У лікуванні порушень сну активно використовуються як нелікарські методи, серед яких лідирують психотерапія і психокорекція поведінки, так і медикаментозна терапія. Відзначається, що необхідною умовою ефективності будь-якого терапевтичного впливу при розладах сну є дотримання гігієни сну. Підкреслюється ефективність застосування методик психотерапії в комплексі з лікарською терапією. Показано, що такий підхід (особливо в гострій стадії инсомнии) підвищує ефект медикаментозного лікування і забезпечує стійкість результатів психотерапії. Починати медикаментозне лікування переважно з рослинних снодійних та гомеопатичних препаратів, наприклад з препарату на основі трав - еліксиру Клостерфрау МЕЛІСАНА®. 
Таблиця. Порівняльна характеристика патогенетичної і симптоматичної психотерапії
Інсомнія як найбільш часте порушення сну
Найпоширенішим порушенням сну є инсомния, відома як безсоння. Дані Всесвітньої організації охорони здоров'я, отримані в результаті епідеміологічного обстеження жителів 15 країн, свідчать про те, що у 27% людей, що звертаються за медичною допомогою, відзначаються порушення інсомніческіе характеру [1]. Розлади сну серйозно позначаються на якості життя людини: наростають емоційне напруження, тривога, роздратування і, як наслідок, збільшується стрессодоступность, зменшується потреба в спілкуванні, розвагах. Події і справи, перш викликали приємні емоції, перестають радувати.
У сучасній Міжнародної класифікації розладів сну 2005 г. [2] дано таке визначення инсомнии: повторювані порушення ініціації, тривалості, консолідації або якості сну, трапляються не дивлячись на наявність достатньої кількості часу і умов для сну і проявляються порушеннями денної діяльності різного виду. У переважній більшості випадків інсомнія є вторинною, тобто вона формується на тлі розвитку захворювань і / або несприятливих обставин.
У корекції порушень сну застосовують два підходи: перший - неспецифічний - може бути використаний в лікуванні інсомнії будь-якого характеру, другий - специфічний - спрямований на корекцію конкретної нозологічної форми інсомнії і усунення її причин. У той час як перший підхід має на увазі використання тільки методів психотерапії, другий - передбачає застосування поряд з психотерапією і фармакотерапії.
Тривалий, а часом регулярний прийом пацієнтами транквілізаторів і снодійних препаратів породжує цілий ряд проблем: звикання і залежність, необхідність постійно збільшувати дози препарату при тривалому прийомі, підвищується ризик обструктивних апное під час сну (характерно для більшості препаратів), розвиваються соматичні ускладнення (алергія, шлунково кишкові розлади і ін.). В останні роки з'явилися численні статті та ґрунтовні монографії по фізіології і патології сну [3-6], що розкривають новий перспективний напрямок в лікуванні інсомнії - нелікарські корекцію сну.
Правила гігієни сну
Необхідною умовою ефективності будь-якого терапевтичного впливу при розладах сну є дотримання гігієни сну [7, 8]. За даними Є.І. Рассказова [9], гігієна сну порушена у 72,2% пацієнтів з инсомнией. У ряді випадків дотримання правил гігієни сну природним чином нормалізує сон [7, 10], але частіше за все цей метод з успіхом застосовується на тлі інших технік когнітивно-поведінкової психотерапії [11].
Основними правилами гігієни сну є наступні. Рекомендується спати на широкої твердої ліжку (поверхня матраца повинна бути рівною), використовувати постільна білизна темних тонів, взувати зручне нічний одяг. Бажано, щоб голова була відкрита, в той час як ноги - тепло укриті. Важку або багату поживу бажано вживати за дві години до сну. В післяобідній час слід мінімізувати кількість рідини, що випивається, щоб зменшити частоту нічних пробуджень для спорожнення сечового міхура. Для підтримки здорового сну важливі щоденні фізичні навантаження. Однак якщо виконувати їх перед сном, то можна добитися протилежного ефекту, тому за чотири-п'ять годин до сну слід уникати тривалих (довше півтори години) або інтенсивних навантажень. Рекомендується підтримувати оптимально комфортний режим температури і вологості в спальні.
