Тиждень тому ми опублікували огляд на статтю Sommer I. et al «До персоналізованого лікування галюцинацій», в якій автори виділили 3 основні механізми розвитку обманів сприйняття (зниження холінергічної нейротрансмісії, посилення синтезу дофаміну і деафферентаціі), від яких залежить подальша тактика ведення пацієнтів. В іншій більш ранній статті, опублікованій в журналі Schizophrenia Bulletin, ті ж автори вивчають доказову базу методів лікування галюцинацій при шизофренії та інших психічних і нервових розладах. Дана стаття є більш орієнтованою на клінічну практику, тим самим органічно доповнюючи останню - в більшій мірі розглядає саме фундаментальні аспекти галюцинацій і психофармакологического впливу на них. Нижче наведені основні тези статті « The Treatment of Hallucinations in Schizophrenia Spectrum Disorders ».
галюцинації можуть виникати в контексті багатьох розладів і синдромів. Тому вибір тактики лікування залежить не тільки від типу обманів сприйняття і впливу на повсякденне функціонування, але і від основного розлади. Часом, може бути дуже складно визначити основний розлад, оскільки галюцинації, наприклад, при прикордонних розладах особистості, психотической депресії або епілепсії скроневої частки можуть бути не відрізняються від галюцинацій в рамках шизофренії на феноменологічсеком рівні.
Такі супутні симптоми, як пароксизмальна активність, рухові симптоми паркінсонізму, втрата зору або слуху, є найбільш надійними ознаками, використовуваними в диференціальної діагностики. Деякі люди, які галюцинує тільки спорадично , Можуть бути просто стурбовані тим, що їх досвід є ознакою психічного розладу, не будучи при цьому стурбованими самими галюцинаціями. Для інших же - тягар галюцинацій не може переважити побічні ефекти їх лікування. Як наслідок, лікування може застосовуватися не у всіх випадках. У даній статті будуть розглянуті деякі помилки, які часто пов'язані з галюцинаціями, а також конкретні варіанти їх лікування.
Шизофренія може супроводжуватися галюцинаціями в будь-який сенсорної модальності. У 70% випадків вони носять слуховий характер, а в 50% випадків спостерігаються зорові галюцинації. Інші типи галюцинації менш поширені.
Як відомо, єдиним типом ліків, успішно використовується для лікування галюцинацій при шизофренії, є антипсихотики. Тільки 8% пацієнтів з першим психотичних епізодом як і раніше відчувають галюцинації після лікування протягом 1 року. Однак до сих пір не було опубліковано клінічних досліджень, в яких порівнювалася б ефективність різних антипсихотичних препаратів для єдиного і конкретного показання - галюцинації. У зв'язку з чим, для аналізу використовували дані Європейського дослідження першого психотичного епізоду, в ході якого проводилася оцінка ефективності 5 антипсихотичних препаратів при лікуванні галюцинацій. Було виявлено, що оланзапін, амісульприд, зіпрасідон і кветіапін однаково ефективні проти галюцинацій; галоперидол, на думку авторів дослідження, не може бути препаратом першого вибору.
Якщо препарат першого вибору не забезпечує поліпшення, найкраще перейти на інший препарат після 2-4 тижнів лікування. Клозапин є препаратом вибору для пацієнтів, які резистентні до двох адекватним курсам антипсихотичних препаратів. Для профілактики рецидивів лікування слід продовжувати тим же антипсихотиков і, бажано, в тій же дозі. Прийом пролонговані форми повинні розглядатися для всіх пацієнтів, тому що дуже високий ризик недотримання терапії.
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) може застосовуватися на додаток до антипсихотичної терапії. КПТ спрямована на зниження емоційного стресу, пов'язаного зі слуховими галюцинаціями, вона вчить пацієнта ігнорувати «голосу» і фокусуватися на майбутніх планах і цілях, що відбивається на якості життя пацієнтів. Однак КПТ ніяк не впливає на частоту галюцинацій.
З іншого боку, транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) здатна знижувати частоту і тяжкість слухових галюцинацій. Кілька мета-аналізів продемонстрували ефективність для низькочастотної повторної ТМС лівої скронево-тім'яної області в порівнянні з плацебо. Як наслідок, ТМС в даний час має статус потенційно корисного методу лікування слухових галюцинацій, але тільки в поєднанні з сучасною антипсихотической терапією.
