У статті представлені алгоритм комплексної клініко-променевої діагностики «малих» пухлин нирок. Вивчено: частота, клінічні прояви, променева семіотика пухлин нирок «малих» розмірів (до 40 мм), кістозних пухлин нирок і ускладнених ниркових кіст.
Optimization radiological diagnosis of «small size» tumors of the kidneys
In article are presented algorithm of complex clinical radiological diagnostics of «small» tumors of kidneys. Frequency, clinical implications, radiological semiotics of tumors of kidneys of the «small sizes» (to 40 mm), cystic tumors of kidneys and the complicated renal cysts are studied.
В останні роки відзначається зростання захворюваності на рак нирки, головним чином за рахунок так званих малих форм (до 40 мм в діаметрі), що протікають найчастіше безсимптомно [1-5]. Близько 10% «малих» пухлин нирок є доброякісними [1, 2], а майже 90% представлені нирково-клітинним раком (ПКР). Частота раку нирки варіює від 2 до 5% від числа всіх злоякісних новоутворень у дорослих, від 5 до 6% серед усіх урологічних захворювань [6, 7].
Приблизно 5-7% об'ємних утворень нирок неможливо достовірно диференціювати за допомогою сучасних методів візуалізації [10-14]. До них відносять новоутворення, які неможливо віднести ні до простих нирковим кістам, ні до солідних структур. Ці невизначені маси можуть бути представлені як доброякісної, так і злоякісно патологією. В останні роки все більше уваги приділяється первинно-кістозним форм злоякісних пухлин нирок. Кістозне переродження найбільш часто зустрічається у дітей з пухлиною Вільмса. Виникає необхідність диференціації первинно-кістозних форм нирково-клітинного раку та ускладнених ниркових кіст.
Для обох видів утворень характерна наявність вираженого рідинного компонента, при цьому як пухлини, так і кісти можуть бути уні і мультилокулярні [11]. Частота злоякісної патології в атипових ниркових кістах доходить до 40% [9, 11]. Вважається, що на частку кістозних форм ПКР припадає близько 10-15% всіх пухлин даного типу [10].
Незважаючи на широке впровадження методів медичної візуалізації, діагностика кістозних форм ПКР, атипових ниркових кіст залишається актуальною проблемою. Виникає необхідність у розробці променевого скринінгу з використанням сучасних ультразвукових методів дослідження (УЗД), рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ) з проведенням тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАБ) «малих» пухлин і кістозних мас нирок I-IV категорій (по MA Bosniak).
Метою дослідження була оптимізація променевої діагностики «малих» (до 40 мм) новоутворень нирок, встановити їх частоту, вивчити особливості клінічних проявів, характеру кровопостачання, вивчити променеву семіотику первинно-кістозних форм ПКР, провести диференціальну діагностику їх з ускладненими нирковими кістами, пухлинами солідно- кістозної структури з використанням УЗД і РКТ-ангіографії з багатофазовий контрастуванням.
З 2000 по 2009 р у 213 хворих (чоловіків - 117, жінок - 94) були виявлені об'ємні новоутворення нирок різних розмірів, структури і щільності. Вік пацієнтів варіював від 40 до 65 років. Ізольовані кісти нирок були у 67 хворих, полікістоз нирок - у 117. Для вивчення кореляції між розмірами, структурою, локалізацією (інтрапаренхіматозних, екстраренальную), можливістю їх візуалізації променевими методами дослідження, характером кровотоку, клінічними проявами, стадією злоякісних пухлин до 40 мм і більше хворі були розподілені по групах (табл. 1).
Таблиця 1.
Розподіл хворих в залежності від розміру новоутворення нирок
Розмір новоутворення, мм Число хворих абс. % Менше 20 13 6,3 Від 21 до 30 37 17,3 Від 31 до 40 39 18,3 Від 41 до 70 97 45,5 Понад 70 27 12,6 Всього 213 100
Малі пухлини нирки були виявлені у 89 (41,8%) пацієнтів. Для переважної більшості хворих (69,7%) було характерно їх безсимптомний клінічний перебіг. Ці пухлини були виявлені при поєднанні сучасних УЗ технологій (УЗД, УЗД з КДК, ЕД) з РКТ з внутрішньовенним контрастуванням і аортографії при обстеженні пацієнтів з різними урологічними (хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, гіперплазія простати) і неурологіческімі (гіпертонічна хвороба, жовчнокам'яна хвороба) захворюваннями . Клінічні прояви пухлинного ураження нирок розмірами більше 41 мм мали місце у 124 (58,2%) осіб.
