Операції при грижі і ускладнення операції

1. Операції і ускладнення, видалення грижі диска Сутність операції з приводу міжхребцевої грижі або...
2. Контрламінектомія
3. Лігаментектомія
4. мікродискектомія
5. лапароскопічна дискектомія
6. вапоризація диска
7. мікроскопічна ламінектомій
8. Хемонуклеолізіс
9. спондилодез
10. ускладнення операції
11. ускладнення наркозу
12. Пошкодження нерва або спинного мозку хірургічним інструментом
13. Пошкодження дурального мішка, лікворея і менінгіт
14. арахноидит
15. спондилодисцит
16. Остеомієліт тіл хребців
17. Пошкодження артерії Адамкевича и Гостра Нижній парез
18. поперечний мієліт
19. епідуральна гематома
20. Післяопераційний стеноз хребетного каналу з блокадою лікворних шляхів
21. Екскавація дурального мішка
22. рубцовая радікуломіелоішемії
23. Рецидив грижі диска
24. Нестабільність сегмента, освіту спондилолистеза

Операції і ускладнення, видалення грижі диска

Сутність операції з приводу міжхребцевої грижі або протрузії полягає виключно в механічному усуненні причини виникнення больових і дистрофічних синдромів, що виникають при цьому захворюванні. Це загальний принцип хірургії, який передбачає інструментальне проникнення до патогенного вогнища найкоротшим доступом з якомога меншою травмуванням тканин і видаленням освіти, яке визначає перебіг хвороби, в даному випадку протрузии або грижі диска . А потім, в теорії, вимушений і нетривалий хірургічний етап повинен закінчиться і пацієнт переходить в сферу діяльності неврологів і фізіотерапевтів.

Але це, на жаль, далеко не завжди буває і хірургічний етап затягується на невизначений період через ускладнення, що виникають після операції і рецидивів грижі диска. У прийнятті рішення про планове оперативне втручання беруть участь обидві сторони, лікар і хворий. І ці сторони абсолютно сходяться на думці, що лікувати треба радикально і усувати причину хвороби, а не боротися з її проявами.

Абсолютно правильний посил. Але щодо "радикальності" операції з видалення грижі хребта або протрузії диска якраз виникають серйозні сумніви. На перший погляд, видалення міжхребцевої грижі вирішує питання кардинально. Але рецидиви грижі і виникає у віддаленому періоді синдром оперованого хребта свідчать про протилежне. Опонентам, що стверджують, що рецидиву міжхребцевої грижі можна уникнути, повністю видаливши диск з подальшим протезуванням або стабілізацією сегмента слід задати питання, а чи міг хірург, який приймав рішення про операцію припускати, що у віддаленому післяопераційному періоді в сусідньому хребетно-руховому сегменті, навіть при відсутності там протрузии в силу розвилася після операції нестабільності утворюється грижа диска.

Необхідно відзначити, що рубцово-ішемічна радикулопатия, що виникає при компресійному ураженні нервового корінця за рахунок здавлювання його рубцевої сполучної тканиною в післяопераційному періоді, з часом не проходить і вимагає повторного оперативного втручання. Тим більше з діагнозом грижа міжхребцевого диска операція радикально питання не вирішує, а виникають нові проблеми, але вже виключно хірургічного спрямування.

Зрозуміло, що далеко не все можна передбачити під час операції і в ранньому післяопераційному періоді, цілком очевидно, що в хірургії завжди високий ступінь ризику. Але пояснити пацієнтові, який просто втомився від болю і неефективного лікування в поліклініках і у "грайливі ручки", що операція при грижі міжхребцевого диска не є радикальним методом лікування, лікар зобов'язаний. Пацієнту ж треба пам'ятати, що у хірурга, який щодня по кілька годин стоїть біля операційного столу, природним чином притупляється почуття ризику, інакше лікаря важко витримувати колосальні психічні навантаження і він би не зміг працювати.

Тому оцінка ступеня ризику планової операції і ступінь відповідальності лежить на хворому нітрохи не менше, ніж на хірурга. Треба знати, що операція з приводу грижі диска має строго обмежені показання, і навіть виникнення тазових розладів при поперекових грижах, описаних, як синдром компресії кінського хвоста, не є абсолютним показанням до операції.

