і системою нижньої порожнистої вени. У нормі при горизонтальному положенні тіла основний шлях венозного відтоку - югулярной: від верхнього сагітального і поперечного синусів через сигмовидної синус у внутрішні яремні вени [1, 2]. При вертикальному положенні тіла і при обструкції югулярной шляху альтернативним шляхом відтоку служать глибока шийна і хребетна вени, які відводять кров від венозних сплетінь хребетного каналу.

Стан внутрішньочерепного венозного кровотоку можна вивчити при проведенні транскраниального дуплексного сканування судин головного мозку. Допплерографічеськоє дослідження найбільш доступна система глибоких вен мозку. При транскраніальної дуплексному скануванні добре візуалізуються базальні вени мозку (вени Розенталя) (рис. 1), які є великими притоками великий мозкової вени (вени Галена), в ряді випадків можливе отримати зображення прямого синуса (рис. 2). Допплерографічеськоє дослідження дозволяє оцінити характер кровотоку в базальних венах мозку і виміряти його лінійну швидкість.

У нормі у дітей швидкість кровотоку по базальним венах мозку становить від 10 до 20 см / с [1, 2]. Збільшення лінійної швидкості кровотоку (з одного або з обох сторін) по базальним венах мозку більше 20 см / с є непрямим ДОППЛЄРОГРАФІЧНА ознакою утруднення венозного відтоку і відображає ступінь венозної перевантаження. Чому ж збільшення лінійної швидкості кровотоку (ЛСК) по базальним венах мозку є ознакою труднощі интракраниального венозного відтоку? Відня головного мозку умовно поділяються на поверхневу і глибоку венозні системи, пов'язані між собою добре розвиненою системою комунікаційних каналів, які створюють умови для шунтування крові між обома системами [3, 4].

Основним шляхом відтоку крові від півкуль головного мозку є система поверхневих вен. Кров від поверхневих вен мозку через мостіковие вени відводиться в синуси твердої мозкової оболонки (переважно в верхній сагітальний синус, а також в поперечний і кам'янистий синуси). Глибокі вени мозку (система вени Галена) відводять кров від кори і білої речовини базального відділу півкуль, базальних гангліїв, від субепендімального білої речовини, мозолистого тіла, проміжного і середнього мозку, мозочка і потиличної долі великих півкуль. Зливаючись між собою, глибокі вени мозку формують більшу вену мозку (вену Галена), яка дренується в прямий синус.

При утрудненні відтоку крові з системи поверхневих вен мозку відбувається перерозподіл венозного кровотоку. Основний відтік крові йде не через верхній сагітальний синус, а по системі глибоких вен в прямій синус. В результаті цього збільшується швидкість кровотоку в глибоких венах мозку і в прямому синусі [3, 4]. Саме тому збільшення ЛСК по базальним венах мозку побічно вказує на утруднення венозного відтоку по основному шляху. Причинами утруднення венозного відтоку можуть бути підвищення внутрішньочерепного тиску, при якому стискаються мостіковие вени і порушується надходження крові в верхній сагітальний синус, тромбоз і аномалії будови синусів твердої мозкової оболонки [2, 5].

Матеріали і методи дослідження

Дуплексне сканування внутрішніх яремних вен і транскраніальне дуплексне сканування базальних вен мозку були проведені 69 дітям у віці від 4 до 16 років. Дослідження проводилося на ультразвуковому апараті Logic 7 GE (США). Сканування внутрішніх яремних вен проводилося лінійним датчиком частотою 12 МГц (рис. 3), вимірювали просвіт внутрішніх яремних вен і лінійну швидкість кровотоку по ним. Оцінка величини просвіту ВЯВ проводилася в області нижньої цибулини (рис. 4), так як в інших відділах мінімальна компресія призводить до повного спадання стінок вен. Показники лінійної швидкості кровотоку в ВЯВ визначали в області нижньої цибулини при затримці дихання, щоб нівелювати коливання спектра від фаз дихання (рис. 5). Дуплексне сканування базальних вен мозку проводилося транстемпорально секторних датчиком частотою 3 МГц, у всіх дітей проводилось вимірювання лінійної швидкості кровотоку по базальним венах з двох сторін. Ми вимірювали тільки лінійну швидкість кровотоку, так як існують реальні обмеження для розрахунків об'ємного кровотоку в венах через складність вимірювання розмірів, варіабельності швидкостей при диханні, передавальної пульсації [5].

Результати дослідження та обговорення

Виходячи з величини ЛСК по базальним венах мозку, обстежені діти були розділені на дві групи: перша група (27 осіб) - діти з нормальними показниками кровотоку по базальним венах мозку (без допплерографических ознак порушення венозного відтоку); друга група (42 особи) - діти з непрямими ознаками порушення интракраниального венозного відтоку, тобто з підвищеною ЛСК по базальним венах мозку з одного або з двох сторін. Просвіт ВЯВ і швидкість кровотоку по ним зіставлялися зі швидкістю кровотоку по базальним венах мозку. Отримані результати представлені в таблицях 1 і 2. У дітей першої групи показники кровотоку по базальним венах мозку знаходилися в діапазоні від 10 до 20 см / с, що відповідає нормі [1, 2]. Просвіт внутрішніх яремних вен у дітей першої групи коливався в широких межах, але середні показники просвіту правої і лівої ВЯВ були однаковими. У 22,2% випадків розміри правої і лівої ВЯВ були рівними, в 44,4% досліджень права ВЯВ була більше лівої, в 33,3% спостережень переважав просвіт лівої ВЯВ. Отже, просвіт внутрішніх яремних вен у дітей в нормі дуже варіабельний і в більшості випадків несиметричний.