Морфологічна структура виявлених новоутворень була наступною: доброякісна ангіоміоліпома - у 13 з 89 хворих (14,6%) з малими новоутвореннями нирки, ліпома - у 14 (15,7%), ксантогрануломатозний пієлонефрит - у 6 (6,7%), ускладнена кіста нирки - у 8 (8,9%).
Злоякісна пухлина при розмірах менше 40 мм діагностовано у 54 (60,6%) осіб і була представлена ПКР з переважанням високого ступеня диференціювання ракових клітин (81%). У більшості хворих (81,4%) новоутворення не проростає (згідно з результатами оперативних втручань) фіброзну капсулу нирки. У 52 (54%) хворих розміри пухлини від 41 до 70 мм відповідали Т1b стадії раку нирки, у решти пухлина проростала фіброзну капсулу нирки або поширювалася в нижню порожнисту вену.
Співвідношення розміру пухлини і характеру її контрастування в кортико-медулярної фазі РКТ з контрастним посиленням показано в табл. 2.
Таблиця 2.
Характер контрастування пухлини в залежності від її розміру (абс. І у%)
Розмір пухлини, см Разом
Характер контрастування однорідний периферичний неоднорідний До 4 89 / 41,9 74/83 8 / 8,9 7 / 8,1 Від 4 до 7 97 / 45,5 4 / 4,12 27 / 27,03 60 / 68,85 Більш 7 27 / 12,6 27/100
Пухлини до 2 см виявлені при комплексному променевому дослідженні лише у 13 (6,3%) з 213 хворих з ПКР, що обумовлено роздільною здатністю останніх і локалізацією пухлин в паренхімі нирки. Пухлини від 3 до 4 см чітко візуалізувалися під час УЗД при екстраренальную зростанні і супроводжувалися деформацією контура нирки. Однак виникала необхідність диференціації з псевдопухлини ( «горбата нирка», локальна гіперплазія, додаткова частка нирки, додаткова селезінка, гіпертрофована верхня губа нирки, гіпертрофія стовпа Бертіна).
Основне значення в діагностиці ПКР мало визначення градієнта щільності між інтактною паренхімою і пухлиною в різні фази РКТ-ангіографії, що залежало, в свою чергу, від динаміки і ступеня контрастування новоутворення.
Пухлини до 4 см, обумовлені ПКР з гіперваскуляризація, незалежно від їх локалізації, в 83% спостережень характеризувалися інтенсивним, рівномірним контрастуванням з максимальним піковим контрастуванням в кортико-медулярної (КМФ), нефрографіческой фазах (НФ) і мали при УЗД і РКТ однорідну структуру.
Пухлини більше 6 см були неоднорідної структури за рахунок некрозу і крововиливів. Для них були характерні неоднорідне контрастування і переважно периферичний тип кровотоку. Такий же тип кровотоку був типовий для нефробластому. Найкращі умови для виявлення пухлин нирок створювалися в НФ. У цій фазі встановлювався максимальний градієнт щільності між інтактною паренхімою і пухлиною з гіпер-, гіпо- і аваскулярізаціі.
Рання екскреторна фаза дозволила візуалізувати об'ємне вплив пухлини на чашково-мискової систему. З урахуванням високої частоти безсимптомного перебігу злоякісних новоутворень малих (до 40 мм) розмірів виникає необхідність в розробці алгоритму променевого скринінгового дослідження хворих з урахуванням аналізу супутніх захворювань. На підставі аналізу наявних в літературі алгоритмів комплексної променевої діагностики новоутворень нирок [6, 11, 13] і отриманих власних результатів променевого дослідження пухлин заочеревинного простору з 2000 по 2009 р нами розроблений алгоритм діагностики пухлин нирок (див. Рис. 1).
Мал. 1. Алгоритм діагностики пухлин нирок
Сучасні УЗ-технології (УЗД, УЗД з КДК, ЕД) дозволяють встановити наявність або відсутність пухлини нирки, вивчити її структуру і характер кровотоку. Структура новоутворення (луна-щільність) може бути ізоехогенние (відповідати щільності паренхіми нирки), гіперехогенной (щільність, близька до характеристик ниркового синуса), гіпоехогенної (відповідає рідкому вмісту), змішаної (поєднання ізоехогенние з гіпо- та анехогеннимі ділянками).