Для нормального сну надзвичайно важливо дотримуватися світловий і шумовий режими. У ранкові години, коли мозок ще насичений гормоном шишкоподібної залози - мелатонином, збільшення світлового потоку дозволяє зупинити його секрецію, що благотворно впливає не тільки на рівень неспання, але і на емоційний стан. Знаходження на яскравому світлі в денні години стимулює механізми неспання і сприятливо позначається на подальшому сні. Навпаки, зменшення інтенсивності зовнішнього освітлення стимулює механізми засипання, а саме виділення мелатоніну (гормону темряви). Для того щоб світло не став на заваді сну, можна використовувати щільні штори і Наочники. При необхідності вставати ночами небажано включати яскраве світло, він може істотно збільшити час засипання. Проблему шуму в спальні можна вирішити за допомогою так званого білого шуму (м'яких, шелестять звуків) - такий шум зазвичай виробляють кондиціонери, вентилятори. Можна включити запис з імітацією «білого» шуму - шум прибою, вітру, дощу. Це частково заглушає випадкові зовнішні звуки, які можуть перешкодити засипанню. Ще одним способом регулювання циркадних ритмів є водні процедури перед сном (їх ефект опосередкований динамікою температури тіла, тобто її підвищенням і наступним зниженням). Вибір температури залежить від індивідуальних переваг. Ефективні ванни з речовинами, що володіють заспокійливим ефектом: хвойним маслом, морською сіллю і т.д.
Психотерапія і поведінкова психокорекція порушень сну
Серед нефармакологических методів терапії інсомнії, безумовно, лідирують різні методи психотерапії і поведінкової психокорекції. Проведені дослідження показали, що психотерапія так само ефективно покращує сон, як і лікарські препарати [12, 13], при цьому вона має переваги. Якщо дія ліків щодо якості сну припиняється майже відразу після закінчення лікування, то результати психотерапії щодо нормалізації режиму сну зберігаються і надалі [14].
Роль лікаря-сомнолога в психотерапії
Нагадаємо, що психотерапія підрозділяється на загальну і спеціальну. Завданням загальної психотерапії є створення оптимальних умов для психіки хворих в боротьбі із захворюванням на різних стадіях його перебігу і при зворотному динаміці. В одних випадках вона може мати седативний, а в інших - стимулюючий (тонізуючий) характер. Спеціальна психотерапія має на меті усунути симптоми, змінити неправильне ставлення хворого до оточуючих людей, захворювання, своїм характерологическим особливостям, що сприяє декомпенсації, а також виробити компенсаторні механізми адаптації до реальних умов життєдіяльності.
Виділяють патогенетичну або симптоматичну спеціальну психотерапію (таблиця). Якщо проведення патогенетичної терапії, спрямованої на виявлення і дозвіл психологічного конфлікту, є прерогативою психотерапевта, то методи загальної психотерапії (лікувальний режим, уважне, яке попереджає ятрогенію ставлення до хворого, вселення надії на одужання), так само як і деякі прийоми симптоматичної (раціональної та поведінкової ) психотерапії, доступні і лікаря-сомнологи. Отже, лікар-сомнолог повинен:
- володіти прийомами раціональної психотерапії: рятувати хворих від невідання і помилок судження, коригувати масштаб переживань, обгрунтувати лікування і вселити оптимізм щодо одужання, формувати у пацієнта активну життєву позицію;
- враховувати особистісні особливості пацієнта;
- інформувати пацієнта про його хвороби і механізм дії препаратів;
- використовувати непряме навіювання на додаток до медикаментозної терапії;
- володіти прийомом психотерапевтичного дзеркала;
- створювати мотивацію на проходження курсу психотерапії;
- залучати родичів до терапії (при необхідності);
- знати методи поведінкової терапії (ритуал, ведення щоденника, обмеження часу сну, метод контролю стимуляції);
- не допускати ятропсіхогеній, які можуть бути викликані відсутністю довірчого контакту, промахами в мові лікаря, особливо при першій зустрічі, необгрунтованим вживанням медичної термінології.
