Вакцинація контактних в осередках кору

1. Імунна відповідь при вакцинації проти кору

Як проводиться вакцинація контактних осіб в осередках захворюваності на кір? Чому профілактичні заходи часом виявляються неефективними і щеплені за епідемічними показаннями з числа контактних все одно хворіють? Від чого залежить формування правильного імунної відповіді при вакцинопрофілактики кору у контактних осіб в осередках захворювання?

Мовою чисел

Кір є вкрай заразною важкою хворобою вірусного походження. Індекс контагіозності становить 95-96%, а природна сприйнятливість дорівнює 100%. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), в 1980 р, до початку широкого поширення вакцинації, відбулося 2,6 млн випадків смерті від кору. Незважаючи на наявність безпечної та ефективної вакцини, у всьому світі кір залишається однією з основних причин смерті серед дітей раннього віку. У 2013 р від даного захворювання померли 145,7 тис. Осіб, більшість з яких діти у віці до 5 років.

За даними ВООЗ, прискорені заходи щодо імунізації дозволили значно знизити рівень смертності від кору. З 2000 р в рамках масових кампаній вакцинації проти цієї хвороби було щеплено понад 1 млрд дітей у віці від 9 місяців до 14 років, що живуть в країнах з високим ризиком інфікування, з них близько 145 млн - в 2012 р Глобальна смертність від кору знизилася на 75% - з 544,2 тис. випадків смерті в 2000 р до 145,7 тис. випадків в 2013 р Найбільших успіхів у справі повної ліквідації захворюваності на кір завдяки правильній стратегії вакцинопрофілактики досягли країни Північної і Південної Америки.

У той же час на території Російської Федерації захворюваність на кір в 2013 р збільшилася на 9,4% і склала 1,63 випадку на 100 тис. Населення (для порівняння: у 2012 р - 1,49 випадку на 100 тис. Населення) . З січня по вересень 2014 року в Росії було зареєстровано 4580 випадків захворювання на кір, показник захворюваності склав 3,2 випадку на 100 тис. Населення. У порівнянні з аналогічним періодом 2013 р показник захворюваності збільшився в 5 разів.

Для імунопрофілактики кору в Росії використовують живу культуральну корову вакцину, що складається з аттенуірованних штамів вірусу кору Ленінград-16 і Москва-5. Штами отримують методом культивування в первинній культурі клітин ембріонів японських перепелів з подальшим очищенням і лиофилизацией. Вакцина стимулює вироблення протикорової антитіл у 95% серонегативних осіб на 21-28-ту добу після введення, імунітет зберігається протягом не менше 18 років.

Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень [1] планова вакцинація проти кору одночасно з вакцинацією проти краснухи і паротиту організовується двічі: у віці 12 місяців, коли у немовлят, як правило, зникають материнські антитіла, передані їм через плаценту, і 6 років (перед вступом до школи). Крім того, планова вакцинація проти кору проводиться не щепленим раніше, не мають відомостей про щеплення проти кору і не хворіли на даній інфекцією дітям у віці від 1 року до 18 років включно і дорослим у віці до 35 років. Вона виконується відповідно до інструкцій із застосування вакцин дворазово з інтервалом не менше 3 місяців між щепленнями. Особи, щеплені раніше одноразово, підлягають одноразової імунізації не менше ніж через 3 місяці після щеплення.

З метою попередження та поширення на території РФ захворюваності на кір, а також на краснуху і епідемічний паротит Постановою головного державного санітарного лікаря РФ від 28.07.2011 № 108 затверджені СП 3.1.2952-11 «Профілактика кору, краснухи та епідемічного паротиту». Даним нормативно-правовим актом регламентуються заходи, проведення яких потрібно в осередках кору. При масовому характері захворюваності на кір метою проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекції є його локалізація і ліквідація.

