П. Мак-Карті, Д. Косгроув
Щорічно в США виконують близько 400 000 операцій з використанням АШК. Все частіше ці операції проводять людям похилого віку, які страждають на дисфункцією лівого шлуночка, цукровий діабет, артеріальну гіпертонію, ожирінням, гіперліпопротеїдемію (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: S71). Кардіохірургічні втручання, особливо із застосуванням АІК, пов'язані зі значними змінами гемодинаміки та інших функцій організму. Все це обумовлює досить високий ризик ускладнень. Успіх операції залежить від передопераційної підготовки, рівня операційної техніки і ведення в післяопераційний період.
А. Операційний ризик. Нижче наведена шкала для розрахунку ризику ускладнень і смерті при коронарного шунтування; для розрахунку ризику використовуються клінічні, анамнестичні та лабораторні дані (JAMA 1992; 267: 2344). Про операційний ризик доводять до відома хворого і родичів; оцінка ризику дозволяє також співвіднести можливу користь коронарного шунтування (в порівнянні з медикаментозним лікуванням і балонної коронарної ангіопластикою) з ймовірністю несприятливого результату. Нижче перераховані основні фактори ризику.
1. Екстрений характер операції (6).
2. Креатинін сироватки - 1,6-1,8 мг% (1).
3. Креатинін сироватки и 1,9 мг% (4).
4. Вік - 65 років - 74 роки (1).
8. Важка дисфункція лівого шлуночка (3).
9. Повторне коронарне шунтування (3).
10. Перенесена операція на артеріях (2).
11. Виражена мітральна недостатність (3).
12. Виражений аортальнийстеноз (1).
14. Цереброваскулярні захворювання (1).
15. Цукровий діабет, що потребує інсулінотерапії (1).
1. За тиждень до операції для зменшення крововтрати скасовують аспірин та інші антиагреганти. За 4 доби до операції відміняють варфарин . Хворих з протезованими механічними клапанами за 2 доби до операції (коли ПВ після скасування варфарину повертається до норми) госпіталізують і призначають їм гепарин в / в.
2. Принаймні за 2 тижні до операції слід припинити куріння.
3. Проводиться інструктаж з дихальної гімнастики (глибоке дихання, використання спіротренажера).
4. Бажано завчасно заготовити кров для переливання (власну або донорську).
5. З метою профілактики інфекцій призначають цефуроксим , 1,5 г в / в кожні 12 годин протягом 3 діб; першу дозу вводять безпосередньо перед транспортуванням в операційну.
6. Серцево-судинні засоби зазвичай не скасовують аж до самої операції; в ранній післяопераційний період їх вводять в / в, в / м, п / к або призначають у вигляді мазей і пластирів. Якщо препарати існують тільки у вигляді пероральних форм, призначають їх аналоги для парентерального застосування.
1. Для оцінки операційного ризику, забезпечення максимально повної передопераційної підготовки та оптимального ведення в післяопераційний період доцільні консультації фахівців.
2. Курцям і хворим з ХОЗЛ проводять вимір газів артеріальної крові при диханні атмосферним повітрям і функціональне дослідження легень; при необхідності забезпечують консультацію пульмонолога. При середньо або тяжких порушеннях функції легень і збереженою реакції на бронходилататори часто перед операцією призначають короткий курс кортикостероїдів в / в.
3. При нирковій недостатності (креатинін сироватки> 1,6 мг%) після введення контрасту в ході ангіографічних досліджень необхідно повторно оцінювати функцію нирок, і в разі її погіршення слід забезпечити передопераційну консультацію нефролога. Часто перед операцією проводять інфузію дофаміну в «ниркової» дозі (2 мкг / кг / хв) і продовжують її протягом 24-48 годин після операції до стабілізації функції нирок і гемодинаміки.
а. Швидка стабілізація стану серцево-судинної та інших систем.
в. Видалення інвазивних пристроїв для моніторингу.
м Переклад з реанімаційного відділення.
д. Рання активізація для зниження ризику дихальних ускладнень і більш швидкого переходу до самостійного харчування та догляду.
