ВІЛ-інфекція у вагітних

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми ВІЛ у вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування ВІЛ-інфекції у вагітних
9. Прогноз і профілактика

ВІЛ-інфекція у вагітних - це хронічне прогресуюче інфекційне захворювання, викликане збудником з групи ретровірусів і виникло до зачаття дитини або в гестаційному періоді. Тривалий час протікає латентно. При первинній реакції проявляється гіпертермією, висипанням на шкірі, ураженням слизових, минущим збільшенням лімфовузлів, діареєю. В подальшому виникає генералізована лімфаденопатія, поступово знижується вага, розвиваються ВІЛ-асоційовані розлади. Діагностується лабораторними методами (ІФА, ПЛР, дослідження клітинного імунітету). Для лікування і профілактики вертикальної трансмісії застосовується антиретровірусна терапія.

Загальні відомості

Віч інфекція є строгим антропоноз з парентеральним нетрансміссівним механізмом зараження від інфікованої людини. За останні 20 років число вперше виявлених інфікованих вагітних збільшилася майже в 600 разів і перевищило 120 на 100 тисяч обстежених. Більшість жінок дітородного віку заразилися статевим шляхом, частка ВІЛ-позитивних пацієнток з наркотичною залежністю не перевищує 3%. Завдяки дотриманню правил асептики, достатньої антисептичної обробки інструментів для інвазивних процедур та ефективній серологічного контролю вдалося істотно скоротити частоту інфікування в результаті професійних травм, гемотрансфузій, через використання забрудненого інструментарію і донорських матеріалів. Більш ніж в 15% випадків достовірно визначити джерело збудника та механізм інфікування не вдається. Актуальність особливого супроводу ВІЛ-інфікованих вагітних жінок обумовлена ​​високим ризиком зараження плода при відсутності адекватного стримуючого лікування.

ВІЛ-інфекція у вагітних

причини

Збудником захворювання є ретровірус імунодефіциту людини одного з двох відомих типів - ВІЛ-1 (HIV-1) або ВІЛ-2 (HIV-2), представлених безліччю підтипів. Зазвичай інфікування відбувається до початку вагітності, рідше - в момент або після зачаття дитини, під час гестації, пологів, післяпологового періоду. Найбільш поширеним шляхом передачі інфекційного агента у вагітних є природний (польовий) через секрет слизових зараженого партнера. Інфікування можливе при внутрішньовенному введенні наркотичних препаратів, порушення норм асептики і антисептики під час інвазивних маніпуляцій, виконанні професійних обов'язків з можливістю контакту з кров'ю носія або хворого (медпрацівники, парамедиків, косметологи). При вагітності роль деяких штучних шляхів парентерального зараження зростає, а самі вони набувають певну специфіку:

• Гемотрансфузійним інфікування. При ускладненому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду збільшується ймовірність крововтрати. Схеми лікування найбільш важких кровотеч припускають введення донорської крові та отриманих з неї препаратів (плазми, еритроцитарної маси). Інфікування ВІЛ можливо при використанні тестувати на вірус матеріалу від зараженого донора в разі забору крові в період так званого серонегативного інкубаційного вікна, що триває від 1 тижня до 3-5 місяців з моменту потрапляння вірусу в організм.
• Інструментальне зараження. Вагітним пацієнткам частіше, ніж невагітним, призначають інвазивні діагностичні і лікувальні процедури. Для виключення аномалій розвитку плода застосовують амніоскопію , амніоцентез , біопсію хоріона , Кордоцентез, плацентоцентез . З діагностичною метою виконують ендоскопічні дослідження ( лапароскопію ), З лікувальною - накладення швів на шийку матки, фетоскопічного і фетальні дренирующие операції . Інфікування через забруднені інструменти можливо під час пологів (при ушивання травм) і при кесаревому розтині .
• Трансплантаційний шлях передачі вірусу. Можливими варіантами рішень для пар, які планують вагітність при важких формах чоловічого безпліддя , Є інсемінація донорською спермою або її застосування для ЕКО . Як і у випадках з гемотрансфузіями, в таких ситуаціях виникає ризик зараження при використанні інфікованого матеріалу, отриманого в серонегативний період. Тому з профілактичною метою рекомендується застосовувати сперму донорів, які благополучно пройшли аналіз на ВІЛ через півроку після здачі матеріалу.

