- Загальні відомості
- Загальні причини родових травм матері
- Родові травми вульви і піхви
- Розриви вульви і піхви
- Родові травми промежини
- Симптоми розриву промежини
- Діагностика і лікування розривів промежини
- Родові травми матки
- Класифікація розривів матки
- Симптоми розриву матки
- Невідкладна допомога при розривах матки
- Розриви шийки матки
- Симптоми розривів шийки матки
- Діагностика і лікування розривів шийки матки
- Інші родові травми
- Розтягування і розриви тазових зчленувань
- Урогенітальні і піхвової-ректальні свищі
- Профілактика родових травм
Родова травма - збірне поняття, яке включає різні пошкодження тканин і органів породіллі або новонародженого, викликані дією родових сил. Серед родових травм матері зустрічаються гематоми, розриви вульви, промежини і піхви, пошкодження матки, освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць, деформації тазових кісток. Багато з родових травм можуть носити загрозливий для життя характер. Діагностика родових травм виробляється на основі зовнішнього огляду, гінекологічного дослідження, інструментальних методів. Лікування родових травм матері, як правило, вимагає екстреного оперативного посібники та залучення вузьких фахівців (урологів, проктологів, травматологів).
Загальні відомості
пологи є складним випробуванням для народжується плоду і матері. Тому після появи дитини фахівці нерідко констатують наявність різних родових травм і післяпологових порушень у породіллі і новонародженого. В акушерстві і гінекології розрізняють материнський і дитячий родової травматизм. До родовим травм новонародженого відносяться різні за характером і виразності ушкодження периферичної та центральної нервової системи, травми кісток і м'яких тканин, внутрішніх органів. В рамках даного огляду будуть розглянуті основні родові травми, зустрічаються у жінок.
Значне розтягнення родових шляхів матері в процесі родового акту нерідко призводить до їх пошкодження. Ці ушкодження - родові травми, можуть мати поверхневий, негрубий характер (наприклад, садна, тріщини) і самостійно гоїтися в ранньому післяпологовому періоді, так і залишаючись нерозпізнаними. У деяких випадках родові травми бувають настільки значними, що можуть призводити до серйозних післяпологовим ускладнень, інвалідності та навіть загибелі жінки. Серед родових травм матері зустрічаються гематоми ; розриви вульви, промежини, піхви, тіла і шийки матки; виворіт матки; розтягування і розриви зчленувань таза; урогенітальні і кишково-генітальні свищі.
родова травма
Загальні причини родових травм матері
Різноманіття варіантів родових травм матері може викликатися різними механічними і гістопатіческіх причинами. До механічних факторів виникнення родових травм відносяться бурхлива або дискоординированная родова діяльність , Надання оперативних посібників в пологах (накладення щипців, проведення вакуум-екстракції плода, ручного відділення посліду, плодоразрушающіх операцій), надмірна родостимуляция, нераціональне ведення потужного періоду, неадекватна захист промежини і т. Д. Сприяти родовим травм може приношення вагітність , поперечне положення плода , тазове передлежання плода , передчасні роди , вузький таз , многоводие , Багатоплідність, передлежання плаценти .
Гістопатіческіх причини родових травм обумовлені обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом породіллі. Так, причинами родових ушкоджень матки можуть служити оперативні втручання в минулому (кесарів розтин, метропластіка, консервативна міомектомія , Повна або часткова перфорація матки при аборті і ін.), які призводять до утворення рубця на матці і, як наслідок, неповноцінною скорочувальної здатності міометрія під час пологів.
Імовірність виникнення травм родових шляхів зростає при наявності анатомічних дефектів геніталій ( внутрішньоматкової перегородки , гіпоплазії матки , дворогій матки ), Ригідності шийки матки у пізно первісток, гіперантефлексія матки . Також родові травми можуть бути обумовлені цервіцітах , аденомиозом , ендометритами , кольпітами , міхурово занесенням і хоріонепітеліоми. В етіопатогенезі родової травми частіше присутні кілька обтяжливих факторів.
Родові травми вульви і піхви
Гематоми вульви і піхви
Гематоми вульви і піхви обумовлені розтягуванням і розривом судин в товщі м'яких тканин при непошкоджених покривах. При цьому кров, що виливається з пошкодженогосудини , Накопичується в клітковині і під слизової, утворюючи гематому.
