Тема №8 тазові передлежання плоду (біомеханізми і клініка пологів)

Пологи при тазовому передлежанні плода істотно відрізняються від таких при головному передлежанні. Основною відмінністю є висока перинатальна смертність, що перевищує втрату дітей при пологах в головному передлежанні в 4-5 разів. Тазове передлежання зустрічається в середньому в 3,5% всіх пологів. При передчасних пологах і многоплодии частота тазових передлежання плода збільшується в 1,5-2 рази. 80 з 1000 дітей, що народилися в тазовому передлежанні, мають травми центральної нервової системи (крововиливи в мозок, субдуральна гематоми, травми шийного відділу спинного мозку і розриви мозочкового намету). Загальна частота захворюваності новонароджених при пологах в тазовому передлежанні становить 15-16%.

При тазових передлежання можуть бути наступні варіанти членорасположенія плода:
ч
істоягодічное передлежання, коли ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах і розігнуті в колінних суглобах і притискають ручки до тулуба плода,
з
заважає сідничне передлежання (предлежат сідниці і стопи плода, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах - плід "сидить по-турецьки"),
н
ожние предлежания - повне (предлежат обидві ніжки) або неповне (предлежит одна ніжка). Рідко зустрічається колінне передлежання, яке може бути повним і неповним.
Етіологія

Причинами виникнення тазових передлежання можуть бути надмірна рухливість плода при недоношеній вагітності, багатоводдя, обмежена рухливість плода при багатоплідній вагітності, маловодді, передлежанні плаценти, перешкоди до встановлення головки у вході в таз при вузькому тазі, пухлинах матки і її придатків, пороках її розвитку, коли має місце невідповідність форми плода і форми матки.

В Наприкінці вагітності і на початку пологів сідниці стоять своїм поперечним розміром (linea intertrochanterica) над одним з косих розмірів входу в таз (при передньому вигляді першої позиції - над лівим косим розміром). При піхвовому дослідженні межвертельной лінія (linea intertrochanterica) виконує роль стреловидного шва, а роль малого джерельця - крижі і куприк плода. Додатковими орієнтирами служать: сідничні горби, меж'ягодічная борозна, задній отвір, зовнішні статеві органи і стопи плода (при змішаному сідничному передлежанні). Просування плода по родовому каналу починається зазвичай після виливання навколоплідних вод.

Він починається при переході сідниць з широкої частини порожнини малого таза у вузьку. Поворот відбувається таким чином, що у виході таза поперечний розмір сідниць виявляється в прямому розмірі таза, передня сідниця підходить під лонную дугу, задня ж встановлюється над куприком. При цьому тулуб плода піддається незначному боковому згинання, зверненого опуклістю назад відповідно до вигином осі таза. Провідна точка розташована на передній сідниці.

Подальший поступальний рух плоду призводить до утворення точки фіксації (передня клубова кістка плоду) і точки опори (нижній край лонного зчленування), що сприяє більшому боковому згинання хребта плода. При цьому задня сідниця викочується над промежиною і слідом за нею з-під лонного зчленування остаточно виходить передня сідниця. В цей час плечики вступають своїм поперечним розміром в той же косий розмір входу в таз, через який пройшли і сідниці. Тулуб при цьому повертається спинкою кілька вперед.

Цей поворот відбувається у вузькій частині порожнини малого тазу і завершується встановленням плічок в прямому розмірі виходу. При цьому спинка повертається в бік, переднє плічко плода проходить під лонную дугу, а заднє встановлюється попереду куприка над промежиною.

Завдяки поступальному руху плода утворюється друга точка фіксації на передньому плечі плода в місці прикріплення дельтоподібного м'яза (верхня третина плечової кістки). Точкою опори є нижній край лона. Під дією родових сил відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі хребта і народження з родового каналу плечового пояса і ручок. В цей час головка вступає своїм малим косим розміром в косий розмір входу в таз, протилежний тому, в якому проходили плечики плода.

