зміст .. 1 0 11 12 13 14 15 16 ..
глава XVII
стегнові грижі
АНАТОМО-топографічні ДАНІ І ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ стегнової грижі
Різні види стегнових гриж розташовуються під пахової зв'язкою в області СКАРПОВА трикутника. Верхня частина СКАРПОВА трикутника зверху обмежена пахової зв'язкою, медіально-довгою м'язом (m. Adductor longus), латерально - портняжной м'язом (m. Sartorius). Під пахової зв'язкою є два простору: судинна лакуна (lacuna vasorum) і м'язова лакуна (lacuna musculorum), розділені клубово-Гребешкова зв'язкою (lig. Ilio-pectineum-BNA), клубово-Гребешкова дугою (arcus ilio-pectineus-PNA), яка відходить від пахової зв'язки і прикріплюється до клубової-Гребешкова піднесенню (eminentia ilio-pectinea). Судинна лакуна розташована медіально, через неї проходять стегнова артерія і вена, що розташовуються безпосередньо під пахової зв'язкою.
М'язова лакуна містить клубово-поперековий м'яз (m. Iliopsoas) і стегновий нерв (п. Femoralis), розташовується латерально від судинної лакуни, займаючи близько% проміжку між пахової зв'язкою і верхньою гілкою лобкової кістки (рис. 84). Знання цих анатомічних областей має велике значення при диференціальної діагностики та при операції різних видів стегнових гриж.
Під пахової зв'язкою добре розвинена Подкожножировая клітковина. Поверхневі лімфатичні вузли розташовані під пахової зв'язкою паралельно стегнової артерії і приймають більшість поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки. Глибокі лімфатичні вузли (подпаховие) супроводжують стегнову вену. Найбільший з цих вузлів носить назву вузла Пирогова (Розенмюллера) і розташовується в межах стегнового кільця. Ці вузли приймають лімфу з глибоких відділів нижньої кінцівки.
Мал. 84. М'язова і судинна лакуни (Полусхематическое) поLanz і Wachsmuth (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкій, 10. М. Бомаш. Курс оперативної хірургії і топографічної анатомії. М., 1963).
1 - spina iliaca anterior superior; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - lig. inguinale; 4 - arcus ilio-pectmeus (lig. Iliopectineum); 5 - n. femoralis; 6 - ramus femoralis n. genitofemoralis (n. lumbo-inguinalis - BNA); 7 - a. femoralis; 8 - v. femoralis; 9 - клітковина внутрішнього стегнового кільця; 10 - nodus lymphaticus inguinalis profundus (лімфатичний вузол Розенмюллера - Пирогова); 11 - fascia pectinea; 12 - lig. lacunare; 13 - tuberculum pubicum; 14 - m. pectineus; 15 - vasaobturatoria і n.obturatorius; 16 - membranaobturatoria; 17 - m. iliopsoas.
Поверхневий листок широкої фасції стегна розташовується над стегновими судинами, утворюючи у медіального краю вени серповидний відросток (processus falciformis), краї якого виражені добре і оформлені у вигляді напівмісячних складок - верхній і нижній ріжки (cornu superior, cornu inferior). Верхній ріг проходить над стегнової веною і підвертається під пахову зв'язку, вплітаючись в лакунарну зв'язку (lig. Lacunare, lig. Gimbernati).
Нижній ріг підходить під великий підшкірній веною, прямуючи далі до гребешковой фасції (fascia pectinea). Простір, обмежений серповидним відростком, називається овальної ямкою (fossa ovalis - BNA, hiatus saphenus - PNA), воно виконано жирової клітковиною і покрито розпушеним ділянкою поверхневого листка широкої фасції стегна (решітчаста фасція - fascia cribrosa). Через цю фасцію проходять кровоносні і лімфатичні судини.
Велика підшкірна вена впадає в стегнову вену над нижнім рогом серповидноговідростка на відстані 3 см від пахової зв'язки. На глибокої платівці широкої фасції стегна розташовуються стегнова артерія і стегнова вена. Глибока пластинка (листок) широкої фасції стегна покриває подвздошнопоясничная м'яз (m. Iliopsoas) і Гребешкова м'яз (m. Pectineus). Ця ділянка широкої фасції стегна носить назву гребешковой фасції. З цієї фасцією хірург зустрічається при операції стегнової грижі і при достатній щільності фасції використовує її для пластики. В області овальної ямки відходять гілки a. pudenda externa, a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, що супроводжуються однойменними венами, що впадають в стегнову вену або велику підшкірну вену. Ці судини розташовуються в безпосередній близькості до стегнового каналу - місця виходу стегнової грижі. Поверхневі шари иннервируются гілками п. Lumboinguinalis і частково гілками n. iliohypogastricus і n. ilioinguinalis. Стегновий нерв (n. Femoralis) виходить на стегно через м'язову лакуну і в області СКАРПОВА трикутника розташовується назовні від стегнової артерії, відділяючись від неї глибокої платівкою широкої фасції стегна.