У кількох рекомендаціях електросудорожна терапія (ЕСТ) згадується як останній етап в лікуванні резистентних психозів в рамках шизофренії. Хоча в кількох дослідженнях було показано клінічне поліпшення після використання ЕСТ, специфічне зниження тяжкості галюцинації ніколи не була оцінена на рівні групи.
Делірій є гострий НЕЙРОПСИХІАТРИЧНА синдром, який характеризується такими психотичними симптомами, як галюцинації та марення при наявності зниженого уваги, коливань свідомості та інших когнітивних функцій. Даний стан дуже часто зустрічається у пацієнтів, що поступили в відділення інтенсивної терапії, з частотою 32%, і помітно пов'язано з поганим прогнозом і підвищеною смертністю.
Єдине етіологічне лікування делірію - поліпшення соматичного стану пацієнта. Симптоматичне лікування галюцинацій і інших симптомів делірію має починатися з заходів, спрямованих на нормалізацію циркадного ритму і орієнтації пацієнта. Фармакологічне лікування переважно має складатися з галоперидолу або оланзапина, як рекомендовано в останніх рекомендаціях NICE . Хоча бензодіазепіни широко застосовуються для лікування делірію, їх застосування рекомендуються тільки для алкогольного делірію. Інгібітори холінестерази не рекомендуються, про що свідчить рандомізоване клінічне випробування ривастигмина у пацієнтів з делірієм, що надійшли у відділення інтенсивної терапії. Дане дослідження було припинено на ранній стадії через значне збільшення смертності і тривалості делірію в порівнянні з контрольною групою.
Поширеність галюцинацій і інших психотичних симптомів серед пацієнтів з БП становить 80%. У випадку з деменцією з тільцями Леві, патогенетично тісно пов'язаної з БП, ці цифри ще вище, особливо для візуальних галюцинацій. Слухові галюцинації присутні в 20% випадків.
Патофізіологія психозу при БП і деменції з тільцями Леві полягає в складній взаємодії зовнішніх і пов'язаних із захворюванням факторів, що включають центральну дофаминергическую активність, дисбаланс дофаминергической і холінергічної нейромедіаторних систем, дисфункцію зорових шляхів, зміни в регуляції циклу сон-неспання, а також ослаблений фокус уваги. Однак найважливішим зовнішнім фактором розвитку галюцинацій в рамках ПД є медикаментозне лікування.
Стратегії лікування: зниження антипаркинсонических ліків, збільшення «атипових» антипсихотиков з низькою дозою і, можливо, інгібітори холінестерази. Eng і Welty провели огляд 13 досліджень антипсихотичного лікування пацієнтів з БП і прийшли до висновку, що довгострокова терапія клозапином дійсно ефективна, в той час як результати досліджень використання кветіапіну суперечливі. Тільки одне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 188 пацієнтів з БП і галюцинаціями підтверджує ефективність інгібітору холінестерази ривастигмина. Таким чином, хоча використання інгібіторів холінестерази, особливо ривастигмина, представляється перспективним лікуванням галюцинацій в рамках БП, наведені дослідження підтримують використання тільки клозапина.
При БА виникнення психозу в 30-50% випадків має серйозні наслідки як для пацієнтів, так і для осіб, які здійснюють догляд. Інгібітори холінестерази, такі як донепезил, можуть надавати благотворний вплив на галюцинації при відносно м'якому профілі побічних ефектів. В іншому дослідженні з лікування психозів в рамках БА вивчалася ефективність оланзапіну, кветіапіну, рисперидона і плацебо протягом 36 тижнів. Результати показали, що рисперидон виявився ефективнішим інших двох препаратів і плацебо. Однак ці препарати потрібно приймати з обережністю у зв'язку з підвищеним ризиком ускладнень у літніх пацієнтів.
Як наслідок, настійно рекомендується не розглядати антипсихотичні препарати в якості першого вибору для лікування психотичних симптомів при БА. Екстрапірамідні симптоми і аритмії внаслідок подовження інтервалу QT - це часті ускладнення «типових» антипсихотичних препаратів, в той час як різні цереброваскулярні патології частіше виникають при використанні «атипових» антипсихотиков. Проте, дані препарати повинні використовуватися, коли тяжкість симптомів є крайнім або коли симптоми не реагують на інші види ліків або на нефармакологические втручання.