2. Моніторинг. Всім хворим показаний безперервний моніторинг ЕКГ протягом не менше 5 діб після операції. Під час операції в залежності від її складності, а також віку, загального стану і особливостей гемодинаміки хворого встановлюють ті чи інші інвазивні пристрою. Практично завжди застосовується внутрішньоартеріальна реєстрація АТ. Вводяться також катетери в центральні вени для визначення ЦВД і в / в введення лікарських засобів і інфузійних розчинів. Всім хворим встановлюють катетер Фолі, за допомогою якого в реанімаційному відділенні щогодини визначають діурез. Крім того, кожну годину визначають кількість виділень з торакальних дренажів. При надходженні в реанімаційне відділення проводять стандартний автоматизований біохімічний аналіз крові і загальний аналіз крові, досліджують гази артеріальної крові. При нормальному перебігу післяопераційного періоду в першу ніч після операції визначають рівень калію і гематокрит, а на наступний ранок повторюють ті ж аналізи, що і в момент надходження в реанімаційне відділення. У разі ж виникнення таких ускладнень, як кровотечі або аритмії, проводять повторні загальні аналізи крові, визначають рівні електролітів (в тому числі - магнію), повторно досліджують гази артеріальної крові. Моніторинг тиску в легеневій артерії, ДЗЛА і серцевого викиду за допомогою катетера Свана-Ганц проводять практично завжди, однак при коронарного шунтування у хворих із збереженою функцією лівого шлуночка і без важких захворювань легенів робити це не обов'язково. Хворим з дисфункцією лівого шлуночка або легеневою гіпертензією можна протягом 24-48 годин після операції проводити пряму реєстрацію тиску в лівому передсерді за допомогою катетера невеликого діаметра (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3: 3). У момент надходження в реанімаційне відділення хворі інтубувати і перебувають під дією анестезії. Параметри ШВЛ підбирають таким чином, щоб спочатку підтримувати pO2 артеріальної крові вище 100 мм рт. ст. (фракційна концентрація кисню у вдихається суміші и 60%), а pCO2 - на рівні 35-45 мм рт. ст. (дихальний об'єм - 10-12 мл / кг, частота вдування - 8-10 хв-1, ПДКВ - 5 см вод. ст.). Гипоксемия і ацидоз ведуть до підвищення легеневого судинного опору, тому при трансплантації серця або корекції вад серця (особливо мітральних) іноді використовують режим помірної гіпервентиляції (pCO2 підтримують на рівні 30-35 мм рт. Ст.).
3. Інтенсивна терапія. Інфузійна терапія: застосування АІК часто веде до затримки рідини, в зв'язку з чим в / в інфузії повинні бути зведені до мінімуму (обмежитися повільної інфузії 5% глюкози з 0,45% NaCl для підтримки прохідності в / в катетера). При гіповолемії з нестабільною гемодинамікою показано заповнення ОЦК. спочатку вводять гетастарч (1 л за 24 год), потім - 5% альбумін . Переливання крові зазвичай проводять тільки при рівні гематокриту нижче 24%. Інотропним кошти і вазодилататори широко не застосовують. іноді вводять дофамін в «ниркової» дозі (2 мкг / кг / хв), поки не нормалізується функція нирок і гемодинаміка. В період виходу з анестезії, якщо стан стабільно (включаючи відсутність кровотеч), можна спробувати обійтися без седативної терапії. В ідеальному випадку наркотичні анальгетики і транквілізатори не застосовуються аж до екстубаціі, яку зазвичай роблять у ніч після операції. Якщо ж стан такий, що екстубацію доводиться затримати, призначають мідазолам , 1-2 мг в / в кожну годину, або морфін , 2-8 мг в / в кожні 1-2 год, до стабілізації стану і екстубаціі.