Стегновий канал. А. П. Прокунін (1900), який проводив дослідження з анатомії стегнової грижі, прийшов до висновку, що стегнового каналу без стегнової грижі немає і освіту його спостерігається тільки при розвитку стегнової грижі.
Стегнова грижа проходить крізь черевну стінку, спускаючись в судинну лакуну через внутрішнє бедренное кільце, обмежене спереду (і зверху) медіальної частиною пахової зв'язки, ззаду (і знизу) - горизонтальної гілкою лобкової кістки, прикритої тут лакунарной зв'язкою і відходить від неї гребешковой фасцією, зовні - стегнової веною (судинним піхвою), а з медіальної сторони - увігнутим краєм лакунарной зв'язки. Лакунарна зв'язка являє собою невелику, віялоподібно розщеплюються сухожильну пластинку, що відходить від пахової зв'язки до верхньої гілки лонної кістки безпосередньо перед місцем прикріплення пахової зв'язки до лонного горбка.
Лакунарна зв'язка у чоловіків має більшу щільність, ніж у жінок; в літньому віці, особливо у жінок, ця зв'язка опускається і опірність її зменшується.
Поперечні розміри внутрішнього стегнового кільця у чоловіків становлять 1,2 см, у жінок - 1,8 см. Великі розміри внутрішнього стегнового кільця у жінок відображають анатомічні особливості таза жінок, що має великі розміри в горизонтальній площині. У ранньому дитячому віці внутрішнє бедренное кільце має вигляд вузької щілини, ніж, очевидно, пояснюється велика рідкість стегнових гриж у дітей.
При огляді передньої стінки живота з боку черевної порожнини під пахової зв'язкою видно невелике заглиблення очеревини, розташоване відповідно до внутрішнього стегнового кільця медиальнее стегнових судин; це поглиблення (fovea femoralis) відділяється від лежачої над ним fovea inguinalis medialis лише пахової зв'язкою, а від лежачої під ним fovea obturatoria верхньою гілкою лобкової кістки. Таким чином, анатомічні утворення нижнього відділу передньої черевної стінки над і під пахової зв'язкою визначають можливість розвитку чотирьох видів зовнішніх черевних гриж (пахова коса, пахова пряма, стегнова і запирательная).
Пройшовши через внутрішнє бедренное кільце (anulus femoralis internus) і утворюючи стегновий канал (довжиною 1-2 см), стегнові грижі виходять з-під пахової зв'язки досередини від стегнової вени. Зовнішнє бедренное кільце (anulus femoralis externus) розташовується на відстані 2-2,5 см донизу від пахової зв'язки. Стегновий канал є «слабким» місцем в судинної лакуні. Проходячи короткий стегновий канал, стегнова грижа зустрічає на своєму шляху наявні тут анатомічні утворення, які і складають оболонки грижового мішка - клітковину, фасциальні пластинку (septum femorale), утворену поперечної фасцією, добре розвинену жирову клітковину каналу, гратчасту фасцію, підшкірну клітковину і шкіру .
При дбайливому анатомічний розтині тканин під час операції стегнової грижі виявлення і виділення грижового мішка зазвичай не представляє будь-яких труднощів. Слід мати на увазі ставлення грижовоговипинання до прилеглих кровоносних судинах: кнаружи -v. femoralis, зверху - a. epigastrica inferior, медіально - a. obturatoria в тих випадках, коли вона відходить a. epigastrica inferior. При цьому варіанті ходу запирательной артерії грижові ворота виявляються оточеними кільцем з судин (v. Femoralis, a. Epigastrica inferior, a. Obturatoria), яке на зорі хірургії назвали «corona mortis» (вінець смерті) через небезпеку пошкодження запирательной артерії.
Хірургічна анатомія стегнової грижі ставить основним завданням хірургічного лікування стегнових гриж ліквідацію брюшинной воронки і закриття внутрішнього стегнового кільця.
Статистичні данні. За своєю частоті стегнові грижі стоять на другому місці після пахових, складаючи від 16,9 (Г. В. Аліпов, 1923) до 5,3% (В. І. Добротвірської, 1935) загального числа гриж черевної стінки. Найбільша кількість стегнових гриж спостерігається у хворих у віці 40-60 років. Стегнові грижі розвиваються частіше у жінок, складаючи від 80 (П. І. Тихов, 1914) до 74% (Л. Н. Кенарская, 1941). У дітей стегнові грижі бувають вкрай рідко. Н. В. Шварц спостерігав стегнову грижу тільки один раз у дівчинки 9 років. На матеріалі дитячих лікарень Москви за 1937 р стегнові грижі у дітей до 11-річного віку зустрічалися (Л. Н. Кенарская).