Особливо показова в цьому сенсі грижа шийного відділу хребта з локалізацією C3C4. При даній локалізації відбувається здавлювання нервового корінця, який контролює тонус купола діафрагми, розвивається радикулопатія C4. Внаслідок втрати тонусу відбувається релаксація купола діафрагми, легке на ураженій стороні "схлопивается", кишечник "видавлюється" в грудну полость.По всіма прогнозами необхідні дві операції, нейрохірургічна з приводу грижі диска C3C4 і на грудній клітці в торакальному отделеніі.Не виключається участь і абдомінального хірурга.Практіка показує, що навіть в цьому випадку можна обійтися без операції.

Операції з видалення грижі диска

ламінектомій

Дана операція з видалення грижі хребта передбачає часткове видалення дужки хребця з метою надання доступу до вмісту хребетного каналу. Операція виконується через шкірний розріз уздовж хребта в проекції випала грижі диска. Потім тупим шляхом відсуваються м'язи спини, далі по ходу втручання виконується розсічення сполучнотканинних структур, ушивання або електрокоагуляція судин. Щоб відкрити огляд вмісту спинномозкового каналу і для проведення маніпуляцій видаляється дужка хребця, потім обережно відсувається в сторону, як правило, набряклі до розмірів вказівного пальця, нервовий корінець і досліджується хребетний диск. В подальшому видаляється видиме в операційному полі пульпозное ядро ​​диска, але вишкрібання (кюретаж) диска не проводиться. Далі хірург виходить з рани, тканини пошарово вшиваються.

Контрламінектомія

Втручання проводиться частіше при парамедианного грижах. Так само розсікаються тканини по ходу втручання, звільняється хребетний канал, видаляється грижовий вміст, але видалення дужки хребця проводиться з протилежного боку. Вважається, що в післяопераційному періоді хребетно-рухового сегмент при цьому виді операції буде більш стабільний і рецидив грижі менш вірогідний, так як дефект кісткових тканин на стороні дискектомії в даному варіанті практично відсутня.

Лігаментектомія

Операція з видалення грижі диска з заднього доступу традиційним розрізом з боку спини і видаленням жовтої зв'язки. В ході операції виконується видалення і вишкрібання диска з наступним протезуванням диска за допомогою міжтілового Кейджа або операції спондилодеза.

мікродискектомія

Дискектомія в дослівному перекладі означає "видалення диска". Перевага даної операції полягає в меншій травматичності оперативного втручання. У проекції ураженого диска з боку спини виконується розріз шкіри до 5 см. З метою ревізії вмісту каналу виконується видалення дужки хребця не виконується, а виробляється викусиваніе ділянки жовтої зв'язки, розташованої в міжхребцевому отворі. Потім також відсувається нервовий корінець, видаляється випало пульпозное ядро ​​і фрагменти порваного фіброзного кільця, кюретаж не проводиться. Варто зазначити, що відсутність в структурі операції вискоблювання пульпозного ядра передбачає виникнення рецидивів грижі диска в силу того, що пульпозное ядро ​​видаляється не повністю. Кюретаж вимагає ширших доступів з видаленням дужки і частини міжхребцевих суглобів, що потім формує нестабільність сегмента, на якому була проведена операція. Але ось як раз при такій операції, як мікродискектомія, не порушується стабільність хребетного сегмента.

лапароскопічна дискектомія

Операція виконується доступом з боку черевної порожнини під ендотрахеальним наркозом. Найчастіше проводиться механічне видалення диска з кюретажем і подальшим протезуванням диска за допомогою спеціальної динамічної конструкції, так званого, міжтілового Кейджа. В даний час даний вид операції в нейрохірургічної практиці застосовується не часто.

вапоризація диска

При відсутності ефекту від консервативної терапії грижа хребетного диска невеликих розмірів до 5 мм може бути усунена за допомогою вапоризації диска. Операція являє собою лазерне випарювання випав в хребетний канал пульпозного ядра диска при відносному збереженні фіброзного кільця диска. Оперативне втручання виконується частіше через оптичний прилад - ендоскоп, рідше традиційними широкими доступами. Лазерне випарювання застосовується тільки при протрузіях дисків і міжхребцевих грижах з відносними розмірами до 5 мм. З огляду на те, що операція виконується за допомогою тих же доступів, що і інші види операцій, говорити про менших ризиках і мінімальної травматизації тканин по ходу втручання не представляється можливим. Варто зауважити, що віддалені результати впливу на тканини лазером з метою виконати, підкреслюємо, що не розріз тканини, а по суті опік, катамнестичних не вивчені і спрогнозувати рубцово-ішемічні процеси при лазерному випаровуванні диска досить важко. До всього іншого протрузии і невеликі грижі без операції прекрасно піддаються консервативному лікуванню в профільних медичних центрах.