4. Екстубація. При вирішенні питання про екстубаціі враховують функцію зовнішнього дихання і загальний стан. Обов'язкові умови: чітке усвідомлення, стабільна гемодинаміка і серцевий ритм, відсутність кровотечі і задовільний газовий склад артеріальної крові. У більшості випадків цього вдається досягти через 4-8 год після операції; таким чином, екстубацію виробляють в першу ніч перебування в реанімаційному відділенні. Зазвичай переклад на самостійне дихання здійснюється шляхом зниження частоти вдування до 4 хв-1 в режимі переміжної примусової вентиляції. Якщо при цьому протягом години зберігаються задовільний газовий склад артеріальної крові і частота дихання (pCO2 <45 мм рт. Ст., PO2> 80 мм рт. Ст., Частота дихання <24 хв-1), то можна перевести хворого на допоміжне дихання в режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах. Нарешті, якщо протягом ще 1-2 ч газовий склад артеріальної крові, гемодинаміка і частота дихання залишаються стабільними, виробляють екстубацію. Рішення про екстубаціі приймають з урахуванням індивідуальних особливостей: у багатьох хворих через куріння або легеневих захворювань показники газів крові початково змінені, і на них важко орієнтуватися.
5. Переклад в післяопераційне відділення. Катетер Свана-Ганц і катетер в лівому передсерді видаляють, якщо без введення інотропних засобів і вазодилататорів зберігається стабільна гемодинаміка. (серцевий індекс и 2,5 л / хв / м2, тиск в лівому передсерді <15 мм рт. ст.). Дренажі витягують через 2 години після видалення катетера з лівого передсердя, якщо обсяг виділень по дренажу за 8 год не перевищує 200 мл. діуретики ( фуросемід , 40 мг в / в кожні 8 год) зазвичай починають вводити на наступний ранок після операції і продовжують протягом 1-2 діб, поки вага не стане таким же, як до операції. Хворі, які отримували високі дози діуретиків до операції, часто змушені приймати їх постійно. У цих випадках ретельно стежать за рівнями калію та магнію в сироватці. Після екстубаціі за хворим деякий час (зазвичай близько 12 год) спостерігають, а потім переводять його в післяопераційне відділення.
Б. Серцево-судинні ускладнення. Серцево-судинні ускладнення (наприклад, зберігається низький серцевий викид) часто призводять до вторинних порушень (ниркова недостатність, дисфункція печінки, сепсис, РДСВ і т. Д.), Тому лікувати їх потрібно особливо активно.
1. Інфаркт міокарда. Поширеність: при коронарного шунтування - близько 3% (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3 (1): 47). Діагностика інфаркту міокарда утруднена. Підвищення активності MB-фракції КФК> 100 МО / л і АсАТ> 100 МО / мл може бути викликано не тільки інфарктом міокарда, а й іншими причинами (наприклад, розтином інтраміокардіальних коронарних артерій, міокарда передсердь і шлуночків). Минущі порушення шлуночків і «демаскування» постинфарктного рубця можуть привести до появи неінфарктної зубців Q (N. Engl. J. Med. 1974; 290: 349). Прогноз залежить від розмірів зони інфаркту, вихідної функції лівого шлуночка, наявності або відсутності шоку і аритмій. Якщо єдиною ознакою інфаркту міокарда є підвищення активності ферментів, то прогноз сприятливий. Якщо ж дисфункція систоли лівого шлуночка призводить до кардіогенного шоку, то лікарняна летальність досягає 70%. лікування:
а. нітрогліцерин , Антиаритмічні засоби, інотропним засоби.
б. Раннє застосування внутрішньоаортальної балонної контрпульсації.
в. Якщо інфаркт міокарда діагностовано під час коронарного шунтування або в ранній післяопераційний період - ревізія шунта або накладення нових шунтів.
м При важкому кардіогенному шоці - допоміжне кровообіг (або екстракорпоральна мембранна оксигенація) для відновлення функціонування ураженого міокарда або як тимчасовий захід до трансплантації серця.
2. Існуючий низький серцевий викид (Ј 2 л / хв / м2). Причини: періопераційної інфаркт міокарда, вихідна дисфункція лівого (або правого) шлуночка, посилить внаслідок застосування АІК, недостатній захист міокарда, тампонада серця і безліч інших, більш рідкісних, причин (повітряна емболія коронарних артерій під час операції, дисфункція протезувати клапанів і т. Д .). Існуючий низький серцевий викид привертає до сепсису і поліорганної недостатності. Летальність висока. лікування:
а. Моніторинг гемодинаміки; в / в інфузія добутамина або дофаміну в помірних дозах. При тяжкій дисфункції лівого шлуночка буває показаний адреналін в / в і внутрішньоаортальної балонна контрпульсації. При неефективності: допоміжне кровообіг або екстракорпоральна мембранна оксигенація (Ann. Thorac. Surg. 1992; 54: 1059).