При переході з площини широкої частини порожнини малого таза у вузьку голівка здійснює внутрішній поворот, в результаті якого стрілоподібний шов виявляється в прямому розмірі виходу , А подзатилочная ямка (третя точка фіксації) фіксується під лобковим зчленуванням.

Наслідком цього є прорізування головки: послідовно викочуються над промежиною підборіддя, рот, ніс, лоб і тім'я плода. Прорізується голівка малим косим розміром, як і при потиличному передлежанні. Рідше спостерігають прорізування головки подзатилочная-лобовим розміром, що призводить до сильного розтягування промежини і, звичайно, до її розриву.

Биомеханизм пологів при даних предлежаниях відрізняється тим, що першими з статевої щілини показуються замість сідниць або сідниці і ніжки плоду (при змішаному сідничному передлежанні), або ніжки (при повному ножному передлежанні) або ніжка (при неповному ножному передлежанні). В останньому випадку разогнутой (предлежащей) ніжкою буває, як правило, передня.

Родова пухлина при сідничних передлежання розташовується на сідницях, які від цього стають набряклими і синьо-багряними. Часто родова пухлина переходить з сідниць на зовнішні статеві частини плода, що проявляється набряком мошонки або статевих губ. При змішаному сідничному і ножних передлежання родова пухлина розташована на передній ніжці.
ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ

Перебіг вагітності при тазових передлежання не відрізняється від перебігу вагітності при головне передлежання. Пологи при тазовому передлежанні можуть закінчитися мимовільно, без ускладнень. Однак перебіг пологів при тазовому передлежанні відрізняє від перебігу пологів при головному передлежанні ряд особливостей, які можуть виявитися небезпечними для плоду, а іноді і для матері. Особливо несприятливі пологи при тазовому передлежанні для плода. З огляду на можливість розвитку ускладнень під час пологів, всі вагітні з тазовим передлежанням повинні бути госпіталізовані в пологовий будинок за два тижні до передбачуваного терміну пологів.

З самого початку пологів можуть виникати ускладнення. Розкриття зіву зазвичай йде повільніше, навіть при цілому плодовому міхурі. Сідниці досить довго перебувають над входом в таз, не утворюється пояс прилягання, не відбувається поділу вод на передні і задні. це веде до розвитку первинної слабкості родової діяльності, раннього вилиття навколоплідних вод і, нерідко, до випадання петлі пуповини. Тривалий перебіг першого періоду пологів і безводного проміжку сприяє розвитку внутрішньоутробного страждання плода.

Період вигнання нерідко ускладнює вторинна слабкість пологових сил. Особливо це небезпечно в тих випадках, коли потуги припиняються в той час, коли сідниці вставили в порожнину малого таза. Якщо при цьому виникає показання до розродження з боку матері або плода, виконати це, як правило, не вдається без ризику завдати серйозної травми матері і особливо плоду.

Серйозним ускладненням пологів при ножем передлежанні є передчасне вигнання плода при недостатньо розкрився матковій зеве, коли ніжки після виливання навколоплідних вод опускаються в родові шляхи і енергійно дратують їх стінки, посилюючи цим родову діяльність. Ніжки, а потім сідниці і тулуб починають швидко просуватися вперед при недостатньо ще згладженої і розкритою шийці матки. В результаті більш щільна і велика частина плоду - голівка - не в стані пройти через недостатньо розкритий або спазмованих шийного зів, що призводить до асфіксії і загибелі плоду, а при спробі витягти затрималася головку, крім того, і до розриву шийки матки або навіть нижнього сегмента матки.

При проходженні головки по родовому каналу завжди має місце притиснення петлі пуповини голівкою до стінок таза. При затримці народження головки це може привести до внутрішньочерепної травми плода, асфіксії і його загибелі. Крім того, можливий розвиток таких ускладнень, як освіта заднього виду і закидання ручок. Тривалий перебіг пологів і тривалий безводний проміжок сприяють розвитку інфекції у матері та новонародженого.

Таким чином, при веденні пологів у тазовому передлежанні плода слід частіше вдаватися до планового або екстреного розродження шляхом кесаревого розтину. Акушерська або екстрагенітальна патологія у вагітних при тазовому передлежанні є підставою для виконання планового кесаревого розтину.