мікроскопічна ламінектомій

Втручання є видалення частини дужки дугоотростчатого суглоба хребця і частково замикаючої пластинки тіла хребця з метою декомпресії защемленого грижею нервового корінця за допомогою оптичного приладу мікроскопа. Далі виконується видалення випав пульпозного ядра з фрагментами фіброзного кільця.

Хемонуклеолізіс

Операція виконується за допомогою ендоскопа виключно при протрузіях дисків. Через шкірний розріз уздовж хребта в проекції протрузии міжхребцевого диска виконується розсічення тканин, тупим шляхом відсуваються м'язи, далі, щоб забезпечити доступ до спинномозговому каналу віддаляється дужка хребця, проводиться ревізія каналу і через ендоскоп до місця протрузії вводиться спеціальний фермент хімопапаіном. Вважається, що хімопапаіном сприяє лізису, іншими словами розсмоктуванню протрузии.

спондилодез

Сутність операції полягає в стабілізації хребетно - рухового сегменту фіксують конструкціями трансплантантами або аутотрансплантанти. Як стабілізуючих конструкцій, що виконують функцію, популярно кажучи, розпірок між тілами хребців, використовуються титанові пластини або кісткова тканина пацієнта, забрана зазвичай з кісток гомілки. Пластинки або кісткові фрагменти фіксуються до хребців гвинтами, що забезпечує їх нерухомість. Операція виконується, як первинне втручання з видалення грижі диска, так і при повторних операціях з приводу рецидиву грижі диска.

ускладнення операції

Ускладнення після операцій з приводу видалення протрузий і гриж міжхребцевого диска настільки численні і різноманітні, що описати їх на одній сторінці не представляється можливим. Ми торкнемося лише ті з них, які мають незворотний характер і значно погіршують якість життя до ступеня глибокої інвалідності. Всі ускладнення операції з видалення грижі хребетного диска можна розділити на ускладнення під час операції, ранні операційні ускладнення і ускладнення в віддаленому періоді після операції.

Як і будь-яка інша операція, видалення грижі диска становить певний, і досить високий ризик. Операційні ускладнення представляють собою ускладнення при проведенні наркозу і ускладнення, пов'язані безпосередньо з самим оперативним втручанням.

ускладнення наркозу

Ускладнення загальної анестезії можна також розділити на ускладнення під час проведення наркозу і в ранньому періоді спостереження. Після проведення вступного внутрішньовенного або масочного наркозу проводиться введення за допомогою ларингоскопа ендотрахеальної трубки в трахею для подачі в легені наркотичної суміші. При даній маніпуляції цієї трубкою ненавмисно можна пробийте стравохід або трахею, що потребують іншої, досить серйозною операції. Під час проведення анестезії можуть виникнути непередбачені реакції організму на анестетики як алергічного характеру, такі, як анафілактичний шок, так і серцево-судинні реакції, наприклад некероване падіння артеріального тиску, зупинки дихання і серця, порушення серцевого ритму, порушення коронарного і мозкового кровообігу, яке може привести до інфаркту або інсульту безпосередньо під час операції. Ускладнення в ранньому періоді після проведення наркозу є ті ж інсульти і інфаркти, що виникають частіше у осіб зрілого віку, що протікають в тому числі, через токсичного ураження головного мозку і міокарда. З цієї ж причини може розвинутись токсичне ураження органів виділення, печінки і нирок.