б. При дисфункції правого шлуночка або обох шлуночків призначають амринон (викликає зниження легеневого судинного опору і тиску в легеневій артерії).
в. При важкої легеневої гіпертензії безпосередньо в ліве передсердя вводять інотропним засоби ( адреналін і / або норадреналін ), А в центральну вену - вазодилататори (простагландин Е1 або нітрогліцерин ) (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89: 567).
м Усунення гіпоксемії і ацидозу: зміна параметрів ШВЛ.
3. Артеріальна гіпертонія. Артеріальна гіпертонія - часте ускладнення операцій на серці. Вона може бути обумовлена тривогою, болем (особливо після виходу з анестезії) або підвищенням симпатичного тонусу в зв'язку із застосуванням АІК. Артеріальна гіпертонія, що розвинулася в післяопераційний період, призводить до збільшення післянавантаження і роботи серця і підвищує ризик кровотечі з судинних швів; подібне кровотеча може викликати крововтрату, несумісну з життям. Лікування: препарат вибору - нітропрусид натрію (початкова швидкість інфузії - менше 1 мкг / кг / хв з подальшим підвищенням її до 5 мкг / кг / хв). Іноді до лікування додають бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію. З наступного ранку після операції призначають ті гіпотензивні засоби, які хворий отримував до операції.
4. Артеріальна гіпотонія. Виражена артеріальна гіпотонія (середній АТ <60 мм рт. Ст.) - серйозне ускладнення, яке потребує негайного втручання. У ранній післяопераційний період часто спостерігаються коливання артеріального тиску і судинного тонусу, викликані застосуванням АІК, загальною анестезією і транквілізаторами. Нерідко (особливо після тривалого застосування АІК) спостерігається вихід рідини в третій простір, що вимагає інтенсивної інфузійної терапії. Артеріальна гіпотонія - один із проявів тампонади серця (див. гл. 14, п. III ) І дисфункції лівого шлуночка; у всіх випадках артеріальної гіпотонії потрібно виключити ці стани. Лікування: в ранній післяопераційний період артеріальна гіпотонія зазвичай носить тимчасовий характер і легко усувається в / в введенням невеликих доз хлориду кальцію (500 мг) або фенілефрину (100 мкг). Усунення причини: інфузійна терапія при гіповолемії, ревізія порожнини перикарда при тампонаді серця, внутрішньоаортальної балонна контрпульсації, інотропним засоби і вазодилататори при дисфункції лівого шлуночка.
а. Синусова брадикардія. Синусова брадикардія виникає часто. Причини: застосування бета-блокаторів у високих дозах або пригнічення функції синусового вузла через кардіоплегії і використання АІК. Лікування: при синусової брадикардії в поєднанні з низьким серцевим викидом показана передсердна ЕКС з частотою 90 хв-1 протягом 3 діб; це сприяє підтримці гемодинаміки, поки загальний стан не стабілізується і хворий не зможе переносити нижчу ЧСС. У ряді випадків ефективний теофілін , 150-200 мг всередину 2 рази на добу.
б. Синусова тахікардія. Часто спостерігається в ранній післяопераційний період внаслідок впливу інотропних засобів або як фізіологічна реакція на біль і тривогу після виходу з анестезії. Може бути симптомом більш серйозних ускладнень - ішемії міокарда, дисфункції лівого шлуночка, кровотечі, тампонади серця і т. П. Лікування: усунення причини.
в. Передсердна екстрасистолія. Часті передсердні екстрасистоли нерідко служать передвісником миготливої аритмії. Зазвичай не потребує лікування. Якщо частота екстрасистол перевищує 10 хв-1, то для їх придушення використовують предсердную ЕКС з частотою 110 хв-1.