Відповідно до п. 5.10 СП 3.1.2952-11 імунізації проти кору за епідемічними показаннями без обмеження віку підлягають особи, які мали контакт з хворим (при підозрі на захворювання), які не хворіли на кір раніше, які не щеплені, не мають відомостей про щеплення проти кору , а також особи, щеплені проти кору одноразово [2] . Вона проводиться протягом перших 72 годин з моменту виявлення хворого. При розширенні меж вогнища кору (за місцем роботи, навчання, в межах району, населеного пункту) терміни імунізації можуть продовжуватися до 7 днів з моменту виявлення першого хворого в осередку. Згідно п. 5.12 СП 3.1.2952-11 дітям, не щепленим проти кору або епідемічного паротиту (яка не досягла прищепного віку або не отримали щеплення в зв'язку з медичними протипоказаннями або відмовою від щеплень), не пізніше 5-го дня з моменту контакту з хворим вводиться імуноглобулін людини нормальний відповідно до інструкції по його застосуванню.

Чому профілактичні заходи часом виявляються не ефективними? Терміни імунізації, встановлені санітарними правилами, дотримані, однак щеплені за епідемічними показаннями з числа контактних все одно хворіють. Для відповіді на це питання необхідно розібратися в особливостях патогенезу кору.

Збудником кору є вірус із сімейства параміксовірусів. Зазвичай він розвивається в клітинах, розташованих в задній стінці глотки і в легких. Основне джерело інфекції - людина, механізм передачі - аерозольний, шлях передачі - повітряно-крапельний.

У клінічній картині кору виділяють 3 періоди:

• катаральний (продрома);
• період висипань;
• період пігментації або реконвалесценції [1].

Достовірно клінічний діагноз «Кір» встановлюють в період прояву висипань, до цього клінічна картина за ознаками нагадує перебіг ГРВІ з такими симптомами, як кашель і (або) нежить, загальна інтоксикація, температура 38 ° C і вище.

Вхідними воротами для вірусу є дихальні шляхи і кон'юнктива очей. Спочатку вірус кору розмножується в епітеліальних клітинах слизових оболонок щік і верхніх відділів дихальних шляхів, потім потрапляє в локальні лімфоїдні тканини, що веде до первинної виремии і поширенню вірусу в інші регіонарні лімфатичні вузли і органи, включаючи нирки, шлунково-кишковий тракт, печінка та ін . Відомо, що в локальній лімфоїдної тканини відбувається первинна репродукція вірусу кору, а на 3-й день інкубаційного періоду він потрапляє в кров. Кількість вірусу в початковому періоді не велике і може бути нейтралізовано введенням гамма-глобуліну, на чому і заснована пасивна імунізація, що проводиться в осередках коровий інфекції. Однак нагадаємо, термін пасивної імунізації обмежений 72 годинами з моменту контакту.

Перша хвиля виремии досягає найбільшої інтенсивності в катаральному періоді і в 1-й день періоду висипань, коли вірус кору в великій кількості міститься у виділеннях слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня періоду висипань кількість виробленого вірусу різко зменшується, до 5-го дня він перестає виявлятися в крові.

Друга хвиля виремии реєструється в кінці інкубаційного і початку катарального періоду, коли відбувається фіксація і репродукція вірусу кору в клітинах макрофагальної системи лімфатичних вузлів, мигдаликів, печінки, селезінки, в лімфоїдної тканини кісткового мозку. За часом це збігається з клінічним проявом інфекції. Повна елімінація вірусу кору з крові та інших тканин відбувається протягом 1-2 тижнів від початку появи висипу [7, 8].

Інкубаційний період при кору дорівнює 8-17 дням, в більшості випадків він триває 8-11 днів. Інфекційний період при кору спостерігається в останні 2-3 дня інкубаційного періоду, 3-4 дня катарального періоду і 3-5 днів періоду висипань [3, 4, 6]. Найбільш контагиоз хворий в катаральному періоді, коли особливо активно відбувається передача вірусу при кашлі, чханні, сльозотечі, розмові та ін. Відповідно, від моменту первинного контакту до потрапляння і первинного розмноження вірусу кору в організмі контактного може пройти більше 3 днів (72 години), поки діагноз у хворого достовірно підтвердиться клінічно (проявиться висип) (див. рис. 1). Якщо ж контакт відбувся з хворим на кір в перший день виникнення висипу (встановлення діагнозу клінічно), то вакцинація контактних осіб в осередку може бути проведена в строки, встановлені СП 3.1.2952-11, т. Е протягом 72 годин (див. Рис. 2).