Слід зазначити: психотерапія починається, коли хворий тільки збирається звернутися до лікаря, тому дуже важливо в приймальні створити сприятливу, спокійну затишну обстановку, надати у вільному доступі свіжі газети і журнали, повісити плакати на актуальні теми з медицини сну. Бажано і в приймальні, і в кабінеті лікаря покласти на підлогу килим, приглушує шум кроків. Світло в кабінеті повинен бути неяскравим, стіни бажано пофарбувати в пастельні блакитні або зелені тони.
Позитивний психотерапевтичний ефект на хворого надають акуратність і чистота в лікарському кабінеті, зовнішній вигляд лікаря, випрасувана, скромна і чистий одяг, манера говорити, чіткість і ясність у викладі своїх думок, доброзичливе ставлення до пацієнта. Сомнолог повинен з перших хвилин спілкування з пацієнтом зменшити антісуггестівний бар'єр, який спостерігається у всіх хворих, особливо при першій зустрічі. Метушливість, багатослівність або надмірна мовчазність лікаря, перескакування з одного питання на інший можуть погіршити цей бар'єр.
Найбільш часто серед психотерапевтичних методів застосовуються раціональна, когнітивна та поведінкова психотерапія, методи саморегуляції, біологічного зворотного зв'язку та релаксаційні методи.
раціональна психотерапія
Раціональна психотерапія - важлива складова будь-якого психотерапевтичного впливу. Необхідно роз'яснити пацієнту роль сну в життєдіяльності людини, міцність мозкових механізмів його забезпечення, що має місце ненавмисне перебільшення хворим ступеня і значущості розладів сну, відсутність в порушеннях сну фатальною загрози для його життя, а також обговорити перспективи лікування. Пацієнт повинен отримати уявлення про необхідну тривалості сну і зрозуміти, що підвищена стомлюваність протягом дня не обов'язково є наслідком розлади сну.
когнітивна психотерапія
У когнітивної моделі инсомнии до факторів хронізації відносять страх не заснути, нав'язливі думки перед сном і дисфункціональні переконання щодо сну [15, 16]. Згідно A. Harvey [15, 17], гостра инсомния обумовлена життєвими стресами, а хронічна інсомнія підтримується за рахунок тривоги з приводу сну, процесів виборчого уваги, спотвореного сприйняття, порушення функціонування протягом дня і самоогранічітельного поведінки. Хворі инсомнией схильні звертати увагу на все, що несе загрозу сну, що призводить до утворення порочного кола тривоги. Когнітивна терапія спрямована на виявлення у пацієнтів дисфункціональних уявлень про сон і заміщення їх на більш адаптивні, тобто заміну «катастрофізірующіх» думок на більш спокійні [16, 18].
Нижче наведено кілька порад, які сприяють коригуючі сон ефекту когнітивної терапії при інсомнії [19]:
- бути реалістичним в своїх очікуваннях щодо поліпшення сну;
- не пов'язувати з инсомнией всі несприятливі явища в період денної активності;
- НЕ намагатися заснути;
- не надавати занадто великого значення сну;
- не панікувати після ночі з порушеним сном;
- розвивати в собі толерантність до проявів інсомнії.
Позитивний ефект дає психотерапевтична відпрацювання в денний час виникають перед сном неприємних думок і спогадів, планів на наступний день, що ускладнюють засинання.
Практикується використання прийому психотерапевтичного дзеркала (реальні історії хвороби пацієнтів, які страждають инсомнией, психотерапевтична робота з якими привела до одужання), психотерапевтичних метафор. Прикладом терапевтичної метафори може служити вислів: «Сон - це птах, що сидить на долоні. Якщо намагатися його схопити, він відлітає ». Прийнято вважати, що метафори засвоюються на несвідомому рівні (минаючи раціональну переробку інформації) і тому є різновидом непрямої форми навіювання.
поведінкова психотерапія
Невід'ємним елементом терапії інсомнії є навчання поведінковим прийомів психотерапевтичної корекції: перед сном слід уникати збудливою активності, скандалів, так як стан емоційного напруження в період, що передує сну, уповільнює процес засинання і погіршує якість сну.