При родових травмах м'яких тканин в області вульви і піхви з'являється пухлина синьо-багряного кольору, розмір якої може досягати головки новонародженого. Гематоми викликають почуття дискомфорту (розпирання, тиску), хворобливість. Великі прогресуючі гематоми поширюються на клітковину малого тазу і можуть супроводжуватися розвитком геморагічного шоку. Дрібні крововиливи зазвичай самостійно розсмоктуються; при великих гематомах можливо їх нагноєння. Розпізнавання родових травм м'яких тканин відбувається при зовнішньому огляді та гінекологічному дослідженні .
Хірургічна тактика показана щодо великих (діаметром більше 4-5 см) і прогресуючих гематом. При цьому тканини над гематомою розкривають, видаляють кров, що скупчилася, виділяють і перев'язують судину, що кровоточить, рану зашивають наглухо. При інфікованої гематоми ушивання рани не проводиться. При прогресуючої гематоми іноді потрібно чревосечение.
Розриви вульви і піхви
Родові травми вульви і піхви найбільш часто зустрічаються у первісток. Легкі тріщини і надриви зазвичай протікають безсимптомно і не вимагають втручання. Розриви в області клітора, уретри, піхви супроводжуються утворенням гематом, масивною кровотечею, геморагічним шоком.
Родові травми піхви можуть носити мимовільний і насильницький характер. В останньому випадку причинами родових травм служать різні акушерські операції. розриви піхви можуть відбуватися в його верхніх, середніх або нижніх відділах; носити поверхневих або глибокий характер, досягаючи клітковини малого таза і черевної порожнини.
Родові травми тканин вульви виявляються при огляді. Для виключення внутрішніх розривів необхідний огляд стінок піхви за допомогою дзеркал.
Лікування родових травм вульви і піхви виключно хірургічне. після катетеризації сечового міхура металевим катетером виробляють ушивання розривів кетгутовимі швами. В постопераційному періоді призначається протимікробна терапія і вагінальні ванночки з антисептиками. Нерозпізнані розриви піхви можуть гоїтися неускладненій або інфікуватися. Глибокі розриви згодом можуть призводити до вторинної атрезії піхви , Диктуючи необхідність виконання вагінопластікі .
Родові травми промежини
До родовим травм промежини відносяться насильницькі або мимовільні розриви шкіри, клітковини і м'язово-фасцільних тканин тазового дна. Родові травми промежини зустрічаються у 7-15% породіль, причому значно частіше у первісток. розриви промежини часто поєднуються з родовими травмами піхви.
Про загрозу родової травми промежини свідчать випинання і ціаноз тканин тазового дна, набряклість і блиск тканин, тріщини. При наявності загрози родової травми промежини вдаються до серединному розсічення тканин - перінеотоміі або боковому розрізу - епізіотомії з подальшим ушиванням.
Симптоми розриву промежини
Залежно від глибини родової травми виділяють 3 ступеня розривів промежини.
При розриві промежини I ступеня порушується цілісність шкіри і підшкірної клітковини в області задньої спайки. II ступінь розриву промежини характеризується додатковими травмами м'язів тазового дна (в т. Ч., М'язи, що піднімає задній прохід), задній або бічних стінок піхви. При родової травми промежини III ступеня до перерахованих вище пошкоджень приєднується розрив зовнішнього сфінктера, а іноді і стінок прямої кишки.
Родові травми промежини проявляються порушенням цілісності тканин і кровотечею.
Діагностика і лікування розривів промежини
Родові травми промежини розпізнаються після народження плаценти. Для цього акушер-гінеколог розводить статеву щілину, оглядає стінки піхви і шийку матки. Найчастіше ушкодження промежини під час пологів відбувається не по серединній лінії, а екстрамедіально, проте зустрічається і центральний розрив між задньою спайкою і м'язом, що піднімає задній прохід.
Відновлення цілісності тканин промежини проводиться шляхом ушивання під місцевою інфільтраційної або загальною анестезією. Окремі кетгутовие шви накладаються на пошкоджені стінки піхви і прямої кишки, м'язи тазового дна, підшкірну клітковину і шкіру промежини. У післяпологовому періоді проводиться обробка швів, ретельний туалет рани після кожної дефекації і сечовипускання, профілактика запорів.