У документі за позицією ВООЗ щодо корових вакцин [10] викладено наступний порядок вакцинопрофілактики для ліквідації спалаху кору:

витяг
з «Корові вакцини: документа по позиції ВООЗ»

Для обмеження впливу спалахів кору ВООЗ підтримує епіднагляд для раннього виявлення, повної оцінки ризику поширення і наслідків важких випадків захворювання, а також організації швидких заходів у відповідь, включаючи широке використання корової вакцини. Районний чи обласний координаційний комітет по спалаху при широкому представництві в ньому повинен прийняти рішення щодо типу вакцинації в якості відповіді для здійснення на місцевому рівні. Для захисту осіб високого ризику протягом спалаху може бути проведена вакцинація в межах 2 днів з моменту впливу вірусу з метою пом'якшення клінічного перебігу кору; це може навіть запобігти появі симптомів. У осіб, для яких вакцинація протипоказана, введення коревого імуноглобуліну в межах 3-5 днів з моменту впливу вірусу може мати аналогічний позитивний ефект.

Звертаємо увагу, що тяжкість ураження при інфікуванні збудником кору залежить від дози вірусу, отриманої в ході контакту [9]. За даними зарубіжних досліджень, преморбідний фон (вік, гіпотрофія, супутні захворювання і т. П.) В даному випадку впливає несуттєво. Тяжкість захворювання у вторинних хворих, як правило, вище, ніж у первинних, що обумовлено більш високою дозою вірусу, отриманої при контакті. Клінічна картина захворювання в даному випадку може розвиватися інтенсивніше, а термін інкубаційного періоду скоротиться.

Важливий і той факт, що накопичення антитіл починається тільки через 7-18 днів після введення вакцини, а максимальних показників досягає через 3-4 тижні. Відповідно, в осередках з великою кількістю хворих, які можуть перебувати в різних періодах клінічної картини, в т. Ч. В прихованому інфекційному, до виникнення явних ознак інфекції, вакцинована за епідемічними показаннями може отримати додаткову дозу вірусу ще до того, як в його організмі накопичаться антитіла для вироблення захисного імунітету проти кору, і, як наслідок, захворіти.

Імунна відповідь при вакцинації проти кору

Імунна відповідь на введення противокоревой живої вакцини виробляється по-різному. Організми однієї групи людей реагують сильно, інший - слабо. Навіть серед вакцинованих, як дітей, так і дорослих, зустрічаються ті, чиї організми відповідають на вакцину дуже слабо, аж до повної нечутливості (5%) до вводиться імунобіологічних препаратів. В першу чергу це стосується часто хворіючих дітей, у яких повторні респіраторні захворювання призводять до порушення функціонування різних органів і систем, сприяють зниженню імунорезистентність організму [5]. У таких дітей, як правило, порушений календар профілактичних щеплень. Доведено, що діти, які проживають в Заполяр'ї, реагують на живу корову вакцину незначним утворенням специфічних антигемагглютининов [2]. Зі збільшенням віку відзначається зростання числа серонегативного осіб серед раніше щеплених і ревакцинованих.

Виділяють первинний і вторинний імунну відповідь при вакцинації.

Первинна імунна відповідь. Запускається відразу після введення антигену, але виявити його можна тільки через певний латентний період. У крові антитіла з'являються через 7-10 діб. Антитіла, що належать до різних класів імуноглобулінів, утворюються в різні терміни. Ранні антитіла (IgM) зазвичай виявляють низьку спорідненість до антигену, а пізні (IgG) - висока. Перехід від синтезу IgM до синтезу IgG регулюється Т -хелперамі (лімфоцитами CD 4). До Т-незалежним антигенів антитіла класу IgG практично не виробляються. У деяких людей антитіла не виробляються навіть після багаторазової вакцинації. Цей стан відомо як первинна вакцинальна недостатність.