Для того щоб полегшити перехід від сну до активного дня, можна вдатися до виконання ритуалів - стандартному, незмінному за часом і послідовності набору дій, що передують сну. Дотримання ритуалів дозволяє заспокоїтися, відчути себе комфортно, а значить, робить процес переходу від неспання до сну більш природним. До подібних дій можна віднести прогулянку, водні процедури, спокійну музику, молитву, побажання близьким добраніч і ін.
Виявлення можливих причин порушення сну передбачає активну роботу самого пацієнта щодо з'ясування і усвідомлення психологічних факторів, що викликають або посилюють порушення сну. У цьому може допомогти ведення щоденника. Пацієнту рекомендується щодня записувати в нього суб'єктивні враження про сон. Необхідно також вести журнал денної активності (докладний опис денних подій, фізичних і емоційних чинників). Записи аналізуються терапевтом спільно з пацієнтом. Це допомагає виявити і при можливості усунути вплив на сон несприятливих факторів.
Ще один метод поведінкової терапії - обмеження сну. Максимальна ефективність сну [11] досягається скороченням сумарного часу перебування в ліжку до сумарного часу сну, але не більше чотирьох з половиною годин, в результаті чого відбувається скорочення латентного періоду настання сну і числа нічних пробуджень. Дана техніка максимально підсилює потребу уві сні, асоціацію між часом сну і часом, проведеним в ліжку, нівелює тенденцію до раннього пробудження [11, 20]. Показано, що терапія обмеженням сну викликає зменшення часу засипання з 48 до 19 хвилин [19] і є одним з найбільш ефективних методів лікування інсомнії, навіть коли використовується як єдиний метод психотерапії [8]. Однак цей метод має застосовуватися з обережністю у пацієнтів з епілепсією, порушенням міжпівкульна взаємин і парасомниями (наприклад, при снохождения), так як може погіршити ці розлади. Щоб уникнути денної сонливості час перебування в ліжку вночі не повинно бути менше п'яти годин [21].
Найбільш ефективним в поведінкової терапії інсомнія вважають метод контролю стимуляції (стимул - регуляція) [19, 22, 23]. Його мета - навчити пацієнта швидко засипати в певний час і підтримувати сон протягом ночі. Пацієнтам не рекомендується лягати спати до появи сонливості. Їх навчають асоціювати спальну кімнату (або спальне місце при її відсутності) тільки зі сном і сексом. В ліжку не слід читати, дивитися телевізор, слухати інформаційні програми, обмірковувати підсумки дня і планувати справи на майбутнє і т.д. Якщо сон не настав протягом 20 хвилин, пацієнту рекомендують встати і зайнятися спокійними справами до настання сонливості. Якщо спроба заснути виявляється безуспішною, процедуру повторюють. Вставати бажано в один і той же час, включаючи вихідні (всупереч бажанню виспатися). Не рекомендується спати вдень. Метод контролю стимуляції сприяє скороченню часу засипання в середньому з 64 до 34 хвилин. Перешкодою для використання цього методу є обмежена рухливість пацієнта, слабкість і ризик падінь [24].
Настанов сну іноді перешкоджає віражах тривога его Очікування. При цьом можна застосовуваті такий метод психотерапії, як парадоксальна інтенція [23]. Даній метод психотерапії спрямованостей на знікнення страху не заснуть. Парадокс Полягає в тому, что чим менше людина фіксує Рамус на Труднощі засіпання, тім більша ймовірність природного Настанов сну. Цей метод лікування БУВ запропонованій V.Е. Frankl. Психотерапевт пропонував пацієнтові сделать, что суперечіть здоровому глузду. Хворому дається установка, что організм, захіщаючі собі, здатно делать все навпаки, например, залішатіся в Бадьорого стані так Довгого, як только можливо. Іншими словами, посилені спроби заснути, що виникають під впливом страху не заснути, повинні бути замінені парадоксальною інтенцією НЕ спати взагалі.
