зміст:
визначення
Легкими називають такі грижі, в освіті грижового мішка яких, крім парієтальної, бере участь і вісцеральна очеревина, що покриває на певному відрізку ковзний орган, а інші його відділи позбавлені серозної оболонки, розміщені заочеревинної, внегрижевим мішком, в ретроперітонеальной або преперітонеальной клітковині.
Ковзаючі пахові грижі спостерігають у літніх людей, за часту у чоловіків. Якщо орган розташований мезоперитонеально, виходить через внутрішнє кільце пахового каналу тієї своєї стінкою, що не покрита очеревиною, то випинання не має грижового мішка.
причини
CГ є різновидом черевних гриж, їх виникнення викликають в основному ті ж фактори, що і виникнення звичайних гриж.
Причини утворення гриж діляться на місцеві і загальні. Місцеві причини криються в особливостях анатомічної будови пахової або іншої ділянки, де виникає грижа, а тому розглядатися при вивченні окремих видів гриж.
Загальні причини утворення гриж діляться на ті, які сприяють і на ті, що викликають. До перших відносяться: спадковість, вік, стать, статура, схуднення, зміни внутрішніх органів і професія.
Спадковість проявляється приблизно в 20 - 25%. Найчастіше виникають грижі у дітей першого року життя. У 10-20- річному віці частота їх знову зростає, досягаючи максимально піку в 30-50 років.
Однією з головних причин появи гриж у дітей є незарощення брюшинного відростка. Процес зрощення брюшинного відростка пов'язаний з процесом опускання яєчка в мошонку. Зрощення брюшинного відростка настає тому, що в кремастера людини є кільцеподібні волокна. Скорочуючи, ці волокна стискають серозную трубку, вона збирається в складки, які зростаються з собою і поступово очеревинний відросток перетворюється в сполучнотканинний тяж. Ці кільцеподібні волокна зосереджені, подібно сфінктерів, в трьох місцях: перший сфінктер вгорі, на рівні місця освіти кремастера, другий - в середній частині сім'яного канатика, і третій - внизу у яєчка. Саме в цих місцях і починається процес зрощення брюшинного відростка, причому він може зарости повністю або частково, залишаючись відкритим вгорі, з боку черевної порожнини, або внизу з боку яєчка, або де-небудь вздовж сім'яного канатика. Процес зрощення іноді закінчується тільки в перші місяці життя новонародженого. Очеревинний відросток може зовсім не зарости і залишитися відкритим від черевної порожнини до яєчка є наслідком недорозвинення кремастера.
У плода жіночої статі очеревинної-паховий відросток в більшості випадків заростає вже на початку свого розвитку, тим і пояснюється відсутність пахових гриж у дівчаток.
Переважання у дітей кількості косих пахових гриж над прямими пояснюють тим, що у новонароджених великий сечовий міхур закриває надпузирчатие западини передньої черевної стінки, залишаючи вільними тільки бічні ямки, які відповідають внутрішньому отвору пахового каналу. Навіть незначне підвищення внутрішньочеревного тиску сприяє входженню нутрощів в очеревинної-паховий відросток.
Виникнення гриж залежить від будови тіла і мускулатури і від форми живота. Виникненню гриж всього сприяє жіноча форма живота, далі циліндрична, або змішана форма. Особи з жіночим типом живота схильні до виникнення пахових гриж.
У осіб з чоловічою формою живота пахові кільця стійкі навіть при значному фізичному навантаженні.
Серед загальних факторів, які викликають утворення гриж, на перше місце слід поставити ті, які підвищують внутрішньочеревний тиск, на друге ті, які послаблюють черевну стінку.
До перших відносяться: 1) розлади акту дефекації - проноси, 2) кашель 3) крик, 4) утруднене сечовипускання 5) тісна підперізування (перев'язки) живота; 6) спів, гра на духових інструментах; 7) пологи, 8) важка робота і т.п ..
До факторів, які послаблюють черевну стінку відносять: 1) вагітність 2) похилий вік, 3) а- і гіподинамія 4) загальні хвороби, які зменшують силу м'язів 5) пошкодження стінки живота.
симптоми
Не існує явно патогномонічних симптомів СГ гриж. Хворі скаржилися на постійну тупу біль у грижі. У сигмовидної кишці біль віддає в крижі, або в пряму кишку, в область ануса. Відзначається посилення болю в грижі при напруженні і сидіння.
Запори і здуття живота бувають у хворих зі звичайними грижами живота і тому не мають вагомого діагностичного значення для розпізнавання СГ товстої кишки.
Однією з типових ознак СГ товстої кишки є неповна вправляемость грижі. Невправленії СГ прийнято ділити на грижі з повною і частковою невправляемостью. Часткова (неповна) вправляемость є характерною ознакою вроджених СГ сліпої кишки. Медійна частина грижового вмісту вправляється повністю, а латеральна залишається невправляемих.
Симптом Тревса разьясняется тим, що разом зі сліпою кишкою в грижової мішок потрапляють петлі тонкої кишки, які легко переміщуються в черевну порожнину при натисканні рукою на грижове віпьячіваніе і невправляемих сліпа кишка, яка є складовою частиною стінки грижового мішка і фіксована ззовні грижових воріт. Описані анатомічні співвідношення пояснюють відносну сталість величини СГ взагалі і товстої кишки - зокрема. Цей симптом є також одним з характерних для СГ товстої кишки. Він проявляється в тому, що після вправляння грижового віпячеванія, воно негайно виходить знову, незалежно від вертикального або горизонтального положення хворого.
