Техніка видаленням грижі при паховій грижі
а) Показання для операції при пахової грижі:
- Абсолютні показання: за наявності точного діагнозу пахової грижі. Терміни операції: незабаром після встановлення діагнозу або терміново при обмеженні.
- Протипоказання: немає, крім абсолютних загальних протипоказань або відсутності згоди.
- Альтернативні заходи: обґрунтована альтернатива відсутня.
б) Передопераційна підготовка. Передопераційні дослідження: ультразвукове дослідження, доплерографія судин яєчок перед повторними операціями.
в) Специфічні ризики, поінформовану згоду пацієнта:
- Пошкодження сім'яного канатика (1% випадків)
- Раневая інфекція (2% випадків)
- Хронічна пахова біль (менше 5% випадків)
- Рецидив (1-10% випадків)
- Летальність (менше 0,2% випадків)
г) Знеболювання. Місцеве знеболювання є кращим для пацієнтів, здатних до спілкування, можливо також спинальне, епідуральний або загальне знеболювання (інтубація).
д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.
е) Оперативний доступ при паховій грижі. Поперечний або трохи косий розріз вище пахової складки.
ж) Етапи операції при пахової грижі:
- Доступ
- Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза I
- Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза II
- Захист нервів
- Поздовжнє розсічення ніжки кремастера
- Поділ кремастера
- Резекція кремастера
- Диссекция грижового мішка
- Диссекция шийки грижового мішка
- Перетин зовнішніх насіннєвих (кремастерних) вен
- Диссекция грижового мішка при прямій грижі
- Обробка грижового мішка I
- Обробка грижового мішка II
- Обробка грижового мішка III
- Обробка грижового мішка IV
- Видалення предбрюшінной ліпоми
- Оцінка поперечної фасції
з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Поперечна фасція - структура, що визначає успіх операції. Тому її необхідно ретельно виділити і відновити.
- У звичайних випадках відновлення з реконструкцією все ще краще імплантації будь-якого аллопластического матеріалу.
і) Заходи при специфічних ускладненнях:
- Пошкодження судин: ушивання під контролем зору (поліпропілен від 5-0 до 7-0).
- Пошкодження сім'явивідної протоки: негайне ушивання (7-0 PGA).
к) Післяопераційний догляд при паховій грижі:
- Медичний догляд: видаліть активний дренаж, якщо він використовувався, на 2-й день. Протягом перших декількох днів пацієнти чоловічої статі повинні носити обтягуючі нижню білизну. Повідомте пацієнтові про поступове відновлення фізичної активності або спортивних занять.
- Відновлення харчування: негайно.
- Функція кишечника: можлива клізма невеликого обсягу. - Активізація: відразу ж.
- Фізіотерапія: немає необхідності.
- Період непрацездатності: 1-2 тижні.
л) Етапи та техніка видаленням грижі при паховій грижі:
1. Доступ
2. Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза I
3. Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза II
4. Захист нервів
5. Поздовжнє розсічення ніжки кремастера
6. Поділ кремастера
7. Резекція кремастера
8. Диссекция грижового мішка
9. Диссекция шийки грижового мішка
10. Перетин зовнішніх насіннєвих (кремастерних) вен
11. Диссекция грижового мішка при прямій грижі
12. Обробка грижового мішка I
13. Обробка грижового мішка II
14. Обробка грижового мішка III
15. Обробка грижового мішка IV
16. Видалення предбрюшінной ліпоми
17. Оцінка поперечної фасції
1. Доступ. Доступ через поперечний розріз шкіри в нижній третині пахової складки. Альтернативно може бути обраний косою пахової розріз. 1 - клубово-подчревной нерв; 2 - подвздошнопаховий нерв.
2. Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза I. Після поглиблення розрізу через підшкірну тканину виділяється апоневроз зовнішнього косого м'яза, а також зовнішнє пахові кільця. Від зовнішнього кільця апоневроз зовнішнього косого м'яза розтинають в краніальному напрямку.
3. Розсічення апоневроза зовнішнього косого м'яза II. Якщо зовнішнє пахові кільця важко ідентифікувати, апоневроз зовнішнього косого м'яза можна розсікти скальпелем в напрямку зовнішнього кільця. Краї апоневроза розлучаються зажимами з зубцями. Зовнішній косий апоневроз разом із зовнішнім пахових кільцем повинен бути оголений повністю.
4. Захист нервів. Після розтину пахового каналу оголюється внутрішня косий м'яз і м'яз, що піднімає яєчко. Клубово-паховий нерв зазвичай йде по внутрішній косою м'язі, де він тупо виділяється і захищається гачком. Статева гілка бедреннополового нерва рідко видно відразу; вона зазвичай лежить дорзальний і не видна до розсічення кремастера.
5. Поздовжнє розсічення ніжки кремастера. М'яз, що піднімає яєчко, поздовжньо розтинають ножицями при експозиції трьома гачками Ру. Розсічення йде вниз, до блискучої внутрішньої фасції кремастера, яка легко віддільна від лежачого нижче сім'яного канатика. Тупе відділення запобігає пошкодженню структур сім'яного канатика.
6. Поділ кремастера. Насіннєвий канатик відділяється від м'яза, що піднімає яєчко, комбінацією тупий і гострої диссекции. Що лежить дорзально статева гілка стегнової-статевого нерва ретельно охороняється. Зазвичай вона проходить у внутрішньому паховому кільці разом з зовнішніми кремастерних венами. Навколо канатика обводиться держалкі, і обидва вузьких м'язових пучка кремастера відводяться тупо в краніальному і каудальному напрямках.
7. Резекція кремастера. Потім обидва пучка кремастера перетинаються між зажимами, резецируются, і кукси перев'язуються лигатурами.