м Мерехтіння / тріпотіння передсердь. Поширеність: виникає в післяопераційний період у 30% хворих. Сприятливі фактори: вік> 70 років, операції на клапанах серця, прийом дигоксину , Пароксизми миготливої аритмії в анамнезі (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 539-549). Якщо перед операцією на мітральному клапані миготлива аритмія тривала менше року або носила пароксизмальної характер, то зазвичай на час виписки вдається відновити стабільний синусовий ритм. лікування:
1) Тріпотіння передсердь: під час операції вдається в 70% випадків відновити синусовий ритм за допомогою робить частішим предсердной епікардіальние ЕКС.
2) Миготлива аритмія з артеріальною гіпотонією і низьким серцевим викидом: кардіоверсія (див. гл. 7 ).
3) Миготлива аритмія без гемодинамічних порушень: блокатори АВ -узла (при частоті шлуночкових скорочень> 100 хв-1), потім - медикаментозна або електрична кардіоверсія (див. гл. 6, п. IV.Б.3.в ). Якщо миготлива аритмія виникла вперше, то зазвичай профілактичний прийом антиаритмічних засобів припиняють через 8 тижнів.
д. Шлуночкова екстрасистолія. У післяопераційний період шлуночкова екстрасистолія буває часто. Найбільш поширені причини: порушення газового та електролітного складу крові і кислотно-лужної рівноваги. ЕКС з частотою 120-130 хв-1 зазвичай добре переноситься і призводить до пригнічення більшості не загрожують життю аритмій. Лікування: при частих (> 10 хв-1), групових чи ранніх (типу «R на T») екстрасистолах - лідокаїн (насичує доза - 1 мг / кг в / в струменево, підтримуюча інфузія - 2 мг / хв). Іноді, при неефективності лідокаїну , призначають прокаїнамід . Буває ефективна частішають епікардіального ЕКС.
е. Шлуночковатахікардія. Головне завдання - усунути причину шлуночкової тахікардії, в тому числі ішемію міокарда, порушення електролітного балансу (особливо гіпокаліємію і гіпомагніємію) і газового складу крові (особливо гіпоксемію і гіперкапнія). Іноді при повторній торакотомии несподівано виявляється тампонада серця. В окремих випадках життя хворих з рецидивуючою шлуночкової тахікардією і фібриляцією шлуночків вдавалося врятувати шляхом перекладу на АІК; штучний кровообіг протягом 1 год і більше давало можливість розвинутися відновним процесам в міокарді і усунути причини шлуночкової тахікардії. лікування:
1) При стабільній гемодинаміці: може бути ефективною частішають епікардіального ЕКС.
2) При нестабільній гемодинаміці: екстрена кардіоверсія (див. гл. 7 ). При неефективності: повторна торакотомия, прямий масаж серця і епікардіального кардіоверсія. Якщо шлуночковатахікардія зберігається, застосовують АІК.
3) Часті пароксизми: частішає епікардіального ЕКС (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3 (1): 24), внутрішньоаортальної балонна контрпульсації або аміодарон в / в (на стадії випробувань).
а. 1 ступеня. АВ блокада 1 ступеня рідко буває гемодинамически значимою. Зазвичай не потребує лікування. У ранній післяопераційний період при тривалості інтервалу PQ> 250-300 мс іноді застосовують двокамерну ЕКС (для поліпшення «предсердной підкачки»).
б. 2 ступеня або повна. Часті причини: початково порушена провідність, періопераційна ішемія міокарда. При операціях на аортальному і тристулковому клапані ризик АВ блокада особливо високий, так як втручання виконується поблизу АВ -узла. З цієї ж причини АВ блокада - часте ускладнення стафилококкового ендокардиту з ураженням аортального клапана. При АВ блокада, викликаної набряком АВ -узла на тлі хірургічної травми (наприклад, при трикуспидальной аннулопластика), через кілька діб після операції провідність може відновитися; при подібних операціях постійну ЕКС починають лише після закінчення цього терміну. Лікування: епікардіального ЕКС. Якщо епікардіальние електроди не встановлені - атропін (0,4 мг в / в струменево, повторювати до загальної дози 2 мг), потім ізопреналін або тимчасова ендокардіальна ЕКС. Якщо АВ блокада 2 ступеня типу Мобитц II або повна АВ блокада зберігаються через 48 годин після операції, то може знадобитися постійна ЕКС.