Родові травми матки
розриви матки
розрив матки відноситься до важких родовим травм і зустрічається в 0,015% -0,1% від загальної кількості пологів. При розриві матки відбувається порушення цілісності стінок її тіла. Летальність жінок при родової травми матки від шоку, анемії і септичних ускладнень досягає 3-4%. У багатьох жінок, які перенесли розрив матки, в подальшому розвивається гіпоксична енцефалопатія. загибель плода при розривах матки близька до 100%.
Класифікація розривів матки
Розрізняють розриви матки, що відбулися в процесі вагітності і протягом пологів. За патогенетичним ознаками родової травми виділяють мимовільні (механічні, гістопатіческіх і механічно-гістопатічесіке) і насильницькі (травматичні, змішані) розриви матки. За клініці родової травми розриви матки можуть носити загрозливий, що почався, доконаний характер.
За ступенем пошкодження стінок матки родова травма може мати форму тріщини, неповного розриву і повного розриву, що проникає в черевну порожнину. За локалізацією розрізняють розрив дна матки, її тіла, нижнього сегмента, а також повний відрив матки від піхвових склепінь (кольпопорексіс) при поперечному положенні плода.
Симптоми розриву матки
Клініка родової травми матки залежить від причин, стадії, ступеня, локалізації розриву. Тяжкість проявів і наслідки багато в чому обумовлені супутнім фоном - при наявності соматичних захворювань породіллі, гестозів , Фізичного і психічного виснаження, інфекції та ін. В організмі швидко розвиваються незворотні зміни.
Для загрозливого розриву матки типова надмірна пологова діяльність з хворобливими сильними переймами, деформація матки у вигляді пісочного годинника, розвиток набряку шийки матки, піхви і вульви, утруднення сечовипускання, занепокоєння породіллі. При почався розрив матки в перераховані симптоми доповнюються судорожними переймами, появою сукровичних або кров'яних виділень з піхви, гематурії.
При доконаний розриві матки після різкого болю і печіння в животі припиняється родова активність, породілля затихає, стає пригнобленої, апатичною. Внаслідок розвитку геморагічного і больового шоку швидко наростають блідість шкіри, гіпотонія, тахікардія , З'являється холодний піт, нудота і блювота. Після розриву матки частини плода частково або повністю пальпуються в черевній порожнині, серцебиття плода відсутня. зовнішня кровотеча при даній родової травми може бути значним або мізерним в залежності від розмірів і локалізації розриву матки.
Невідкладна допомога при розривах матки
При загрозі розриву матки необхідно негайне припинення пологової діяльності та завершення пологів оперативним шляхом - кесаревим розтином або плодоразрушающей операцією . При почався або доконаний розриві матки виконується чревосечение, витягання плоду і посліду, видалення навколоплідних вод і крові, проводиться гемостаз. Обсяг втручання при даних родових травмах - від надпіхвова ампутації до гістеректомії . Ушивання матки можливо у молодих пацієнток при недавніх і невеликих розривах лінійного характеру, відсутності інфекції.
Одночасно необхідно проведення адекватного поповнення крововтрати, протишокової інфузійно-трансфузійної терапії, корекції гемокоагуляції. Якщо родові травми матки не були розпізнані, може розвинутися кровотеча або перитоніт , А також наступити загибель породіллі. При інфекційних ускладненнях робиться лапаротомія, видалення матки з придатками ( пангістеректоміі ), Дренування черевної порожнини, масивна антибактеріальна терапія.
Розриви шийки матки
Даний тип родової травми зустрічається за даними різних авторів у 3-60% породіль. Розриви шийки матки (насильницькі або мимовільні) по глибині пошкодження діляться на 3 ступені: I - дефект не більше 2 см; II - дефект більше 2 см, але не доходить до вагінальних склепінь; III - дефект, який доходить до склепінь і переходить на них. Розриви шийки матки зазвичай локалізуються в бокових відділах, частіше зліва.