Поведінкова терапія може стати провідним методом немедикаментозного лікування інсомнії не тільки у дорослих, але і у дітей грудного та раннього віку [25]. Вивчення літератури показує, що найбільш ефективним є комплексний вплив всіх методик когнітивно-поведінкової терапії. Комплексний підхід (особливо в гострій стадії инсомнии) робить медикаментозне лікування більш ефективним і забезпечує стійкість ефектів когнітивно-поведінкової терапії [26-29].
методи саморегуляції
Певних результатів у лікуванні інсомнії можна досягти, використовуючи різноманітні методи саморегуляції, що допомагають перейти від стану неспання. До них відносяться релаксаційний тренінг (особливо ефективний при неможливості розслабитися і множинних соматичних скаргах), заспокійливі вправи (потягування, самомасаж і ін.), Вправи на уяву (наприклад, корисно уявити обличчя сплячої людини, яким має бути власне обличчя при засипанні: спокійним, розслабленим, байдужим).
релаксаційні методи
Релаксаційна терапія базується на припущенні про те, що пацієнт з инсомнией відрізняється високим рівнем фізіологічного і когнітивного порушення протягом дня і ночі [19, 30], в той час як прогресуюча м'язова релаксація, аутогенне тренування спрямовані на зменшення соматичного порушення. Тренування уяви, медитація і інші техніки сприяють нівелюванню когнітивного порушення (тривоги, нав'язливих або скачуть думок) [31, 32]. Після навчання цим прийомам пацієнти можуть застосовувати їх самостійно [19].
Метод біологічного зворотного зв'язку
Вивчення методу біологічного зворотного зв'язку показало, що людина може контролювати функції свого організму, якщо йому дати про них інформацію. Пацієнту легше розслабитися, якщо він відстежує зміну фізіологічних параметрів свого стану (рівень м'язового напруги, температуру шкіри, серцевий ритм, артеріальний тиск і т.д.) за допомогою звуку або комп'ютерного графіка. Завдяки цьому хворі розуміють, що вони самі можуть контролювати фізіологічні процеси.
Один з варіантів зворотного зв'язку - апаратний метод лікування інсомнії - Енцефалофонія (музика мозку) заснований на перетворенні електроенцефалограми головного мозку в музику за спеціальним алгоритмом, аудіокасету з записом пацієнт повинен слухати перед сном [20, 33]. Реєстрація поліграми сну до і після 15-денного курсу лікування показала позитивний вплив музики мозку, можна порівняти за ефективністю з сучасними снодійними препаратами.
Інші методи корекції розладів сну
У комплекс терапії розладів сну часто включають прослуховування лікувальної музики і природні шуми. Є багато досліджень, які доводять, що при лікуванні інсомнії хороший ефект дають різні види музикотерапії [34, 35]. Говорячи про методи акустичного впливу, доречно додати, що монотонний шум дощу, морського прибою, водоспаду, шелест лісу, спів птахів мають заспокійливу дію і сприяють засипанню.
У комплексній терапії інсомнії активно застосовується ароматерапія [36-38]. Це можуть бути масаж з ефірними маслами, інгаляції, ванни, подушки з травами, листям і суцвіттями (папороть чоловічий, хвоя сосни, шишки хмелю, м'ята, герань, материнка, пелюстки троянди, лаванда, розмарин).
При инсомнии різного генезу корисний точковий масаж і акупунктура. Впливаючи на певні точки на тілі людини, можна активувати процеси саморегуляції організму, а значить, поліпшити якість сну.
Незалежно від обраного методу лікування інсомнії пацієнта необхідно попередити про тривалість терапії. Це дозволить зменшити фрустрацію і зберегти мотивацію в тих випадках (зазвичай при стійких багаторічних інсомнія), коли спостерігається уповільнений ефект лікування.