7. Тампонада серця. Тампонада серця - досить поширене ускладнення, особливо в перші 24 години після операції. Типова картина: у зв'язку зі значною кровотечею після операції призначають високі дози факторів згортання; обсяг виділень з дренажів починає знижуватися; незабаром після цього виникають порушення гемодинаміки. Часто одне з перших проявів тампонади - падіння діурезу. Потім відбувається зниження серцевого викиду і АТ, підвищення ЦВТ і тиску в лівому передсерді, зменшення пульсового тиску. Іноді при рентгенографії грудної клітини в динаміці виявляють поступове розширення тіней середостіння і серця; однак ці ознаки при тампонаді бувають не завжди. ЕхоКГ в ряді випадків допомагає діагностиці, однак нерідкі хибнопозитивні (гемодинамически незначний випіт) і помилково негативні (невиявлені локалізований випіт) результати. Лікування: інтенсивна інфузійна терапія на шляху в операційну. При вкрай важкому стані - повторна торакотомия безпосередньо в реанімаційному відділенні. Зволікання з діагнозом може призвести до незворотних змін і смерті.
1. Кровотеча. Після операцій із застосуванням АІК кровотеча спостерігається часто і в 5% випадків вимагає повторної операції. Сприятливі фактори: застосування антиагрегантів в передопераційний період, зниження концентрації факторів згортання через розведення внаслідок інфузійної і трансфузійної терапії під час операції, використання високих доз гепарину в АІК, пошкодження формених елементів крові, зокрема тромбоцитів, фібриноліз, гіпотермія. Слідом за согреванием (після припинення керованої гіпотермії) температура тіла може знову знизитися, що також супроводжується підвищеним ризиком післяопераційного кровотечі. лікування:
а. Фібриноліз, викликаний АІК: амінокапронова кислота (насичує доза - 10 г в / в струменево, підтримуюча інфузія 1 г / год).
б. Виражене кровотеча без явного джерела: переливання крові (для підтримки числа тромбоцитів вище 50 000-80 000 мкл-1); при підвищеному ПВ - переливання 2 доз свіжозамороженої плазми (див. гл. 8, п. V.В ).
в. Безперервне інтенсивне кровотеча з дренажів зазвичай можна зупинити тільки хірургічним шляхом. Показання для повторної операції: крововтрата більше 500 мл протягом години, більше 200 мл / год протягом 3 годин або 1 л протягом 5 ч.
м Можливо парадоксальне підвищення активності гепарину в результаті введення протамина (особливо - при ожирінні). В цьому випадку показані додаткові дози протамина .
а. Інсульт. Поширеність: виникає в післяопераційний період у 2% хворих; у літніх, особливо при цукровому діабеті і атеросклерозі сонних артерій, ризик інсульту досягає 8%. До інших факторів ризику належать операції на клапанах серця, тромбоз лівого шлуночка, атеросклероз аорти, артеріальна гіпотонія при використанні АІК. Причини: найчастіше - емболія атероматозними масами з висхідної аорти, зокрема під час введення канюль для АІК, накладання на аорту затискачів, створення анастомозів з венозними шунтами, втручань на клапанах. Істотно також зниження перфузії головного мозку, викликане, з одного боку, атеросклерозом церебральних артерій, з іншого - непульсірующей кровотоком в деяких різновидах АІК (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3 (1): 39). Відразу після стабілізації гемодинаміки виробляють КТ головного мозку і призначають консультацію невропатолога. Лікування - см. гл. 19 . Якщо ІХС поєднується з важким стенозом сонної артерії (> 70%), що супроводжується неврологічною симптоматикою, коронарне шунтування часто проводять одночасно з каротидної ендартеректомії.
б. Епілептичні припадки. У ранній післяопераційний період причинами нападів можуть бути токсична або метаболічна енцефалопатія, інсульт або медикаментозне вплив. Відразу після стабілізації гемодинаміки виробляють КТ головного мозку і призначають консультацію невропатолога. Лікування. Усунення порушень електролітного і кислотно-лужної рівноваги, гіпоксемії і гіперкапнії, скасування лідокаїну . діазепам , 5-10 мг в / в, під час нападів і фенітоїн , 15 мг / кг в / в, - для їх профілактики.