патогенез

Поширення ВІЛ по організму відбувається з кров'ю і макрофагами, в які спочатку впроваджується збудник. Вірус має високу тропність до клітин-мішеней, в мембранах яких міститься специфічний білковий рецептор CD4, - Т-лімфоцитам, дендритних лімфоцитів, частини моноцитів і В-лімфоцитів, саморозміщувані Мікрофаги, еозинофіли, клітинам кісткового мозку, нервової системи, кишечника, м'язів, судинного ендотелію, хоріонтрофобласта плаценти, можливо, сперматозоїдам. Після реплікації нова генерація збудника залишає інфіковану клітину, руйнуючи її.

Найбільший цитотоксичний ефект віруси імунодефіциту надають на Т4-лімфоцити I типу, що призводить до виснаження клітинної популяції і порушення імунного гомеостазу. Прогресуюче зниження імунітету погіршує захисні властивості шкіри і слизових, зменшує ефективність запальних реакцій на проникнення інфекційних агентів. В результаті на фінальних стадіях захворювання у хворої розвиваються опортуністичні інфекції, викликані вірусами, бактеріями, грибками, гельмінтами, протозойной флорою, виникають типові для СНІДу пухлини ( неходжкінських лімфом , саркома Капоші ), Починаються аутоімунні процеси, в кінцевому підсумку призводять до загибелі пацієнтки.

Класифікація

Вітчизняні вірусологи використовують в роботі систематизацію стадій ВІЛ-інфекції, запропоновану В. Покровським. В її основу покладено критерії серопозитивности, ступеня вираженості симптоматики, наявності ускладнень. Запропонована класифікація відображає поетапний розвиток інфекції від моменту зараження до остаточного клінічного результату:

• Інкубаційна стадія. ВІЛ міститься в організмі людини, відбувається його активна реплікація, однак антитіла не визначаються, ознаки гострого інфекційного процесу відсутні. Тривалість серонегативной інкубації зазвичай становить від 3 до 12 тижнів, пацієнтка при цьому є заразною.
• Рання ВІЛ-інфекція. Первинний запальний відповідь організму на поширення збудника триває від 5 до 44 діб (у половини пацієнток - 1-2 тижні). У 10-50% випадків інфекція відразу приймає форму безсимптомного носійства, що вважається більш прогностично сприятливою ознакою.
• Стадія субклінічних проявів. Реплікація вірусу і руйнування CD4-клітин призводять до поступового наростання імунодефіциту. Характерним проявом стає генералізована лімфаденопатія. Прихований період при ВІЛ-інфекції триває від 2 до 20 років і більше (в середньому - 6-7 років).
• Стадія вторинної патології. Виснаження захисних сил проявляється вторинними (опортуністичними) інфекціями, онкопатологією. Найбільш поширеними СНІД-індикаторними захворюваннями в Росії є туберкульоз , Цитомегаловірусна і кандидозная інфекції, пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз , Саркома Капоші.
• Термінальний етап. На тлі важкого імунодефіциту відзначається виражена кахексія, відсутній ефект від застосовуваної терапії, протягом вторинних захворювань стає незворотнім. Тривалість фінальної стадії ВІЛ-інфекції до загибелі пацієнтки зазвичай становить не більше декількох місяців.

Практикуючим акушерам-гінекологам частіше доводиться надавати спеціалізовану допомогу вагітним, які перебувають в інкубаційному періоді, на ранньому етапі ВІЛ-інфекції або її субклиническом стадії, рідше - при появі вторинних розладів. Розуміння особливостей захворювання на кожному етапі дозволяє вибрати оптимальну схему ведення вагітності і найбільш підходящий спосіб розродження.

Симптоми ВІЛ у вагітних

Оскільки під час вагітності у більшості пацієнток визначаються I-III стадії захворювання, патологічні клінічні ознаки відсутні або виглядають неспецифічними. Протягом перших трьох місяців після інфікування у 50-90% заражених спостерігається рання гостра імунна реакція, яка проявляється слабкістю, незначним підвищенням температури, уртикарной, петехиальной, папульозний висипом, запаленням слизових оболонок носоглотки, піхви. У деяких вагітних збільшуються лімфатичні вузли, розвивається діарея . При значному зниженні імунітету можливе виникнення короткочасних, слабо виражених кандидозов , герпетичної інфекції , Інших інтеркурентних захворювань.