Для раку нирки характерна з- або гіперехогенних структура новоутворення. Виражена гіперехогенность новоутворення часто буває проявом високого вмісту жиру в новоутворенні і більше характерна для ангіоліпоми або ліпоми. Гіпоехогенне визначається структури в нирці може відповідати неопухолевой природі новоутворення (ксантогрануломатозний пієлонефрит, ділянка ішемії, карбункул, абсцес). Новоутворення нирки змішаного будови може бути представлено на рак нирки з ділянкою некрозу і крововиливом, мультилокулярні кистозной нефрома з товстими перегородками, унілакунарной кістою, кістозною формою раку нирки, рак нирки в кісті.
Проте всі перераховані характеристики не мають морфологічної специфічності. Рак нирки може бути не тільки з-, гіпо-, а й гіперехогенним, що в повній мірі відноситься до ультразвуковим характеристикам новоутворень інший морфоструктури. Представлені характеристики необхідні, щоб зорієнтувати фахівця променевої діагностики не стосовно можливого діагнозу, а для уточнення програми обстеження. Відповіді на ці питання дає РКТ з внутрішньовенним контрастним посиленням допомогою болюсного введення контрастної речовини або мультіспіральной комп'ютерної томографії.
Припущення про доброякісності новоутворення в разі вибору вичікувальної тактики необхідно підтверджувати результатами тонкоголкової аспіраційної біопсії під УЗ-контролем. У хворих з клінічними проявами новоутворення нирки (гематурія, біль у попереку, пальпируемое освіта) часто виявляється III-IV стадія ПКР.
Розроблений нами алгоритм комплексного променевого дослідження дозволив виявити об'ємні утворення нирки в 95,0 ± 3,5% спостережень і встановити їх природу в 90,0 ± 1,5%. Морфологічна верифікація тканини пухлини до операції є одним з критеріїв вибору тактики лікування. Перед оперативним втручанням проводиться фармако-ультразвукове дослідження для оцінки функціонального стану нирок з внутрішньовенним введенням фуросеміду. Зберігається до 35 хвилин значна дилатація чашечно-мискової системи вказує на обструкцію сечових шляхів. Функціональна недостатність контралатеральної нирки свідчить про необхідність проведення органозберігаючих операцій на ураженій нирці.
З 117 хворих з солітарні кістами і поликистозом нирок при УЗД в сірошкального режимі у 19 (14,5%) були виявлені атипові «кістозні маси», «рідинні освіти». Цим хворим проводилися УЗД з КДК і багатофазовий КТ-ангіографія. Сканування виконувалося в нативної фазі (НатФ), в кортико-медулярної (КМФ), нефрографіческой (НФ), в ранній екскреторної фазах (РЕФ, на 25-й з, 120-й з і 7-й хвилині від початку введення 100 мл Ультравісту ). З 119 хворих з ПКР кістозні форми ПКР діагностовано у 19 (15,8%), кістозні форми нефробластому - у 13, нефробластоми з некрозами, крововиливами, кістообразованіе - у 16 дітей у віці 7-12 років. Вони були спрямовані на РКТ після УЗД в сірошкального режимі з діагнозом «масивні рідинні утворення бруньок».
Зі збільшенням розмірів аденокарцином, нефробластому (більш 9х6 см) зросла частота пухлин з неоднорідною солідно-кістозної структурою за рахунок некрозів, крововиливів, кістозних мас, обумовлених периферичних типом неоангіогенезу (ділянки некрозів, крововиливів, кістозних мас не накопичують контрастну речовину, а при УЗД з КДК кровотік візуалізується лише по периферії - в ділянках солідної структури). З 19 кістозних форм новоутворень, виявлених серед 117 хворих з солітарні кістами і поликистозом, 6 (31,7%) мали мультилокулярні будова, 13 - унілокулярное, більш чітко візуалізуються в НатФ РКТ.
Для мультилокулярні кісти характерним РКТ-ознакою була наявність порожнинного освіти розмірами більше 4 см з наявністю загальної капсули і множинних дочірніх кіст різних розмірів, що містять рідину щільністю від 12 до 25 од. HU. Чітко візуалізувалася загальна капсула. Різке локальне потовщення стінок капсули, неоднорідність стінок і перегородок, наявність мягкоткание компонента всередині кістозного освіти були виявлені у 2 з 6 мультилокулярних кіст з контрастуванням їх в КФМ, НФ, РЕФ (IV категорія по М.А. Bosniak) - кістозна форма ПКР.