8. Диссекция грижового мішка. Обережна тракция гумової петлі, обведеної навколо канатика, і в разі необхідності захоплення грижового мішка затиском Дюваля дозволяють поступово, тупим і гострим шляхом відокремити мішок від канатика і від поперечної фасції. При значних спайках і в неясних ситуаціях, щоб краще розпізнавати структур може бути корисно розтин грижового мішка вже на цьому етапі диссекции.
9. Диссекция шийки грижового мішка. Диссекция грижового мішка повинна тривати до грижового дефекту в поперечної фасції. Якщо при косою грижі дефект знаходиться у внутрішньому паховому кільці, то його необхідно виділити повністю. Для ідентифікації біфуркації сім'явивідної протоки і насінних вен диссекція сім'яного канатика ведеться до внутрішнього кільця. Грижової мішок виділяється з внутрішнього кільця з усіх боків і відділяється від всіх спайок з поперечною фасцією.
10. Перетин зовнішніх насіннєвих (кремастерних) вен. Зовнішні кремастерні вени, які впадають в нижні епігастральні вени, повинні бути пересічені і перев'язані з прошиванням. У цій області майже завжди зустрічається статева гілка стегнової-статевого нерва, і автори прагнуть по можливості зберегти її. Перетин зовнішніх кремастерних вен не обов'язково, але воно дійсно забезпечує кращу експозицію навколо внутрішнього пахового кільця.
11. Диссекция грижового мішка при прямій грижі. При прямих пахових грижах грижовий мішок в поперечної фасції розтинають по колу, щоб створити краніальний і каудальний фасциальні клапті, які могли б надійно утримувати шви.
12. Обробка грижового мішка I. Працюючи з грижовим мішком, слід розглядати різні варіанти його обробки. Він може бути закручений і перев'язаний з прошиванням на рівні внутрішнього кільця. Надлишкова частина мішка січуть. Це - найпростіший метод обробки грижового мішка, він використовується найбільш часто.
13. Обробка грижового мішка II. Якщо вправлення вмісту грижового мішка утруднено, або якщо підозрюється внутрішньочеревної патологічний процес (обмеження, метастази і т.д.), грижової мішок слід розкрити. З цією метою мішок захоплюється зажимами, розтинають поздовжньо, і краю розрізу розлучаються в сторони між чотирма затискачами (а, б). Фіксовані сегменти кишки, якщо вони підпаяні не надто широко, можуть бути відокремлені ножицями (в). Кишка не повинна відділятися на великій відстані; замість цього грижової мішок повинен бути закритий і занурений в тканини зовнішнім кісетним швом.
14. Обробка грижового мішка III. Прямі пахові грижі, до грижового мішка яких припаяні трудноотделімой сегменти кишки, і ковзаючі грижі занурюються в тканини зовнішнім кісетним швом. Кисетний шов повинен накладатися ретельно, щоб не пошкодити внутрішні структури.
15. Обробка грижового мішка IV. Розтину прямого грижового мішка звичайно не потрібно; такий мішок може бути занурений в тканини зовнішнім кісетним швом. Після вправляння мішка шов затягується, і мішок опускається нижче рівня фасції. Під час цього маневраважно спочатку повністю розсікти поперечну фасцію і розвести її зажимами (а). Це єдиний спосіб занурити мішок, чи не залучаючи поперечну фасцію, яка пізніше буде потрібна для пластики (б).
16. Видалення предбрюшінной ліпоми. Після (а іноді до) обробки грижового мішка необхідно видалити предбрюшинную ліпому, якщо вона є. Ліпома відділяється від сім'яного канатика гострим шляхом, перев'язується з прошиванням біля основи і відсікається (а-в).
17. Оцінка поперечної фасції. Після оголення задньої стінки пахового каналу оцінюється стан поперечної фасції шляхом введення у внутрішнє пахові кільця вказівного пальця. Якщо фасція легко зміщується і нестабільна, то потрібно повне відновлення задньої стінки. Потім проводиться інтраопераційне визначення типу грижі; автори розрізняють латеральні (L) = косі грижі і медіальні (М) = прямі грижі з грижовим отвором розміру I (3 см). Грижові дефекти LI і Ml можна усунути простим ушиванням, грижові дефекти LII і МП - шляхом повної пликации фасції, при великих грижових дефектах застосовується поліпропіленова сітка. Далі будуть описані найбільш важливі операції, що забезпечують успіх у 85-95% випадків всіх пахових гриж. При невеликих косих пахових грижах може бути виконано ізольоване відновлення внутрішнього пахового кільця по Ціммерманну. Однак в цих випадках також переважно повністю розсікати поперечну фасцію і відновлювати її, використовуючи метод пликации по Шолдайсу.
Відео урок анатомії грижі і ходу видаленням грижі
Інші відео уроки по топочке знаходяться: тут- Також рекомендуємо " Етапи та техніка герніопластики пахової грижі по Шулдайс "
Зміст теми "Операція при грижі":
- Техніка місцевої анестезії при паховій грижі
- Техніка видаленням грижі при паховій грижі
- Етапи та техніка герніопластики пахової грижі по Шулдайс
- Етапи та техніка герніопластики пахової грижі по Бассини
- Етапи та техніка герніопластики пахової грижі сіткою по Ліхтенштейну
- Етапи та техніка чреспаховой предбрюшінной пластики сіткою пахового каналу при грижі (TIPP)
- Етапи та техніка предбрюшінной герниопластики пахової грижі по Вонтцу, Стоппа
- Етапи та техніка лапароскопічної пластики пахової грижі сіткою
- Етапи та техніка пластики стегнової грижі по Бассини, Куммером, Фабриціуса
- Етапи та техніка пластики стегнової грижі по МакВей-Лотейссену, Мошковича