Якщо зараження ВІЛ відбулося до настання вагітності, і інфекція розвинулася до стадії латентних субклінічних проявів, єдиною ознакою інфекційного процесу є персистуюча генералізована лімфаденопатія. У вагітної виявляється не менш двох лімфовузлів діаметром від 1,0 см, розташованих в двох і більше групах, які пов'язані між собою. При обмацуванні уражені лімфатичні вузли еластичні, болючі, не з'єднані з навколишніми тканинами, шкірні покриви над ними мають незмінений вид. Збільшення вузлів зберігається протягом 3 місяців і більше. Симптоми вторинної патології, асоційованої з ВІЛ-інфекцією, у вагітних виявляються рідко.

ускладнення

Найбільш серйозний наслідок вагітності ВІЛ-інфікованої жінки - перинатальне (вертикальне) інфікування плода. Без адекватної стримує терапії ймовірність зараження дитини досягає 30-60%. У 25-30% випадків вірус імунодефіциту потрапляє від матері до дитини через плаценту, в 70-75% - під час пологів при проходженні через інфіковані родові шляхи, в 5-20% - через грудне молоко. ВІЛ-інфекція у 80% перинатальної інфікованих дітей розвивається бурхливо, а симптоми СНІДу виникають протягом 5 років. Найбільш характерними ознаками захворювання є гіпотрофія , Наполеглива діарея, лімфаденопатія, гепатоспленомегалия , Затримка розвитку.

Внутрішньоутробне інфікування часто призводить до ураження нервової системи - дифузійної енцефалопатії , микроцефалии , Атрофії мозочка, відкладенню внутрішньочерепних кальцификатов. Імовірність перинатального зараження зростає при гострих проявах ВІЛ-інфекції з високою віремією, значного дефіциту Т-хелперів, екстрагенітальних захворюваннях матері ( цукровому діабеті , Кардіопатологій, хворобах нирок), наявності у вагітної інфекцій, що передаються статевим шляхом, хоріоамніоніте . За спостереженнями фахівців в сфері акушерства у пацієнток, інфікованих ВІЛ, частіше спостерігаються загроза переривання вагітності , Мимовільні викидні, передчасні роди , Зростає перинатальна смертність.

діагностика

З урахуванням потенційної небезпеки ВІЛ-статусу пацієнтки для майбутньої дитини і обслуговуючого медичного персоналу тест на вірус імунодефіциту включено до переліку рекомендованих рутинних обстежень при вагітності. Основними завданнями діагностичного етапу є виявлення можливого інфікування і визначення стадії захворювання, характеру його перебігу, прогнозу. Для постановки діагнозу найбільш інформативні лабораторні методи дослідження:

• Імуноферментний аналіз. Застосовується в якості скринінгу. Дозволяє виявити в сироватці крові вагітної антитіла до вірусу імунодефіциту людини. У серонегативном періоді негативний. Вважається методом попередньої діагностики, вимагає підтвердження специфічності результатів.
• Імунний блот. Метод є різновидом ІФА, дає можливість визначити в сироватці антитіла до певних антигенних компонентів збудника, розподіленим по молекулярному вазі шляхом фореза. Саме позитивний результат імуноблоту служить достовірною ознакою наявності ВІЛ-інфекції у вагітної.
• ПЛР-діагностика. Полімеразна ланцюгова реакція вважається методом раннього виявлення збудника при терміні зараження від 11-15 днів. З її допомогою в сироватці пацієнтки визначаються вірусні частинки. Достовірність методики досягає 80%. Її перевагою є можливість кількісного контролю копій РНК ВІЛ в крові.
• Дослідження основних субпопуляцій лімфоцитів. Про ймовірний розвиток імуносупресії свідчить зниження рівня CD4-лімфоцитів (Т-хелперів) до 500 / мкл і менше. Імунорегуляторний індекс, що відображає співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорів (CD8-лімфоцитами), становить менше 1,8.