Ускладнення під час пологів - слабкість родової діяльності, гіпоксія плода, передлежання плаценти та ін. Повинні бути показаннями для екстреного проведення кесаревого розтину. Особливе місце займає великий плід або плід з малою масою тіла. Великим плодом при тазових передлежання вважають плід з масою тіла 3600 г і більше. Мимовільні пологи при тазовому передлежанні виправдані при середній масі тіла плода, відсутності важких захворювань і акушерських ускладнень у матері; в решті випадків більш виправдано кесарів розтин.

При веденні пологів при тазових передлежання слід врахувати, що хоча плід лежить в матці поздовжньо з типовим членорасположеніе і, отже, пологи в цих випадках є фізіологічними, однак, вони легко переходять в патологічні. Найбільш серйозні ускладнення, як, наприклад, спазм внутрішнього зіву, освіта заднього виду, порушення членорасположенія плода виникають, як правило, від несвоєчасного або недоречного втручання в природний плин пологів.

Основним завданням при веденні першого періоду пологів при тазових передлежання вважають збереження цілості плодового міхура до настання повного або майже повного відкриття шийки матки. Для цього породіллю укладають в ліжко в положення на боці. Породіллю укладають на ту сторону, де знаходиться спинка плода, що перешкоджає предлежанию і випадання пуповини. Сечовипускання і дефекацію вона повинна виробляти на подкладном судні.

Операцію кольпейріза при тазових передлежання плода в даний час не застосовують.

В першому періоді пологів доцільно проводити спостереження за станом плоду і родової діяльністю.

Незалежно від цілості плодового міхура необхідно здійснювати профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода внутрішнім введенням препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і матково-плацентарний кровотік через кожні 2-3 години.

При несвоєчасному (допологовому або ранньому) відійшли навколоплідних вод з метою підготовки шийки матки до пологів або для родовозбуждения призначають простагландини внутрішньовенно крапельно або в вигляді свічок і гелів в піхву. Якщо через 3-4 години хороша родова діяльність не розвивається, пологи необхідно закінчити операцією кесаревого розтину.

При виникненні під час пологів слабкості родової діяльності родостімуляцію повинні робити тільки при відкритті шийки матки на 5 см і більше, при меншому відкритті шийки матки пологи в інтересах плода повинні бути закінчені операцією кесаревого розтину.
Ведення періоду вигнання

В періоді вигнання тактика лікаря повинна бути вичікувальної. Породілля лежить на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами; підошви обох ніг упираються в матрац. В такому положенні вона в стані розвинути хорошу потужна діяльність, що є неодмінною умовою правильного ведення пологів у тазовому передлежанні.

При тазових передлежання клінічно розрізняють чотири етапи пологів: народження плода до пупка, від пупка до нижнього кута лопаток, народження плечового пояса і народження головки. Як тільки плід народжується до пупка, головка починає вставлятися у вхід в малий таз і притискає пуповину. Якщо з моменту народження плода до пупка пологи не закінчуються протягом найближчих 5 хвилин, то плід народиться в асфіксії. Якщо ж цей час складе 10 хвилин і більше, то плід, зазвичай, гине.

В випадку відсутності моніторного контролю серцебиття плода при тазових передлежання в періоді вигнання необхідно вислуховувати після кожної потуги. Слід пам'ятати, що в періоді вигнання при тазових передлежання нерідко спостерігається помітне прискорення серцебиття плода внаслідок подразнення n. splanchnicus в результаті здавлення живота плода ніжками. Це не повинно бути показанням до оперативного розродження. Фізіологічним є і виділення меконію при тазових передлежання.

Для попередження спазму шийки матки після прорізування сідниць необхідно внутрішньовенне введення спазмолітиків.

До прорізування сідниць втручатися в перебіг пологів не слід. Як тільки сідниці почали вросло, породіллю укладають на поперечну ліжко. Під час потуг їй рекомендують притискати руками стегна до живота. Особливо важливо це робити в кінці періоду вигнання: зменшується при цьому кут нахилу тазу сприяє легшому проходженню головки через таз. При прорізуванні сідниць з метою прискорення другого періоду пологів завжди показана перінео або епізіотомія.