Що повідомляється частота галюцинацій і інших психотичних симптомів при епілепсії становить 3,3%, а при епілепсії скроневої частки досягає 14%. Галюцинації можуть виникати незадовго до (аура), під час або після епілептичного нападу, але часто відбуваються незалежно від будь-яких моторних припадків. Часто галюцинації нагадують ті, які зустрічаються у пацієнтів з діагнозом шизофренія, і позначаються як «шизофренічні психози епілепсії».
Лікування галюцинацій має, перш за все, припускати мінімізацію будь-якого лікарського засобу, здатного опосредовать ці симптоми. Відомі різні протиепілептичні препарати, такі як фенобарбітал, зонісамід, леветірацетам і габапентин, здатні індукувати галюцинації. У таких випадках зниження дози або перехід на інший протиепілептичний препарат може привести до відносно швидкого згасання галюцинацій.
Коли протиепілептичні препарати не можуть бути зменшені або скасовані антипсихотики є препаратами вибору. Клозапин і хлорпромазин слід уникати через їх епілептогенного властивостей, в той час як кветіапін, рисперидон і галоперидол, зазвичай мають хорошу переносимість.
У пацієнтів з ослабленим зором можуть відзначатися складні зорові галюцинації - стан, відоме як синдром Чарльза Бонні. Аналогічно, у людей з прогресуючою втратою слуху можуть розвинутися слухові галюцинації у вигляді музики, голосів або інших звуків.
Вважається, що такі галюцинації насправді є феноменами в слідстві деафферентации областей зорової або слухової асоціативної кори головного мозку, що може привести до так званим «фантомним сприйняттям». Когнітивні дефекти і соціальна ізоляція можуть виступати в якості додаткових факторів ризику.
Пацієнти, які розуміють їх нереалістичний характер, як правило, менш страждають від них, хоча їх все ще може засмутити страх перед «неминучим божевіллям». Впевненість і пояснення того, що зорові або слухові обмани сприйняття не мають на увазі будь-якого психічного розладу, можуть мати потужний терапевтичний ефект.
На думку авторів, психотропну лікування не завжди є потреба, оскільки купірування галюцинацій може припинитися або спонтанно, або після припинення соціальної ізоляції. Лікування першого вибору - це відновлення зору або слуху, наприклад, шляхом оперативного лікування катаракти, очищення зовнішнього слуху або застосування слухових апаратів.
Коли такі втручання не увінчалися успіхом, можна розглянути фармакологічне лікування, хоча плюси лікування не завжди переважують мінуси побічних ефектів. Незважаючи на те, що раніше повідомлялося про те, що антипсихотичні, протиепілептичні препарати та інгібітори холінестерази ефективні в даних випадках, в даний час немає рандомізованих досліджень ефективності даних типів ліків у пацієнтів з галюцинаціями в рамках сенсорної деаферентаціі. Якщо фармакологічне лікування вважається за необхідне, то препаратами вибору можуть вважатися кветіапін або ламотриджин. ТМС також застосовується при даному виді галюцинацій, але результати поки залишаються непереконливими.
Матеріал підготовлений в рамках проекту ProШізофренію - спеціалізованого розділу офіційного сайту Російського Товариства психіатрів, присвяченого шизофренії, сучасним підходам до її діагностики та лікування.
Підготував: Касьянов Е.Д.
Джерело: Sommer I. et al The Treatment of Hallucinations in Schizophrenia Spectrum Disorders. Schizophrenia Bulletin, Volume 38, Issue 4, 18 June 2012, Pages 704-714, https://doi.org/10.1093/schbul/sbs034
Дорогий читач, на знак вдячності ти можеш матеріально підтримати наш проект або конкретно автора даної статті, написавши його прізвище в супровідному листі грошового переказу.
Така підтримка є поки єдиним способом розвитку нашого проекту.
Сбербанк - 5469 5500 1827 1533 ЯндексДеньги - 410011063875586
Сбербанк - 5469 5500 1827 1533 ЯндексДеньги - 410011063875586
Сбербанк - 5469 5500 1827 1533 ЯндексДеньги - 410011063875586
