Том 08 / N 4/2006 Сучасні технології у діагностиці І ЛІКУВАННІ В.Ю.Богачев Російський державний медичний університет, Москва
В
арікозная хвороба вен малого таза все ще залишається мало вивченою проблемою, незважаючи на те що в сучасній літературі наводиться кілька тисяч спостережень успішної діагностики та лікування цього захворювання. Поліморфізм і неспецифічність клінічних проявів варикозної хвороби вен малого таза приводять до грубих діагностичних помилок, які мають дуже сумні наслідки. Так, в щорічному медичному бюлетені клініки Мейо за 1999 р наголошується, що больовий синдром на фоні варикозного розширення вен малого таза є основною причиною звернення до гінекологів в 10-20% випадках. При цьому правильний діагноз ставлять лише в 2%. Слідство діагностичних помилок - від 12 до 16% невиправданих гистеректомій. Lechter (1999) наводить дані про те, що хронічні тазові болі (пелвалгіі), пов'язані з тазовим варикозом, тільки в США, стають причиною 70 000 непотрібних гистеректомій щорічно. Історія питання
У 1954 р Guilhem і Baux, розробляючи методику тазової флебографії, описали покручені і розширені гонадного вени. Схожі зміни виявили фахівці з університету Упсала (Швеція) в 1965-1968 рр. Тим часом, незважаючи на очевидну варикозну трансформацію гонадних вен, ніхто з авторів не соотнес її з симптомами порушення відтоку з вен малого таза.
Перше клінічний опис варикозної хвороби вен малого таза здійснили лише в 1975 р Craig і Hobbs. Вони не тільки запропонували діагностичний алгоритм, що включає лапароскопію і рентгеноконтрастних флебографию, а й зробили першу спробу хірургічного втручання, яке полягало в резекції широкої зв'язки матки і оваріектомії. Віддалені результати цих операцій були невтішні, і в 1991 р Hobbs напише, що "... варикозна хвороба вен малого таза є судинною патологією, лікування якої з гінекологічних позицій приречене на невдачу ...".
Етіологія і патогенез
Варикозне розширення вен малого таза, захоплююче промежину і вульву, відзначається у 30% жінок під час вагітності. Основними причинами цього є порушення тоніко-еластичних властивостей венозної стінки на тлі збільшення рівня жіночих статевих гормонів і компресія великих вен заочеревинного простору (нижньої порожнистої і здухвинних вен) вагітною маткою. В таких умовах формуються бічні шляхи відтоку венозної крові, зокрема через систему гонадних вен. Після пологів варикозні вени промежини і вульви зазвичай зазнають зворотний інволюцію. Резидуальний варикоз цієї локалізації поза вагітності відзначають в 2-10% випадків. У той же час компенсаторна дилатація гонадних вен зберігається. Патологічний ретроградний кровотік по цих судинах в венозні сплетення яєчників і широкої зв'язки матки приводить до хронічної венозної гіпертензії та прогресуючого варикозного розширення вен малого таза. Додатковими сприятливими факторами можуть бути перегин широкої зв'язки в результаті ретрофлексия матки, а також різні гінекологічні захворювання (ендометріоз, пухлини матки і яєчників). В останні роки обговорюється несприятливий вплив гормонозаместительной терапії та контрацепції. Про вплив гормонального фону свідчить і той факт, що прояви синдрому венозного повнокров'я малого таза в постклімактеричному періоді значно зменшуються.
клінічна симптоматика
Варикозна хвороба вен малого таза не має чітких клінічних проявів. Найбільш частими скаргами є:
• відчуття тяжкості і болю в малому тазі (пелвалгіі), що виникають при тривалих статичних навантаженнях, перегріванні або важкої фізичної роботи;
• біль під час статевого акту (діаспорян), яка веде до вагінізмі і боязні статевих зносин;
• виражений передменструальний синдром;
• дисменорея;
• біль і підвищена чутливість в області промежини і вульви.
Приблизно у половини пацієнтів виявляють варикозне розширення вен промежини, сідничної області і задненаружной поверхні стегна. У ряді випадків відзначають дизуричні розлади, пов'язані з полнокровием венозного сплетення сечового міхура.