За даними літератури, справа наліво стегнові грижі спостерігаються в 63%, лівосторонні - у 30%, двосторонні - у 7%. Поєднання стегнових гриж з іншими грижами черевної стінки зазначалося, за даними Л. Н. Кенарской, в 5,5%. Двосторонні стегнові грижі бувають частіше в літньому віці.
Найбільш часто зустрічається так звана типова стегнова грижа (hernia femoralis typica), що виходить під пахової зв'язкою з стегнового каналу, медиальнее стегнової вени. Типові стегнові грижі можуть мати окремі випинання - дивертикули, що відходять в сторону від основного мішка, утворюючи так звану hernia femoralis interparietalis. Спостерігаються і багатокамерні грижові мішки, що виходять в окремі отвори тонкою гратчастої пластинки. Відхилення від звичайного виду грижового мішка визначаються зазвичай на операції. У рідкісних випадках до грижового мішка стегнової грижі може прилягати зміщене яєчко (А. П. Кримов). Про стегнової ектопії, при якій яєчко розташовується в СКАРПОВА трикутнику, ближче до медіальної поверхні стегна, згадує Е. С. Шахбазян (1957).
Вміст грижового мішків стегнової грижі. Грижові мішки стегнової грижі частіше виконуються сальником і петлями тонкої кишки, рідше зустрічається сліпа кишка з червоподібного відростка, вкрай рідко - шлунок, жовчний міхур.
Разом з грижовим мішком при стегнових грижах можуть спускатися сечовий міхур і сечоводи. Розвиток стегнових гриж в цих випадках відбувається по типу ковзних гриж.
Сечовий міхур може розташовуватися параперіто-неально, екстраперітонеально і інтраперігонеально, що відповідає такому ж розподілу і при пахових грижах сечового міхура. Як виняток може спостерігатися зісковзування сечоводу.
КЛІНІКА І РОЗПІЗНАВАННЯ
Хворі з стегновими грижами звертаються частіше зі скаргами на болі в стегнової і пахової областях, на болі в животі, різні розлади функції шлунково-кишкового тракту, хворобливість під пахової зв'язкою при напруженні, при тривалій ходьбі. У деяких випадках бувають скарги на утруднення сечовиділення у чоловіків, що залежить частіше від супутніх захворювань передміхурової залози. У рідкісних випадках при виходженні в грижової мішок матки хворі скаржаться на болі ниючого характеру, що підсилюються під час менструального періоду, що супроводжується збільшенням грижового випинання. Із закінченням менструального періоду болю проходять або зменшуються.
У початковій стадії свого розвитку грижовоговипинання незначних розмірів і при великому відкладення жирової клітковини визначається тільки при сильному напруженні і при огляді в положенні стоячи. При стегнової грижі випинання зазвичай напівсферичної форми, рівномірно еластичне. Грижової мішок стегнової грижі може відхилятися медіально, розташовуючись у великій губі. При обстеженні необхідно відрізняти цей різновид стегнових гриж від пахових, які в окремих випадках також можуть спускатися в більшу губу. Стегнові грижі великих розмірів можуть випинатися і вище пахової зв'язки, особливо у хворих з надмірно розвиненою подкожножировой клітковиною. Потрібне ретельне обмацування і огляд хворого в положенні стоячи і лежачи. При відвислою животі необхідно відсунути догори нависла складку, що полегшить обмацування грижовоговипинання. У огрядних хворих необхідно визначити лінію, що сполучає передню верхню ость клубової кістки з лобковим горбком, що дасть можливість уточнити розташування грижового випинання над пахової зв'язкою або під нею; обмацування лонного горбка можливо і при значній огрядності хворого.
Для розпізнавання стегнової грижі важливо провести обмацування поверхневого пахового кільця мізинцем. Вільне пахові кільця без симптому «поштовху» при напруженні і кашлі підтверджує наявність стегнової грижі (див. Ріс.85).
При невправимости грижовоговипинання необхідно врахувати дані анамнезу про можливе мали місце утиски.
Невправимость стегнової грижі може бути обумовлена вузькими грижового воротами і в зв'язку з цим - повільним звільненням грижового мішка від вмісту, а також збільшенням сальника до шийки грижового мішка. Слід звертати увагу на появу больових відчуттів при повному випрямленні тулуба і значному (або повному) зменшенні цих болів при напівзігнутому положенні тулуба. Ця ознака, що вказує на збільшення сальника до грижового мішка, названий нами «симптомом натягнутою струни». Цей же симптом спостерігається і в разі збільшення сальника до шийки грижового мішка пахових гриж.