3. Психічні порушення. У ранній післяопераційний період часто спостерігаються незначні порушення психіки, викликані загальною анестезією, седативною терапією і непульсірующей кровотоком в деяких різновидах АІК (Lancet 1986; 2: 823). Діапазон неврологічних порушень дуже широкий: від змін, що виявляються лише спеціальними методами, до явної осередкової симптоматики при інсульті (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 586). «Психоз реанімаційного відділення» буває викликаний позбавленням сну, особливо у літніх людей. Енцефалопатія - рідкісне ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. Вона буває зумовлена сепсисом або синдромом поліорганної недостатності, а також медикаментозними впливами (загальна анестезія, седативна терапія і т. Д.), Інтраопераційної повітряної емболією (особливо при втручаннях на дузі аорти і після зупинки кровообігу), множинними атероматозними емболами при використанні АІК. Лікування зазвичай не вимагають. «Психоз реанімаційного відділення»: галоперидол 2-5 мг в / в кожні 1-2 год до зняття збудження; по можливості скоротити перебування хворого в реанімаційному відділенні; забезпечити постійну присутність одного з його родичів.
а. Інфікування рани грудини. У післяопераційний період лихоманка буває часто, навіть під час відсутності інфекції. Часто вона викликана ателектазами і в міру активізації хворого проходить мимоволі. Частота поверхневих ранових інфекцій - близько 2%. Особливо високий ризик інфекцій при цукровому діабеті в поєднанні з ожирінням (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 1063), а також у осіб, які отримують імунодепресанти. Лікування. Обробка і тампонування рани. Антибіотики в / в: до отримання результатів посіву та визначення чутливості збудника до антибіотиків - ванкоміцин .
б. Медіастиніт. Проявляється лихоманкою, гнійними виділеннями з рани і почервонінням шкіри. Медіастиніт майже завжди супроводжується патологічною рухливістю грудини (щонайменше - симптомом клацання при її пальпації). Буває важко відрізнити поверхневу ранову інфекцію від медіастиніту. За відсутності великого абсцесу КТ і МРТ зазвичай неінформативні. Неспецифічне запалення в середостінні виникає і при поверхневих інфекціях. Основні способи діагностики - обережне зондування рани і визначення патологічної рухливості грудини. Лікування. Часто показана велика повторна операція: з заміною дротяних швів на грудині, зрошенням середостіння повідон-йодом , Закриттям рани грудини м'язовим клаптем. Посів ранового, визначення чутливості збудника до антибіотиків, в / в введення антибіотиків.
5. поразки шлунково-кишкового тракту
а. Нудота, блювота, парез кишечника. В основному виникають в ранній післяопераційний період; зумовлені дією анестезії. Необхідно швидке лікування; в іншому випадку відновлювальний період може затягнутися. Лікування. метоклопрамід (10 мг в / в кожні 8 год) і прохлорперазин (10 мг в / в кожні 8 год).
б. Панкреатит. Спостерігається у 5% хворих і зазвичай протікає безсимптомно, супроводжуючись лише підвищенням активності амілази і ліпази сироватки. Явний панкреатит (<1% всіх післяопераційних хворих) найчастіше виникає у випадках, коли при коронарного шунтування в якості шунта використовують праву шлунково-сальникову артерію і ушкоджують при цьому підшлункову залозу. Діагноз ставлять на підставі скарг, підвищення активності панкреатичних ферментів і КТ живота. Панкреатит необхідно виключити у всіх випадках РДСВ і при інших ускладненнях, подібними по клінічній картині з сепсисом, за відсутності видимих причин і при негативному результаті посіву крові. Не потребує лікування. Нічого не приймати всередину. Декомпресія шлунка через назогастральний зонд.
а. Гіперглікемія. На цукровий діабет страждають приблизно 30% хворих, які направляються на коронарне шунтування. Гіперглікемія найбільш виражена протягом перших 24 годин після операції. Це викликано інфузійної терапією, викидомкатехоламінів і введенням інотропних засобів. У цей період рівень глюкози плазми у хворих з цукровим діабетом визначають кожні 6 ч, а в окремих випадках - щогодини. Інсулінотерапія може викликати гіпокаліємію, що підвищує ризик аритмій; ретельно стежать за рівнем калію сироватки та проводять замісну терапію. Лікування. Якщо при цукровому діабеті рівень глюкози плазми через 4 години після операції перевищує 250 мг%, призначають інсулін в / в. Ймовірно, найбільш ефективна безперервна інфузія інсуліну (Anesthesiology 1988; 43: 538).