При надходженні на пологи раніше необследованной вагітної з маргінальних контингентів можливе проведення експрес-аналізу на ВІЛ за допомогою високочутливих іммунохроматографіческіх тест-систем. Для планового інструментального обстеження інфікованої пацієнтки кращі неінвазивні методи діагностики ( трансабдоминальное УЗД , доплерографія матково-плацентарного кровотоку , кардиотокография ). Диференціальна діагностика на етапі ранньої реакції проводиться з ГРВІ, інфекційний мононуклеоз, дифтерію, краснуху, іншими гострими інфекціями. При виявленні генералізованої лімфаденопатії необхідно виключити гіпертиреоз, бруцельоз, вірусні гепатити, сифіліс, туляремію, амілоїдоз, червоний вовчак, ревматоїдний артрит, лімфому, інші системні і онкологічні захворювання. За свідченнями хвору консультують інфекціоніст, дерматолог, онколог, ендокринолог, ревматолог, гематолог.

Лікування ВІЛ-інфекції у вагітних

Основними завданнями ведення вагітності при зараженні вірусом імунодефіциту людини є супресія інфекції, корекція клінічних проявів, запобігання інфікування дитини. Залежно від вираженості симптоматики та стадії захворювання призначається масивна Політропний терапія антиретровірусними препаратами - нуклеозидним і ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази, інгібіторами протеази, інгібіторами інтегрази. Рекомендовані схеми лікування відрізняються на різних термінах гестації:

• При плануванні вагітності. Щоб уникнути ембріотоксичної ефекту жінкам з ВІЛ-позитивним статусом слід припинити прийом спеціальних препаратів до настання фертильного овуляторного циклу. В такому випадку вдається повністю виключити тератогенное вплив на ранніх етапах ембріогенезу.
• До 13 тижня вагітності. Антиретровірусні препарати застосовують при наявності вторинних захворювань, вірусного навантаження, що перевищує 100 тисяч копій РНК / мл, зниженні концентрації Т-хелперів менше 100 / мкл. В інших випадках фармакотерапию рекомендується припинити для виключення негативних впливів на плід.
• З 13 по 28 тижні. При діагностиці ВІЛ-інфекції в II триместрі або зверненні інфікованої пацієнтки на цьому терміні в екстреному порядку призначається активна ретровірусна терапія комбінацією з трьох лікарських засобів - двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази і одного препарату з інших груп.
• З 28 тижні до пологів. Триває антиретровірусних лікування, здійснюється хіміопрофілактика передачі вірусу від жінки дитині. Найбільш популярна схема, при якій з початку 28 тижні вагітна постійно приймає зидовудин, а перед пологами одноразово - невірапін. В окремих випадках використовують резервні схеми.

Кращим методом розродження у вагітної з діагностованою ВІЛ-інфекцією є природні пологи . При їх проведенні необхідно виключити будь-які маніпуляції, що порушують цілісність тканин, - амніотомію , епізіотомія , накладення акушерських щипців , використання вакуум-екстрактора . Через достовірного збільшення ризику інфікування дитини заборонено застосування препаратів, що викликають і підсилюють родову діяльність. Кесарів розтин виконується після 38 тижня гестаційного терміну при невідомих показниках вірусного навантаження, її рівні понад 1 000 копій / мл, відсутності допологової антиретровірусної терапії і неможливості введення ретровіра під час пологів. У післяпологовому періоді пацієнтка продовжує прийом рекомендованих противірусних препаратів. Оскільки грудне вигодовування дитини заборонено, лактація пригнічується медикаментозно.

Прогноз і профілактика

Адекватна профілактика трансмісії ВІЛ від вагітної до плоду дозволяє знизити рівень перинатального інфікування до 8% і менше. В економічно розвинених країнах цей показник не перевищує 1-2%. Первинна профілактика інфікування передбачає використання бар'єрних контрацептивів, статеве життя з постійним перевіреним партнером, відмова від вживання ін'єкційних наркотиків, використання стерильного інструментарію при виконанні інвазивних процедур, ретельний контроль донорських матеріалів. Для запобігання зараження плода важливі своєчасна постановка ВІЛ-інфікованої вагітної на облік в жіночій консультації, відмова від інвазивної пренатальної діагностики , Вибір оптимальної схеми антиретровірусного лікування та способу розродження, заборона годування грудьми.