Пошкодження нерва або спинного мозку хірургічним інструментом

Протрузія і грижа диска розташовані поруч з нервовим корінцем, який, власне і піддається компресії випали дисками. Під час хірургічного втручання огляд хірурга в операційному полі ускладнюють наявність крові і набряклі тканини, а при ендоскопічної операції ще й слабке освітлення. Якщо при порожнинних ендоскопічних операціях можна розправити орган повітрям, а трубчасті органи і судини в оптичний інструмент і так добре видно, то при операціях на щільних сполучнотканинних структурах і в вузькому спинномозковому каналі при видаленні грижі диска хірурга працювати досить складно. Тому нервовий корінець, що прилягає до випала грижі можна пошкодити як скальпелем, так і електрокоагулятором при зупинці кровотечі. В цьому випадку, в залежності від ступеня пошкодження, може розвинутися хронічний больовий синдром, слабкість з порушенням чутливості в кінцівки, а частіше за все парези і паралічі незворотного характеру. Пошкодження спинного мозку викликає миелопатию або поперечне ураження спинного мозку, коли в залежності від рівня ураження, наприклад, розвивається релаксація купола діафрагми з ателектазом легкого, парези гортані, кишечника, оніміння аногенітальний області, опущення стінок піхви, імпотенція, нетримання сечі і калу. Практично не лікується.

Пошкодження дурального мішка, лікворея і менінгіт

Це розрив твердої мозкової оболонки. Тверда мозкова оболонка окутивет спинний мозок і початкові відділи нервових корінців, утворюючи своєрідне замкнене чохол спинного мозку, званий дурального мішка. Усередині дурального мішка циркулює спинномозкова рідина -ліквор. При пошкодженні дурального мішка ліквор закінчується і призводить до зниження внутрішньочерепного тиску, що призводить до хронічних головних болів. Але найнеприємніше те, що через пошкоджений дуральний мішок в спинномозкову проникає інфекція і викликає менінгіт. при гнійних менінгітах в місці пошкодження дурального мішка утворюються не заростає отвір свищ, через який будуть постійно спливати гнійно кров'яні маси в навколишні тканини з утворенням абсцесів і флегмон. У запущених випадках розвивається сепсис з летальним результатом. Все це протікає на тлі неврологічних розладів, хронічних болів, парезів і паралічів. Практично не лікується.

арахноидит

Запалення павутинної мозкової оболонки, яка утворена дрібними судинами. Пошкодження під час операції павутинної оболонки і проникнення інфекції викликає гострий, частіше за все гнійний запальний процес, який навіть при адекватному лікуванні переходить в хронічний процес з формуванням церебрального арахноїдиту з постійними головними болями, неврологічними розладами, зниженням пам'яті та інтелекту. Практично не лікується.

спондилодисцит

Післяопераційний запалення залишилися після операції фрагментів фіброзного кільця з пульпозним ядром і примикає губчастої тканини тіл хребців, на яких була проведена операція. Спондилодисцит може виникнути після повного видалення диска з подальшим вискоблюванням кюретажем з протезуванням або спондилодезом. Спондилодисцит починається, як асептики-запальний процес, але може переходити а гнійний з формуванням гнійного запалення кісткової тканини хребця остеомієліту.

Остеомієліт тіл хребців

Хребець складається з тіла хребця, яке представляє собою досить м'яку, добре забезпечену судинами губчасту тканину, обмежену твердими замикальні пластинки, які і надають хребця жорсткість. Конструкцію хребця доповнюють рухові і опорні елементи, це дужки, відростки і суглоби, що утворюють дугоотростчатий суглоб і поперечні суглоби. До цих кісткових утворень кріпляться зв'язки і м'язи. Виник після операції гнійне запалення тіла хребця розвивається переважно в губчастої тканини, захоплюючи прилеглі тканини, з перебігом хвороби хребець втрачає жорсткість, при навантаженні відбувається патологічний перелом хребта з виникненням неврологічної симптоматики, болів, парезів і паралічів. У ослаблених і літніх пацієнтів може розвинутися загальний септичний процес, зараження крові, сепсис з можливим летальним результатом.

Пошкодження артерії Адамкевича и Гостра Нижній парез

Спинний мозок кров'ю декількома артеріямі. Найбільша з них 2 мм в діаметрі назівається артерією попереково потовщення. Ця Артерія, яка назівається по автору артерією Адамкевича, живити всю нижню часть спинного мозком починаючі з уровня десятого Th 10 грудного хребця, а іноді з уровня шостого Th 6 грудного хребця. Артерія Адамкевича входити в хребетних канал з одним з корінців від Th 8 до L4, Частіше на Рівні Th 10-11-12, в 75% заходити зліва, в 15% заходити в канал справа. При Високому відходження артерії Адамкевича є додаткова Артерія конуса спинного мозком, яка відходіть від клубової артерії и входити в хребетних канал з корінцем L5 або S1. А адже саме на цьому рівні найчастіше утворюються грижі L4L5 і L5S1, що при операції може привести до пошкодження артерії Адамкевича, так як в цих сегментах вона розташовується нечасто. Вимкнення цієї артерії веде до інфаркту нижньої частини спинного мозку з розвитком гострого нижнього паралічу з нетриманням сечі і калу. Стан необоротне, лікуванню не піддається.