У 11 з 13 унілокулярних кіст при РКТ виявлені нерівномірне потовщення стінок (5-7 мм), неоднорідне вміст, наявність мягкоткание компонента всередині кісти в НатФ з накопиченням контрастного речовини в КМФ, НФ, РЕФ (IV категорія по М.А. Bosniak). У однієї хворої мали місце «кістозна маса» більше 6 см в правій нирці з накопиченням контрастного речовини в КМФ, НФ, РЕФ в мягкоткание компоненті і утворення діаметром 2 см в лівій нирці, не накопичується контрастної речовини. При пункційної біопсії під контролем УЗД були виявлені ракові клітини (аваскулярная форма ПКР).
Ускладнені геморагічні кісти діагностовано у 6 хворих. На КТ-сканах їх щільність в НатФ перевищувала 50 од. HU, але вони не накопичували контрастної речовини (II категорія по М.А. Bosniak). Геморагічні кісти відрізнялися потовщеними стінками, підвищеної ехогенності при УЗД і підвищеною щільністю при РКТ.
У 5 випадках були виявлені атипові ангіоміоліпоми, які через наявність в їх структурі кіст, крововиливів створювали картину, подібну до кістозної формою ПКР. Диференціальна діагностика об'ємного утворення нирки, виявленого при УЗД в сірошкального режимі, включає доброякісну кісту (просту, складну), ангіоміоліпому, лімфому, метастаз, «малий» ПКР, аденому, онкоцити, гематому, «холодний абсцес», карбункул, вузлову ксантогранулему.
Кистовидная освіти, підозрілі на злоякісність, класифікуються радіологами як складні, якщо трапляються такі критерії: освіта низької щільності з перегородками, кальциноз, вузлик, нечіткість стінки; освіту з високою щільністю при нативному КТ-дослідженні, освіту з низькою або високою щільністю, яке неявно накопичує контрастну речовину [3, 4]. Зі збільшенням розмірів ПКР співвідношення її елементів змінюється через крововиливів, некрозу, кістообразованіе.
Патологічний процес в нирці розглядався нами як проста кіста, якщо при УЗД виявлялося анехогенние освіту з посиленням дальньої стінки, а при КТ, якщо воно було досить виразним, гомогенним, візуалізувалася капсула і його щільність перебувала в межах 5-15 од. HU. Наявність виражених контурів в поєднанні з гомогенність і високою щільністю (більша за густину ниркової паренхіми в НатФ при КТ), відсутність контрастування дозволяло віднести таку освіту до гіперденсівним кістам.
Пухлини, які містили, за даними УЗД та УЗД з КДК, РКТ з багатофазовий контрастуванням, кістозні компоненти, але не були простими кістами, розглядалися як складні. Інші освіти класифікувалися як нежирової (ліпоми, ПАМЛ) солідні маси, коли їх щільність була вище, ніж у рідини в НатФ при КТ, а в КМФ, НФ, РЕФ вони демонстрували накопичення контрастної речовини більш ніж на 10-20 од. HU - гіперваскулярние форми ПКР, підтверджені даними тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ).
Характер зміни щільності патологічного вогнища після внутрішньовенного введення контрастної речовини - надзвичайно важлива особливість у відмінності атипових кіст і пухлин. Злоякісні пухлини через їх кістозно-некротичного характеру не накопичують контрастної речовини, що узгоджується з даними NS Curry (1995). У 5% випадків злоякісні пухлини солідного, солідно-кістозного характеру є Аваскулярний. В їх діагностиці основне значення має ТАБ.
Деякі кісти ускладнюються кровотечею, інфекцією або крововиливом. У цих кістах при КТ візуалізуються перегородки, кальциноз в стінках. Вони мають високу щільність (40-60 од. HU) в НатФ КТ. Зазначені особливості ускладнюють їх диференціацію із злоякісними утвореннями. За нашими даними, в КМФ, НФ, РЕФ в них відсутня накопичення контрастної речовини, що дозволяє виключити кістозна форму ПКР. Обширний крововилив може бути і в кістозних формах ПКР, і тоді вони мають схожу картину з геморагічними кістами. У НатФ Кт середня щільність кіст - 10 од. HU (t 13 од. HU). Підвищення щільності кіст в КМФ становить 1 од. HU, максимальне підвищення - 6 од. HU, в НФ - 3 од. HU (максимальне - 9 од. HU), що узгоджується з результатами досліджень [15].
Повний аналіз КТ-характеристик включає особливості КТ-картини в НатФ, присутність і локалізацію кальцинатов, наявність і товщину стінок і перегородок кісти, кількість перегородок, їх локальне потовщення, наявність в кісті мягкотканой компонентів.