Вторинна імунна відповідь. При повторному введенні антигену імунна відповідь значно посилюється за рахунок як клітинного, так і гуморального імунітету. Вторинна імунна відповідь розвивається швидко, як правило, протягом 4-5 діб, і супроводжується різким підвищенням титру IgG. Він опосередковується клітинами пам'яті, що утворилися після першого контакту з антигеном, і характеризується інтенсивної проліферацією В-лімфоцитів і цитотоксичних Т-лімфоцитів. Кон'югація з білками перетворює полісахариди в Т-залежні антигени, отже, призводить до утворення клітин пам'яті при першому контакті з антигеном і посилення імунної відповіді при повторному контакті. Нерідко після вакцинації титр антитіл досить швидко знижується. Цей стан називають вторинної вакцинального недостатністю. Однак і в цьому випадку імунітет не обов'язково зникає повністю: ревакцинація або контакт зі збудником, як правило, викликають швидку вироблення антитіл (переважно класу IgG). Таким чином, відсутність антитіл не завжди свідчить про втрату імунітету, і навпаки, наявність антитіл після вакцинації ще не гарантує захист від інфекції [11].

Для формування правильного імунної відповіді при вакцинопрофілактики кору у контактних осіб в осередках захворювання мають значення три фактори:

1. терміни проведення вакцинації:

• якщо контакт з хворим стався в перший день появи висипу, то вакцинопрофілактика здійснюється протягом 72 годин з моменту контакту;
• якщо контакт з хворим був тривалим (2-3 дня, характерно для сімейних вогнищ) і стався до появи висипки, то термін вакцинації скорочується до 12 годин з моменту появи висипу у хворого;

1. відсутність контактів з хворим на кір після проведення вакцинації протягом 2-3 тижнів (до вироблення необхідної кількості антитіл);
2. особливості імунної відповіді організму вакцинованого.

література

1. Анісімова З. П., Жірева А. І., Сухарєв В. М. Клініка сучасної кору // Педіатрія. 1977. № 1. С. 13-15.
2. Анпілогова Л. В. Стан коревого поствакцинального імунітету у дітей, що проживають в умовах Крайньої Півночі // Автореф. дис. ... канд. біол. наук. М., 1986. 20 с.
3. Бистрякова Л. В. Інфекційні екзантеми у дітей. Л .: Медицина, 1982. С. 216.
4. Кір у підлітків і дорослих / Л. В. Бистрякова, А. Н. Платонов, І. Н. Смородинова [и др.]. В кн .: Дитячі вірусні інфекції. Тр. Льон. ін-ту ім. Пастера. 1997. Т. 5. С. 35-39.
5. Царьова Н. М. Імунний статус у часто хворіючих дітей, які проживають в умовах промислового міста // Дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2000. С. 127.
6. Юмінова Н. В., Звєрєв В. В. Виведення кору в Росії // Медична картотека. 2003. № 7/8. С. 24-25.
7. Acute measles in patients with and without neurological involvement: distribution of measles virus antigen and RNA / TR Moench, DE Griffin, CR Obriecht [et al.] // J. Infect. Dis. 1988. 158: 433-442.
8. Degree and length of viremia in adults with measles / DN Fortal, S. Aaranes, J. Blanding [et al.] // J. Infect. Dis. 1992. 166: 421-424.
9. Long-term survival after Edmonston-Zagreb measles vaccination in Guinea-Bissau: increased female mortality rate / P. Aaby, K. Knudsen, H. Whittle [et al.] // J. Pediatr. 1993. 122: 904-908.
10. Корові вакцини: документ по позиції ВООЗ // Електронний ресурс. Режим доступу: http: // www. who. int / immunization / WER _35_ Measles _ Position _ paper _ Russian _23 Sep _09. pdf? ua = 1.
11. Імунна відповідь при вакцинації // База знань з біології людини: електронний ресурс. Режим доступу: http: // humbio. ru / humbio / infect _ har / 0018 f 5 e 8. htm # 00190924. htm.

[1] Затверджено Наказом МОЗ України від 21.03.2014 № 125н.

[2] Дана вимога встановлено також Календарем профілактичних щеплень за епідемічними показаннями, затвердженим Наказом МОЗ України від 21.03.205 № 125н.

Сіленова О. В., провідний спеціаліст-експерт Управління Росспоживнагляду по Московській області