Після прорізування сідниць при чисто сідничному передлежанні приступають до надання породіллі ручного допомоги по методу Н. А. Цовьянова. Основна мета, яку переслідує метод Цовьянова, - зберегти фізіологічний членорасположеніе плода (ніжки витягнуті і притиснуті до тулуба схрещеними в області грудної клітини ручками плода) і забезпечити просування плода по провідній лінії таза.

Потужна діяльність призводить до швидкого народженню плода до пупкового кільця, а слідом за цим і до нижніх кутів лопаток. При цьому діаметр плода переходить в один з косих розмірів, а до моменту народження плечового пояса - в прямий розмір виходу.

Сідниці плода необхідно направляти кілька донизу, щоб полегшити народження передньої ручки з-під лобкової дуги. Для народження задньої ручки тулуб плода піднімають догори і з крижової западини звільняють задню ручку. Після цього в глибині зяючою статевої щілини породіллі стає видним підборіддя, рот і ніздрі плода. При нормальній потужной діяльності, для звільнення голівки плоду досить направити сідниці плода донизу і наперед, і головка народжується без будь-якого додаткового втручання.

Основна мета, яку переслідує метод ручного допомоги при ножному передлежанні (метод Цовьянова - II), зводиться до попередження народження ніжок плода до повного розкриття маткового зіву.

Для цього, покрив статево щіліну породіллі стерильною пелюшка, долоні поверхні правої руки, приставлена ​​до статевої щіліні, протідіють передчасно народження ніжок. Во время кожної потуги плід як би "сідає навпочіпкі" Всередині статево каналу. У зв'язку з ЦІМ сідніці чинять Тиск на шийно каналу и спріяють его Розкриття. Сідніці плода опускаються в піхву и утворюють з розташованімі там ніжкамі змішане сіднічне передлежання. Протідія народжується ніжок слід надаваті до тих пір, поки не настало повне Розкриття матково зіву, на что вказує сильне віпінання промежіні предлежащей частина, зяяння анального відчинити, часті и енергійні потуги, стояння контракціонного кільця на 5 поперечних пальців вищє лона. Коли сідніці опускаються до передодня піхві, ніжки плода, незважаючі на чинитися Їм протідію, почінають віступаті з-під бічніх сторон долоні акушера. Це відповідає повний відкріттю маточного зіва. Як тільки встановлено повне розкриття маткового зіву, протидії ніжок більше не роблять, і ніжки, а слідом за ними сідниці і тулуб плода народжуються без труднощів до пупкового кільця, а потім до нижніх кутів лопаток. Після народження тулуба до нижніх кутів лопаток, в зв'язку з порушенням фізіологічного членорасположенія плода - надають класичне ручне допомога при тазових передлежання (звільнення плечового пояса і звільнення наступної голівки плоду).
Звільнення плечового пояса складається з двох моментів .
Перший момент - звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають вгору і відводять в сторону, поки ніжки не займуть положення, паралельне паховому згину, протилежного стороні звільняється ручки. Після цього два або чотири пальці вводять в родові шляхи з боку тієї половини крижової западини, до якої звернена спинка плода, до тих пір, поки вони не дійдуть до плічка плоду, і, обігнувши його, до ліктьового суглоба. Згинають руку в цьому суглобі і, натискаючи на передпліччі, виводять її з родових шляхів по передній поверхні грудної клітини плоду умивательним рухом.

Одночасно з виведенням задньої ручки передня часто народжується сама. Якщо цього не відбулося, приступають до другого моменту звільнення плечового пояса - звільнення переднього плічка і ручки. Для цього необхідно попередньо перевести передню ручку назад. З цією метою захоплюють обома руками тулуб з народилася ручкою в області грудної клітини і повертають його в косий розмір тазу , Протилежний тому, в якому воно знаходиться. При цьому потрібно стежити за тим, щоб спинка, а, отже, і потилицю були звернені вперед до лона.