Лікарська терапія інсомнії
Як показує практика, використання психотерапії без супутньої фармакотерапії призводить до стійкого поліпшення практично всіх параметрів нічного сну, а позитивний результат простежувався різними дослідниками в період до трьох років [19, 31, 39]. Після проведення когнітивно-поведінкової терапії загальний час сну найчастіше збільшувалася не відразу, а у віддаленій перспективі. Є дані про те, що пацієнтам не був потрібен прийом снодійних препаратів принаймні протягом одного року після курсу психотерапії [39]. Ефективність же фармакотерапії щодо инсомнии виявилася менш стійкою. Наприклад, число пробуджень після початку сну стало повертатися до вихідних значень вже через три місяці після припинення медикаментозного лікування [30]. Дані літератури свідчать: найбільш ефективним є використання різних методик патогенетичної і симптоматичної психотерапії [19, 31, 32, 39], а також психотерапії в комплексі з лікарською терапією [30, 40, 41]. Показано, що такий підхід (особливо в гострій стадії инсомнии) підвищує ефект медикаментозної терапії і забезпечує стійкість результатів психотерапії [42].
Заходи психотерапії припускають наявність високої мотивації у пацієнтів. Періодичний прийом ліків може послабити готовність до спільної роботи, так як пацієнт вважає, що за допомогою снодійних він здатний вплинути, по крайней мере на короткий час, на свій сон. Це особливо актуально для пацієнтів, які тривалий час отримували снодійні препарати. У зв'язку з цим при послідовному проведенні немедикаментозних заходів таким пацієнтам рекомендується продовжити прийом ліків, особливо на початковому етапі. Пізніше можна буде поступово від них відмовитися.
Починати медикаментозне лікування переважно з рослинних снодійних та гомеопатичних препаратів, так званих безрецептурних засобів. Дані препарати є засобами вибору у дітей, при наявності психофізіологічної інсомнії і псевдоінсомніі, а також инсомнии, пов'язаної з порушенням гігієни сну, коли призначення снодійних препаратів невиправдано і навіть протипоказано. Зазначені кошти помірно ефективні відносно інших форм інсомнії, створюють найменші проблеми для приймаючих їх пацієнтів і легко можуть бути скасовані в подальшому.
У Європі та Азії популярні різні фітопрепарати для сну. Прикладом кошти безрецептурного відпуску з доведеним позитивним впливом на сон є еліксир Клостерфрау МЕЛІСАНА®. Цей природний препарат на основі трав вже близько 200 років проводиться німецькою компанією «Клостерфрау» за старовинними монастирськими рецептами. Еліксир Клостерфрау МЕЛІСАНА® в Німеччині є в кожній домашній аптечці. Еліксир відрізняється унікальним складом і технологією виготовлення. Препарат являє собою водно-спиртовий розчин ефірних масел, екстрагованих методом водно-парової дистиляції, меліси (лимонної м'яти) і 12 лікарських рослин. Meлісcа лікарська здавна використовується для стимуляції інтелекту і поліпшення пам'яті, володіє протівотревожним, спазмолітичну, заспокійливу дію, гіркий апельсин м'яко заспокоює при нервових розладах і покращує сон, а мускатний горіх знімає підвищену збудливість. Крім того, до складу еліксиру входять ефірні масла імбиру, гвоздичної дерева, кардамону і інших лікарських рослин, відомих своїми цілющими властивостями не одну тисячу років.
У 2006 р на базі Московського міського Сомнологіческого центру було проведено відкрите несравнітельное дослідження ефективності та безпеки препарату. У ньому брали участь 45 пацієнтів молодого і середнього віку з инсомнией [25]. На тлі прийому еліксиру Клостерфрау МЕЛІСАНА® протягом 14 днів якість сну покращився. За даними опитувальників, зменшився час засипання, збільшилася тривалість сну, покращився його якість, а результати об'єктивного дослідження - полісомнографії показали збільшення представленості дельта-сну і швидкого сну. Дані опитувальників сонливості і скринінгу апное уві сні підтвердили відсутність ефекту післядії препарату. Рекомендована схема призначення препарату Клостерфрау МЕЛІСАНА® - 15 мл, розведених у 30 мл води, приймати за 15 хвилин до сну, курс лікування - 14 днів.
Висновок
Слід ще раз підкреслити, що пріоритетним шляхом лікування інсомнії є використання нелекарственних методів, серед яких провідне місце займає психотерапія. Однак хворим, для яких важлива швидкість настання ефекту, пацієнтам з вторинної инсомнией, адаптаційної инсомнией краще відразу починати лікарське лікування, намагаючись використовувати досить ефективні і максимально безпечні препарати.