поперечний мієліт

Післяопераційний запалення спинного мозку внаслідок ненавмисної ятрогенной механічної травми або занесеної під час операції інфекції. Виявляється грубими неврологічними розладами, парезами і паралічами.

епідуральна гематома

Освіта гематоми в епідуральний простір внаслідок механічного пошкодження судини і накопичення крові в епідуральної жировій клітковині. При несвоєчасній діагностиці та відсутності лікування розвивається гострий гнійний перідуріт, який навіть при адекватному своєчасному лікуванні формує рубцово-сліпчівий епідуріт зі стійкою неврологічною симптоматикою, що виявляється больовими синдромами, затримкою або нетриманням сечі і калу, слабким нижнім парапарезом, імпотенцією, у жінок зниженням тонусу і опущеними стінок піхви.

Післяопераційний стеноз хребетного каналу з блокадою лікворних шляхів

Бурхливе зростання рубцевої тканини в хребетному каналі після оперативного втручання, який з точки зору патологічної фізіології можна розцінити, як адаптивну реакцію організму на хірургічне втручання, звужує хребетний канал до критичних розмірів. Рубцева тканина зовні здавлює дуральний мішок і порушує струм спинномозкової рідини. Подальше зростання сполучної рубцевої тканини надає виражену компресію дурального мішка і блокаду лікворних шляхів, що вимагає невідкладної повторної операції на хребті.

Екскавація дурального мішка

Посттравматичний пошкодження дурального мішка, відноситься до ускладнень операції з видалення протрузії і грижі міжхребцевого диска. Відрізняється неоднозначною клінічною картиною і неясними прогнозами на одужання.

рубцовая радікуломіелоішемії

Обмеження рубцевої тканиною спинного мозку і нервового корінця в хребетному сегменті, де була проведена операція з видалення протрузії або грижі диска. Консервативно не лікується, як правило, потрібне повторне оперативне втручання. відноситься до віддалених понад рік ускладнень операції з видалення грижі диска.

Рецидив грижі диска

Рецидивом грижі вважається випадання грижі диска на тому ж рівні, де і була проведена операція. Вважається віддаленим понад рік ускладненням операції. Лікуванню піддається погано. іноді потрібна повторна операція. Рецидив грижі часто поєднується з освітою грижі в сусідніх сегментах, де раніше на МРТ візуалізувалися протрузии. Рецидив грижі часто протікає у вигляді секвеструвати грижі, внаслідок великого післяопераційного дефекту і нестабільності хребця. Проте, рецидив грижі слід починати лікувати консервативно.

Нестабільність сегмента, освіту спондилолистеза

В процесі операції по видаленню грижі диска при хірургічному доступі до вмісту хребетного каналу розсікаються не тільки сполучнотканинні структури, а й дужки хребців. Дужки хребців іноді доводиться резецировать разом з хребетними суглобами. До кістковим структурам хребця кріпляться зв'язки, м'язи і фасції. Висічення такої опорної структури, як дужки або частини крайової пластинки, порушує жорсткість конструкції і змінює біомеханіку хребта. Тому в адаптивному процесі взаєморозташування хребців змінюється, так само змінюється конфігурація хребетного стовпа і його фізіологічні вигини. Утворюється спондилолистез, коли верхній хребець зміщається наперед або назад щодо нижнього. Це призводить до нестабільності диска, утворення протрузії і грижі в тому сегменті, де є спондилолістез, або сусідніх сегментах.

На цій сторінці була викладена лише загальна концепція оперативного лікування грижі і протрузії диска. Також далеко не всі ускладнення операції тут описані. Але все одно, людина, яка йде на такий серйозний крок, як планова операція на хребті а, по суті, на спинному мозку, повинен оцінити ризик оперативного втручання і вибрати для себе, лікуватися консервативно , Або оперуватися. Адекватне лікування грижі хребетного диска призводить по суті до повного одужання тільки тоді, коли курс терапії розпочато своєчасно і в повному обсязі. І треба пам'ятати, що краще пройти повторний курс лікування грижі хребта без операції, ніж повторно оперуватися.