Одночасно з цим і при тому ж положенні рук лікаря здійснюється і другий момент операції - прорізування головки. Для цього роблять потяг головки спочатку назад, до появи волосистої частини (подзатилочная ямка, точка фіксації), потім донизу і наперед. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилицю (метод Смелли-Файта). За методом Морисо-Левре для згинання головки вказівний і середній пальці лікар вводить в ротик плода .

1. Визначення поняття "тазове передлежання плода".

2. Класифікація тазових передлежання плода.

3. Частота тазового передлежання плода.

4. Етіологія тазових передлежання плода.

5. Діагностика тазових передлежання плода.

6. Моменти біомеханізма пологів при тазовому передлежанні плода.

7. Особливості перебігу вагітності при тазовому передлежанні плода.

8. Особливості перебігу та ускладнення першого періоду пологів при тазовому передлежанні плода.

9. Особливості перебігу та ускладнення другого періоду пологів при тазовому передлежанні плода.

10. Сучасні показання до розродження шляхом операції кесаревого розтину при тазових передлежання плода.

11. Методи ручних посібників, що застосовуються під час пологів при тазових передлежання плода.

12. Ускладнення, що виникають при наданні допомоги по Цовьянову і Брахту під час пологів при тазовому передлежанні плода.

13. Класичне акушерське посібник при тазовому передлежанні плода.

В пологове відділення поступила первородящая 17-ти років з доношеною вагітністю, без родової діяльності, з вилиттям навколоплідних вод дві години тому. На обліку в жіночої консультації з 28 тижнів. Загальна прибавка у вазі - 13 кг, нерівномірна, особливо за останні три тижні. Дана вагітність - перша. На обліку в жіночій консультації з 28 тижнів, відвідування нерегулярні. Загальна прибавка у вазі - 13 кг, нерівномірна, особливо за останні три тижні. При надходженні: стан задовільний, скарг не пред'являє, АТ 140/100, 145/105 мм рт. ст., зріст 162 см, вага 73 кг. Набряки нижніх і верхніх кінцівок. Розміри таза: 26-28-30-19 см. Окружність Соловйова - 13,5 см. Ромб Міхаеліса 10х10 см. Окружність живота 105 см, висота стояння дна матки над лоном 38 см. Передбачувана маса плода 3800,0 м При піхвовому дослідженні діагностовано тазове передлежання плода. Пологової діяльності немає. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 144 уд / хв. Підтікають світлі води.

Діагноз? План ведення пологів?
Завдання № 2

В пологове відділення поступила повторнородящая 30-ти років з терміном вагітності 38 тижнів зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота протягом двох годин. Вагітності: 1-я (8 років тому) закінчилася терміновими пологами в головному передлежанні (3650, 0,53), без ускладнень; 2-я (4 роки тому) закінчилася самовільним викиднем в терміні 12 тижнів з вискоблюванням стінок порожнини матки, без ускладнень; дана вагітність - 3-тя. Гінекологічні захворювання заперечує. Перебіг даної вагітності без ускладнень. Загальна прибавка у вазі - 7 кг, рівномірна. При надходженні: стан задовільний. Зріст 175 см. Вага 68 кг. Розміри таза: 26-29-31-21 см. Індекс Соловйова - 1,5. Ромб Міхаеліса правильної форми, 11х10 см. Окружність живота 100 см, висота стояння дна матки над лоном 36 см. Передбачувана маса плода 3600,0 м Об'єктивно: сутички через 6-7 хвилин по 35 секунд хорошою сили, помірної хворобливості. Положення плода поздовжнє, спинка визначається зліва, дрібні частини плода - справа. В дні матки визначається головка плода , Предлежит тазовий кінець, притиснутий до входу в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 уд / хв. Води цілі. Піхвові дослідження: шийка матки вкорочена до 1,5-2,0 см, м'яка, центрована, канал вільно пропускає 1 палець. Плодовий міхур цілий. Предлежат сідниці плода, притиснуті до входу в малий таз. Мис не досягається. Екзостозів не виявлено.