Лінійна швидкість кровотоку по внутрішнім яремних венах у дітей першої групи також значно варіювала, а середні швидкісні показники в правій і лівій ВЯВ були практично однаковими. Кореляційної залежності між лінійною швидкістю кровотоку по базальним венах мозку, швидкістю кровотоку по ВЯВ (r = -0,1) і просвітом внутрішніх яремних вен (r = 0,06) виявлено не було. Між лінійної швидкістю кровотоку по ВЯВ і її просвітом кореляційної залежності також не спостерігалося (праворуч r = -0,13, зліва r = 0,1). У дітей другої групи швидкість кровотоку по базальним венах мозку була достовірно вище (р ≤ 0,001), ніж у дітей першої групи. Підвищення ЛСК по базальним венах мозку з двох сторін було виявлено у 20 дітей (47,6%), по одній з базальних вен - у 22 (52,3%). У дітей з двостороннім підвищенням ЛСК середня швидкість кровотоку по базальним венах склала 24,5 ± 2,6 см / с праворуч і 24,9 ± 3,2 см / с зліва. У дітей з одностороннім підвищенням ЛСК по базальним венах мозку середня швидкість кровотоку була 20,1 ± 4,6 см / с праворуч і 21,2 ± 6,1 см / с зліва.

Просвіт внутрішніх яремних вен у дітей другої групи коливався в широких межах. Достовірних відмінностей величини просвіту ВЯВ у дітей першої і другої груп виявлено не було (справа р = 0,21, зліва р = 0,64). Лінійна швидкість кровотоку по внутрішнім яремних венах значно варіювала, а середні швидкісні показники по правій і лівій ВЯВ були близькими за значенням. При порівнянні ЛСК по ВЯВ у дітей першої і другої груп достовірних відмінностей виявлено не було (справа р = 0,77, зліва р = 0,49). Розміри правої і лівої ВЯВ у дітей другої групи в 30,9% випадків були рівними, в 52,4% досліджень права ВЯВ була більше лівої, в 16,7% спостережень переважав просвіт лівої ВЯВ. З огляду на літературні дані про особливості відтоку крові з порожнини черепа, можна було б припустити, що при його скруті переважатиме кровотік по лівій яремній вені. Справа в тому, що в синусному стоці відбувається не стільки злиття, скільки надзвичайно тонке поділ основних потоків венозної крові верхнього сагітального і прямого синусів. Відтік крові з верхнього сагітального синуса здійснюється переважно в правий поперечний синус і далі в праву внутрішню яремну вену, а з прямого синуса - в лівий поперечний синус і ліву внутрішню яремну вену [6]. Отже, при скруті венозного відтоку по основному шляху і при перерозподілі венозної крові в систему глибоких вен мозку можна було б очікувати збільшення кровотоку по лівій внутрішньої яремної вени. Однак отримані в нашому дослідженні ультразвукові та ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ показники це припущення не підтверджують.

висновок

Аналізуючи результати проведеного дослідження, можна зробити висновок, що величина просвіту ВЯВ і ЛСК по ним варіюють в широких межах і не мають достовірних відмінностей у дітей в нормі і при скруті венозного відтоку. Отже, ультразвукові та ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ параметри стану внутрішніх яремних вен не дають нам уявлення про венозний тонусі і не відображають порушення відтоку крові з порожнини черепа. Але повернемося до питання клінічних лікарів про набухають посудині шиї у дітей. Який просвіт ВЯВ можна вважати патологічним? Деякі автори оптимальним розміром ВЯВ пропонують вважати той розмір, при якому площа її поперечного перерізу перевищує площу поперечного перерізу загальної сонної артерії (ЗЗА) на 75-100% [5]. Як показало наше дослідження, у дітей в нормі просвіт ВЯВ в області нижньої цибулини може досягати 14 мм (а порушення интракраниального венозного відтоку не призводять до значних змін просвіту ВЯВ).

Набухання і пульсація шийних вен у дітей, як відомо, спостерігаються тільки при патології і відображають застій, який виник при здавленні верхньої порожнистої вени, її облітерації або тромбування. Аналогічний застій може виникнути при внутрішньосерцевому перешкоді для відтоку крові з правого передсердя, наприклад, при стенозі або недорозвитку венозного отвори, недорозвитку самого передсердя, його переповнення кров'ю внаслідок патологічного скидання. Пульсація шийних вен може спостерігатися при недостатності трикуспідального клапана [7]. Отже, при виявленні розширених пульсуючих вен шиї не можна обмежуватися динамічним дуплексним дослідженням внутрішніх яремних вен. Подібна ситуація вимагає подальшого комплексного обстеження дитини із застосуванням допплерехокардіографіі.