б. Метаболічний ацидоз. Причини метаболічного ацидозу: низький серцевий викид або ішемія органів іншого походження (наприклад, ішемія ноги після внутрішньоаортальної балонної контрпульсації, ішемія кишечника внаслідок емболії мезентеріальних артерій). Відновлення кровообігу в ішемізованої кінцівки може спричинити минуще посилення ацидозу через вимивання молочної кислоти в кровотік. Лікування. Необхідно підтримувати серцевий індекс> 2,5 л / хв / м2, а середній АТ> 80 мм рт. ст. При значному дефіциті підстав (і 5 мекв / л) вводять 50 мл 7,5% бікарбонату натрію .
в. Метаболічний алкалоз. Найчастіше виникає при вживанні високих доз діуретиків. Лікування. При значному надлишку підстав (і 5 мекв / л) виникає компенсаторна гіповентиляція, через яку відновний період може затягнутися; в подібних випадках призначають ацетазоламид , 500 мг в / в кожні 8 ч.
а. Ателектази - найчастіша причина лихоманки в ранній післяопераційний період. Лікування: рання активізація, дихальна гімнастика (спіротренажер), ШВЛ в режимі позитивного перемежованого тиску.
б. Плевральнийвипіт. При серцевої недостатності - часто; в післяопераційний період можливе повторне накопичення рідини. Плевральнийвипіт потрібно диференціювати з пошкодженням діафрагмального нерва, що супроводжується високим стоянням лівого купола діафрагми. Лікування: якщо випіт настільки значний, що викликає задишку, то показана плевральна пункція. Якщо випіт виявлений в ході операції, проводять інтраопераційне дренування плевральної порожнини.
в. Пошкодження диафрагмального нерва. Щодо часте ускладнення; виявляється при рентгенографії грудної клітини. Пошкодження диафрагмального нерва буває як минущим, так і постійним (якщо під час перетину внутрішньої грудної артерії діафрагмальнийнерв був перерізаний) (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 1107 Отримати). Зазвичай не перешкоджає екстубаціі і відновленню дихальної функції; виняток - хворі з двостороннім пошкодженням діафрагмальних нервів і вихідними значними порушеннями зовнішнього дихання. Лікування не розроблено. іноді застосовують теофілін з метою стимулювати скорочення діафрагми.
8. ТЕЛА. При операціях на серці виникає рідко в зв'язку з використанням в АІК великих доз гепарину . Найбільш висока ймовірність ТЕЛА у лежачих і літніх, а також при серцевій недостатності. лікування: гепарин в / в і / або установка кава-фільтра. У ранній післяопераційний період тромболізис протипоказаний.
9. РДСВ. Лікування - см. гл. 8, п. IX.Б .
10. Ниркова недостатність. Сприятливі фактори: вік> 75 років, цукровий діабет, серцева недостатність, захворювання периферичних артерій, порушення функції нирок до операції, ОПН в анамнезі. Непульсірующій характер кровотоку в деяких різновидах АІК і інтраопераційна артеріальна гіпотонія можуть викликати підвищення рівня креатиніну сироватки, а іноді - явну ниркову недостатність (особливо при недавньому в / в введенні рентгеноконтрастних препаратів). Причиною ниркової недостатності може також бути емболія атероматозними масами з аорти (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3 (1): 63). Необхідність в тимчасовому (1-2 тижні) гемодіалізі після операцій на серці виникає приблизно в 1% випадків. Лікування (див. Також гл. 8, п. IX.М.1 ): Необхідно підтримувати середній АТ> 80 мм рт. ст. і серцевий індекс> 2,5 л / хв / м2. призначають дофамін в «ниркової» дозі (2 мкг / кг / хв). При значному надлишку рідини і вкрай високому рівні АМК може знадобитися постійна гемофільтрація (при нестабільній гемодинаміці) або гемодіаліз (при стабільній гемодинаміці).