Симптоми розривів шийки матки
Родові травми шийки матки виявляються післяпологовою кровотечею з піхви після народження посліду і скорочення матки. Кров, що випливає зі статевих шляхів, має яскраво-червоний колір, виділяється оддихаючи або у вигляді великої кількості згустків при відсутності зовнішніх пошкоджень родових шляхів. Іноді кровотеча буває незначним або зовсім відсутній. При пошкодженні гілок маткових артерій спостерігається масивне відходження крові або утворення гематом в парацервікальной клітковині, клініка геморагічного шоку.
Якщо розриви шийки матки залишаються нерозпізнаними, в подальшому це може призвести до розвитку післяпологовий виразки , параметриту , пельвіоперітоніта , Мимовільних абортів, дисплазії шийки матки .
Діагностика і лікування розривів шийки матки
Для розпізнавання родових травм шийки матки всім породіллям необхідно проведення огляду за допомогою дзеркал відразу після завершення пологів, а також через 6-48 годин після зменшення набряку і розтягування тканин.
Виявлені розриви шийки матки підлягають ушивання відразу ж або отсроченно, не пізніше 2-х діб після пологів. Шви на розриви шийки накладають через всі шари тканин, починаючи від верхнього кута дефекту в напрямку зовнішнього зіву. Через несприятливі умови (наявності лохий, набряку, розтрощення тканин) родові травми шийки матки нерідко заживають вторинним натягом.
Інші родові травми
виворіт матки
розвиток гострого вивороту матки буває обумовлено неправильним веденням послідовно періоду, слабкістю маткових зв'язок, атонією матки. Розрізняють частковий і повний виворіт матки. Дана родова травма протікає з явищами больового шоку.
Лікування вивороту матки полягає в проведенні протишокових заходів і вправленні матки на її анатомічне місце в умовах загального наркозу.
Розтягування і розриви тазових зчленувань
Дані родові травми розвиваються при надмірному размягчении зчленувань таза (сімфізіопатіі, симфізи ), Пологах Переношеним або великим плодом, акушерських посібниках. При цьому відбувається розтягування і розбіжність лонних кісток на відстань більше 0,5 см один від одного. Розрив лонного зчленування часто супроводжується зміщенням кісток, пошкодженням сечового міхура, уретри, клітора. Розтягування крижово-клубового зчленування призводить до крововиливів і наступних запалень суглобів.
Клініка родових травм тазових зчленувань проявляється болями в області лона, куприка, крижів, що посилюються при відведенні ніг, ходьбі; порушенням ходи, гіперемією шкіри і набряком навколишніх тканин.
Родові травми тазової області виявляються в ході консультації травматолога при огляді, пальпації, рентгенографії лонного, крижово-клубового зчленування, таза. Лікування розтягнень тазових зчленувань вимагає спокою, тугого бинтування, носіння спеціальних корсетів. Розрив лонного зчленування або значне розходження кісток тазу вимагає хірургічного втручання.
Урогенітальні і піхвової-ректальні свищі
Родові травми з утворенням свищів викликані тривалим (більше 2 годин) стоянням голівки дитини в одній площині, внаслідок чого розвивається порушення циркуляції крові тканинах з їх подальшим некрозом. іноді сечостатеві і піхвової-ректальні свищі утворюються в результаті интраоперационного пошкодження стінок сечового міхура або прямої кишки.
Фістули проявляються виділенням сечі або газів і калу через піхви поза актів сечовипускання і дефекації. Такі порушення завжди супроводжуються розвитком місцевої запальної реакції в піхву (клопотів).
Діагностика урогенітальних свищів проводиться в ході гінекологічного огляду, цистоскопии ; піхвової-ректальні свищі розпізнаються при пальцевому ректальному дослідженні, ирригоскопии , фістулографії , ректоскопии . При виявленні сечостатевих і піхвової-ректальних свищів зазвичай потрібно їх хірургічне закриття (фістулопластіка).
Профілактика родових травм
Профілактика родових травм матки вимагає вивчення гінекологічного анамнезу вагітної на ранніх термінах, проведення УЗД -контролю стану рубців на матці протягом ведення вагітності , Госпіталізації вагітних із загрозою травматизму під час пологів.
Попередження родових травм вимагає відмови від форсованого розродження, застосування акушерських посібників строго за показаннями.