Неможливість вести звичний спосіб життя, конфлікти в родині, зумовлені порушенням сексуальних відносин, призводять до серйозного погіршення психосоматичного стану хворих жінок. З іншого боку, відсутність чіткої патогномоничной симптоматики ставить лікаря в тупик, особливо якщо при традиційних методах обстеження будь-яку патологію органів малого таза виявити не вдається. У таких ситуаціях різноманіття скарг списують за рахунок психоневрологічних порушень, а пацієнток направляють на лікування до психіатра або сексопатолога.
інструментальна діагностика
Ультрасонографія є оптимальним методом амбулаторного обстеження хворих з підозрою на варикозну хворобу вен малого таза. Зазвичай поєднують чрезабдомінальное і трансвагінальне дослідження. -Розширені вени малого таза візуалізують у вигляді численних конгломератів і лакун зі слабким різноспрямованим кровотоком. У режимі колірного кодування отримується зображення являє собою різнокольорові плями неправильної форми. Це так званий симптом озер.
Лапароскопічне дослідження проводять для диференціальної діагностики і виявлення можливої интеркуррентной патології. Варикозні вени малого таза виявляють в області яєчників, по ходу круглої і широкої зв'язок матки у вигляді великих синюшним конгломератів з тонкою і напруженої стінкою.
Селективна оварікографія служить найбільш об'єктивним методом діагностики. Її виконують шляхом ретроградного контрастування гонадних вен після їх селективної катетеризації через контралатеральную стегнову або підключичну вену.
Комп'ютерну томографію (КТ) використовують у випадках, що вимагають уточненої діагностики, і перш за все для виключення іншої патології органів малого тазу. КТ дозволяє виявити конгломерати варикозних вен в широкій зв'язці і навколо матки, а також в яєчниках. При посиленні сигналу вдається чітко візуалізувати покручені, нерівномірно розширені гоннадние вени.
лікування
Консервативне лікування при варикозної хвороби вен малого таза в більшості випадків носить симптоматичний характер. У нього включають нормалізацію умов праці і відпочинку з виключенням значних фізичних навантажень і тривалого перебування у вертикальному положенні. Необхідна корекція раціону харчування за рахунок включення в нього великої кількості овочів, фруктів та олії, повна відмова від гострої їжі, алкоголю і куріння. Щодня рекомендується висхідний контрастний душ на область промежини і комплекс розвантажувальних вправ, що виконуються лежачи ( "берізка", "велосипед", "ножиці" та ін.). Евакуацію крові з венозних сплетінь малого таза покращує дихальна гімнастика - повільні глибокі вдих і видих з включенням м'язів передньої черевної стінки.
Обов'язковою є носіння лікувальних колготок II компресійного класу, що поліпшують відтік крові з вен нижніх кінцівок, венозних сплетінь промежини і сідниць.
Доцільний курсової прийом флебопротекторов (венорутон, детралекс, гинкор-форт і ін.). При вираженому больовому синдромі призначають нестероїдні протизапальні препарати, а також гестагенсодержащие кошти.
Збереження больового синдрому служить одним з основних показань до хірургічного втручання, що включає ліквідацію патологічного рефлюксу крові через розширені гонадного вени. Оптимальним методом для цього визнана емболізація яєчникових вен під контролем ангіографії. Ефективність цієї процедури підвищують шляхом додаткового введення флебосклерозірующіх препарату, модифікованого в стан мікродісперсний піни (емболізація за методом "сендвіча").
У рідкісних випадках вдаються до відкритої резекції гонадних вен з заочеревинного або лапаротомного доступу або до їх кліпування під контролем ендоскопа.
ускладнення
Найбільш частими ускладненнями варикозної хвороби вен малого таза, пов'язаними з порушенням венозного відтоку, є дисфункціональні маткові кровотечі, інфекційно-запальні захворювання матки, її придатків і сечового міхура. На цьому тлі можливий розвиток запалення і тромбозу варикозних вен малого таза. Тим часом частота цього ускладнення не перевищує 3-5%. Тромбоемболія легеневої артерії, джерелом якої є варикозні вени малого таза, вважається казуїстикою.
На закінчення необхідно відзначити, що варикозна хвороба вен малого таза - досить часта патологія. Недостатня інформованість про це захворювання хірургів, гінекологів та інших фахівців не тільки призводить до великого відсотку діагностичних помилок, а й породжує ряд міфів, які обумовлюють неправильну лікувальну тактику.