Помилки в розпізнаванні стегнових гриж залежать не тільки від об'єктивних труднощів розпізнавання малих, неясно виражених стегнових гриж, а й від неповноцінного огляду хворого.
При розпізнаванні стегнової грижі необхідно враховувати збільшені лімфатичні вузли. У неясних випадках за грижовоговипинання можуть бути прийняті збільшені лімфатичні вузли, розташовані в поверхневих шарах і на широкої фасції, а також і глибокі, що знаходяться у стегнової вени. Поруч з стегнової веною знаходиться і лімфатичний вузол Пирогова - Розенмюллера. Перераховані лімфатичні вузли можуть бути схожі на грижовоговипинання. Тому необхідно оглядати нижню кінцівку по всьому її протягу, сідничний область, зовнішні статеві органи, передню стінку живота донизу від пупка для виключення запальних процесів із залученням регіонарних лімфатичних вузлів або метастазів пухлини. У неясних випадках хірург повинен направити хворого в стаціонар для обстеження.
Аневрізматіческого розширення великої підшкірної вени стегна при впадінні її стегнову вену можуть ускладнювати розпізнавання стегнової грижі, особливо при відсутності вузлуватого розширення вен по протягу нижньої кінцівки (рис. 85 і 86). При цьому характерно витончення і синюватий колір шкіри, відсутність передачі кашльового поштовху, легкість здавлювання випинання і швидка поява його знову без всякого напруження, зникнення випинання при стисненні вени нижче вузла. Аневрізматіческого розширення в області зовнішнього стегнового кільця можуть симулювати стегнову грижу, особливо при утворенні тромбів в їх порожнини (рис. 86). При диференціальному діагнозі, особливо при налічіщпод пахової зв'язкою рубців, необхідно виключити аневризму стегнової артерії після поранення її. При стегнових грижах іноді спостерігається набряк нижньої кінцівки на стороні грижі, що можна пояснити сдавленней стегнової вени грижового випинанням; такий набряк помітніший до вечора.
Мал. 85. аневрізматіческого розширення великої підшкірної вени стегна в області зовнішнього стегнового кільця (по Бейлі).
Мал. 86. Двостороння аневризматическое розширення великої підшкірної вени стегна в області зовнішнього стегнового кільця при наявності тромбозу.
Гульмо (Gullmo, 1957) пов'язує здавлювання стегнової вени стегнової грижею (obstruction - syndrom) з подальшим розвитком варикозного розширення вен. Початковим ознакою такого здавлення можуть бути болі в литкових м'язах. У деяких випадках здавлення стегнової вени може залежати і від здавлювання її предгрижевой ліпомою. Натічні нариви мають досить характерну картину, але можуть представляти деякі труднощі при розпізнаванні стегнової грижі.
Мал. 87. Види стегнових гриж (Ed. Rehn)
1 - м'язово-лакунарная грижа (hernia femoralis musculo-lacunaris); 2 - предсосудістая грижа (hernia femoralis praevascularis); 3 - типова стегнова грижа (hernia femoralis typica); 4 - rpe-бешковая грижа (hernia femoralis pectinea).
При диференціальному діагнозі випинань, розташованих під пахової зв'язкою, необхідно пам'ятати про досить рідко зустрічаються різновидах стегнових гриж (рис. 87). До них відносяться:
1. М'язово-лакунарная грижа (hernia musculo-lacunaris), яка спускається над m. ilipsas і п. femralis і виходить під пахову зв'язку в межах м'язової лакуни під lig. iliopectineum. Цей вид стегнової грижі носить назву грижі Гессельбаха, який описав її в 1829 р
2. Грижі, що виходять в межах судинної лакуни (hernia femoralis lacunae vasorum); в залежності від місця виходження під пахової зв'язкою розрізняють: а) зовнішню або бічну судинно-лакунарную грижу (hernia vaso-lacunaris externa), що виходить з-під пахової зв'язки назовні від стегнової артерії і відділяється від lacuna musculorum lig.iliopectineum, б) серединну, або предсосудістую, грижу [20] , Яка виходить під пахову зв'язку, розташовуючись над стегновими судинами; в) грижу лакунарной зв'язки (hernia lig. lacunare, hernia lig. Gymbernati), яка виходить через стегновий канал і далі через щілину в лакунарной зв'язці; г) Гребешкова грижу (hernia pectinea, hernia Cloquet), яка виходить також через стегновий канал і розташовується в товщі гребешковой м'язи або під гребешковой фасцією. Цей вид стегнової грижі частіше зустрічається у жінок похилого віку.
зміст .. 1 0 11 12 13 14 15 16 ..