Грижові опуклість при СГ Пальпаційний визначають як м'яке, пастозное освіту, обумовлено наявністю стінки товстої кишки, позбавленої серозної оболонки.
Хворий скаржиться на постійний біль в грижі, яка посилюється при напрузі.
Є ряд симптомів, на підставі яких, можна вчасно діагностувати грижі сечового міхура. Хворі СГ сечового міхура нерідко скаржиться на розлади сечовипускання, зокрема на затримку або на його почастішання, іноді трапляється т.зв. двоактовое сечовипускання.
Клінічна картина обмеження внутрішніх жіночих статевих органів нагадує клініку защемлення кишки. Однак обмеження яєчника призводить до різкого болю в грижі, в нижніх відділах живота.
Класифікація
Наведено класифікацію, що включає 4 типи ковзних пахових гриж товстої кишки:
- Інтраперітонеальная СГ, коли товста кишка з усіх боків покрита очеревиною, за винятком місця її прикріплення до грижового мішку. На відміну від звичайної грижі, кишка не знаходиться вільно в грижовому мішку, а зрощена з ним своєї брижі. По суті мова йде про сповзання прикріпленою до мішка брижі кишки, а не самої кишки. Відділення грижового мішка від кишки під час операції пов'язане з небезпекою пошкодження її судин.
- Параперітонеальная СГ, коли кишка знаходиться частково заочеревинної, утворюючи одну зі стінок грижового мішка. Вона покрита серозною оболонкою з одного боку - ретроперитонеальний положення кишки, або з трьох боків - мезоперітонеально її розміщення.
- Інтрапараперітонеальная СГ є проміжним типом, має елементи двох попередніх. У аборальной частини, розміщуючись интраперитонеально, сповзла кишка зрощена з грижовим мішком брижі, а в оральної частини кишка знаходиться параперітонеально.
- Екстраперітонеального СГ, коли кишка лежить заочеревинної, а грижової мішок - відсутня.
діагностика
Діагностика СГ важка, а іноді і неможливо. Передопераційна діагностика ковзають гриж має чи не найважливіше значення, так як дозволяє заздалегідь скласти план операції і уникнути пошкодження органу, який сповз в грижу.
Ознаки та методи діагностика СГ залежать від складності та органу, який сповз в грижу.
Переважно постійний біль в області грижового випинання, яка посилюється при ходьбі і напрузі. Літній і старечий вік хворих; хворіють переважно чоловіки. Грижа великих розмірів, майже завжди з широкими грижового воротами, помірним, широким і "м'яким" отвором пахового каналу; живіт має обвислу форму.
Часткова або повна невправляемость грижі (симптом Тревса) іноді грижовоговипинання складається як з двох частин: з медіальної боку вона вправляється, а з латеральної не вправляється ( "подвійна" грижа Тревса). Постійний обсяг грижі при змінах положення хворого (вертикального, горизонтального), напрузі, кашлі та ін .. Певна пастозність грижі, іноді вдається пальпувати потовщення стінки кишки; іноді виявляється червоподібний відросток і appendices epiploicae. Тимпаніт в області грижі, який зникає при наповненні товстої кишки рідиною per rectum;
Рентгенологічне обстеження з контрастною суспензією товстої кишки per os, або краще per rectum іноді дає можливість діагностувати грижу товстої кишки. Цінними методами діагностики СГ сечового міхура є цистоскопія і цистографія. При наявності дизуричні явищ і при великих розмірах гриж роблять ендоскопію, рентгеноконтрастних цистографию або пневматоренгенографію сечового міхура.
профілактика
Грижі викликають хворим ряд страждань, обмежують працездатність, у багатьох випадках призводять до тяжких ускладнень. Не підлягає сумніву, необхідність раннього операційного лікування хворих з приводу гриж.
Це відноситься також до хворих СГ, в яких ускладнення виникають частіше, ніж у хворих звичайні черевні грижі. До таких ускладнень відносяться, перш за все, защемлення, крім цього, при СГ утворюються зрощення, що порушують анатомічні взаємини вмісту грижі і грижового мішка, збільшує ризик ушкодження органів і інших анатомічних структур під час операції. Тому, чим швидше буде проведено хірургічне втручання, тим менший ризик для хворого.
Протипоказання до операції хворих СГ можна розділити на абсолютні і відносні. До абсолютних протипоказань відносяться: 1) наявність захворювань життєво важливих органів з порушенням їх функції; 2) злоякісні новоутворення; 3) гострі інфекційні захворювання.
До відносних протипоказань відносяться літній і старечий вік хворого, наявність гнійних вогнищ в організмі (фурункули, гідраденіт, тромбофлебіт і ін.).
Приготування хворого до операції СГ не відрізняються від такого ж при нековзних черевних грижах.
Анестезія. У більшості випадків хворих грижу оперують під місцевою анестезією інфільтраційної. Застосування того чи іншого методу знеболення повинно залежати від виду операції, віку, фізичного і психічного стану хворого, ускладнень, які можуть виникнути під час операції (масивні зрощення, пошкодження органів, необхідність лапаротомії та ін.), Коли доцільно звертатися до поєднання місцевої анестезії з внутрішньовенним полікомпонентні знеболенням, або в спинномозкового знеболенням. Однак, у багатьох випадках оптимальним сучасним є інкубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксацією і адекватної вентиляцією легенів.