Найбільші труднощі в плані диференціальної діагностики викликають атипові кісти нирок. Ніздрюваті ( «шоколадні кісти») і геморагічні кісти при УЗД, КТ дають схожу з пухлинами картину. У той же час кістозні форми ПКР, пухлини з порожнинами розпаду і крововиливами важко відрізнити від пористих кіст. Ми не отримали чітких даних про морфоваріантах кістозного ПКР (рак в кісті, кістозна трансформація ПКР). Немає і виразних критеріїв диференціації кіст II і III категорії по М.А. Bosniak. Кістозні форми пухлини Вільмса при УЗД виявлялися як кістозні утворення різних розмірів з потовщеними (5-7 мм) стінками, неоднорідним вмістом і мягкоткание компонентами. У зв'язку з цим виникає необхідність проведення ТАБ під УЗ-наведенням, що дозволяє в 82 ± 3,4% встановити морфологічний діагноз.
Таким чином, найбільш високоінформативним методом диференційної діагностики кістозних форм ПКР, атипових кіст, пухлин з некрозом, крововиливами і кістообразованіе є багатофазовий РКТ-ангіографія, проведена в поєднанні з ТАБ під УЗ-наведенням, що узгоджується з даними авторів [14, 15].
Виділено наступні варіанти кістозних форм ПКР в залежності від макроскопічних ознак:
1. Внутрішній мультилокулярні кістозний зростання констатують в тих випадках, коли всередині порожнини є множинні непоєднуване кістозні порожнини. Освіта, як правило, має добре вираженою псевдокапсулу, в порожнинах часто присутня кров, в перегородках - неопластичні клітини.
2. Внутрішній унілокулярний кістозний зростання - пухлина представлена переважно рідинної масою з товстою стінкою. Мікроскопічно внутрішній шар цієї маси складається з епітеліальних неопластичних клітин. Часто виявляються крововиливи в порожнину кісти.
3. Кістозний некроз - результат масивного некрозу і крововиливу, при цьому маса може бути як уні, так і мультилокулярні. Однак поряд з масивним рідинним компонентом присутні великі тканинні ділянки, в яких при мікроскопії виявляються неопластичні клітини.
С.С. Шликов, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакін
Казанська державна медична академія
Республіканська клінічна лікарня № 2 МОЗ РТ
Шликов Станіслав Сергійович - здобувач кафедри променевої діагностики
література:
1. Аляев Ю.Г., Крапівін А.А., Аль-Агбар Н.І. Маленька пухлина нирки // Урологія, 2002. - № 2. - С. 3-7.
2. Аляев Ю.Г., Крапівін А.А., Григор'єв Н.А. Особливості діагностики новоутворень нирки до 4 см // Мед. візуал., 2003. - № 2. - С. 33-39.
3. Аляев Ю.Г., Крапівін А.А. Резекція нирки при раку. - М .: Медицина, 2001. - 224 с.
4. Громов А.І. Діагностичний підхід до випадково виявленим дрібним патологічним утворенням в нирках / Сучасна променева діагностика в багатопрофільному лікувальному закладі. - СПБ, 2004. - С. 87-88.
5. Курзанцева О.М. Уточнена променева діагностика кістовідного утворень нирок: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.
6. Трапезников Н.Н., Піддубна І.В. (Ред.) Довідник з онкології. - М .: капи, 1996. - С. 150-152.
7. Трапезникова М. Ф., Глибін П.А., Морозов А.П. та ін. ангіогенного фактори при нирково-клітинному раку // Онкоурологія, 2008. - № 4. - С. 82-87.
8. Bosniak MA The current radiological approach to renal cyst // Radiology, 1986. - Vol. 158. - P. 1-10.
9. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cyst: a series of 32 cases // J.Urol., 1996. - Vol. 156. - P. 28-30.
10. Hartman DS, Davis CJJr, Johns T., Goldman SM Cyctic renal cell carcinoma // Urol., 1986. - Vol. 28. - P. 145-153.
11. Kramer LA Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol., 1998. - Vol. 16. - P. 22-28.
12. Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Complex and simple renal cyst: comperative evaluation with MR imaging // Radiology, 1987. - Vol. 162. - P. 679-687.
13. Parienty RA, Pradel J., Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics // Radiology, 1985. - Vol. 157. - P. 741-744.
14. Pfister C., Haroun M., Brisset JM, Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. - 1993. - Vol. 3. - P. 453.
15. Rankin SC, Webb JAB, Reznek RH Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // BJUInt., 2000. - Vol. 26. - Supl. 1. - P. 48-57.
