Операція при грижі стравоходу (ГПОД, стравохідного отвору діафрагми)

1. Як проявляється ГПОД
2. Підготовка до операції
3. Основні види операцій при діафрагмальних грижах
4. Відео: операція Esophyx - грижа стравохідного отвору діафрагми

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД, або грижа стравоходу, діафрагмальна грижа) - досить поширена патологія, за статистикою зустрічається у 30% хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Формується при поєднанні декількох патологічних умов:

• Неповноцінність сполучної тканини (за рахунок чого відбувається розтягнення отвори діафрагми більше норми).
• Тривале підвищення черевного тиску (важка фізична робота, запори, здуття живота, асцит і т.д.).

В результаті через розтягнуте отвір в діафрагмі відбувається випинання деяких органів з черевної порожнини в грудну. Найчастіше - це частина верхнього відділу шлунка. Рідше таке неправильне положення може займати велика частина шлунка або частина кишечника.

У нормі місце переходу стравоходу в шлунок (по іншому воно називається кард) знаходиться в черевній порожнині і кріпиться до діафрагми особливої ​​стравохідно діафрагмальної зв'язкою. Зліва від кардії розташовується дно шлунка, медійна частина якого становить з стравоходом гострий кут (кут Гіса). Збереження цього гострого кута дуже важливо для нормального функціонування стравохідно-шлункового з'єднання.

При грижі частина кардіального відділу шлунку випинається разом із покриває його очеревиною і розташовується збоку від стравоходу (параезофагальная грижа), або ж черевна частина стравоходу разом з прилеглою частиною шлунка впячивается в грудну порожнину (змінна диафрагмальная грижа).

Як проявляється ГПОД

У більшості випадків ГПОД є випадковою знахідкою при рентгенографії або ендоскопічному дослідженні. Такі безсимптомні грижі не вимагають лікування, пацієнту тільки рекомендується зміна режиму харчування і способу життя для профілактики ускладнень.

Але пищеводная грижа може доставляти пацієнтові чимало неприємних симптомів - печію, дискомфорт і болі за грудиною, порушення проходження твердої їжі, відрижку. Однак в більшості випадків пищеводная грижа лікується консервативно шляхом коригування харчування і способу життя, призначення протизапальних препаратів і блокаторів кислотності. При цьому сама грижа залишається, але йдуть симптоми.

І тільки в 20% випадків при такій грижі може бути запропонована операція.

У яких же випадках такі пацієнти передаються хірургам?

1. 

   гастроезофагального рефлюкс

   Грижі значних розмірів, в результаті яких відбувається здавлення органів грудної клітини.

2. Неефективність декількох курсів консервативної терапії при наявності таких ускладнень, як езофагіт, гастроезофагального рефлюкс, виразкова хвороба.
3. У випадках, коли під впливом грижі порушується прохідність їжі (звуження стравоходу, деформація шлунка).
4. Анемія, обумовлена ​​грижею (що виникає через мікрокровотечею, а також порушення всмоктування заліза і вітаміну В12).

Підготовка до операції

Операції при грижах стравоходу зазвичай планові, проводяться після ретельного обстеження і підготовки. Не дуже часто виконуються екстрені операції при ускладнених грижах (обмеження, прорив або кровотеча з здавленого органу).

Основні обстеження - це аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, дослідження згортання, електрокардіограма, рентгенографія органів грудної клітини, огляд лікаря-терапевта. Для уточнення вибору операції та її обсягу обов'язкове проведення фіброезофагогастроскопіі (ФГС), а також обов'язковим методом дослідження грижі є рентгеноскопія стравоходу і шлунка.

Протипоказання для операції:

• Гострі інфекційні захворювання.
• Загострення хронічних хвороб.
• Захворювання серця в стадії декомпенсації.
• Важкі захворювання легенів з дихальною недостатністю.
• Некомпенсований цукровий діабет.
• Захворювання крові з порушенням згортання.
• Ниркова і печінкова недостатність.
• Вагітність.
• Онкологічне захворювання.
• Нещодавно перенесені порожнинні операції.

Основні види операцій при діафрагмальних грижах

Основні принципи видалення грижі стравоходу - це:

1. Встановлення черевного відділу стравоходу і вийшла частини шлунка в нормальне положення під діафрагмою.
2. Ушивання розтягнутого отвори в діафрагмі.
3. Зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки.
4. Відновлення постійного гострого кута Гіса для попередження рефлюксу.

Оскільки діафрагма знаходиться на кордоні черевної та грудної порожнин, доступ до її стравохідного отвору може бути здійснений як з тієї, так і з іншого боку. Відповідно і операції з видалення стравохідних гриж поділяються на:

• Абдомінальні (через розріз черевної порожнини),
• Торакальні (розріз по межреберьям грудної клітини).

У сучасній хірургії перевага віддається абдоминальному доступу. Лапаротоміческім операції звичніше, легше, дозволяють провести ретельну ревізію черевної порожнини, а при необхідності провести лікування супутньої патології шлунково-кишкового тракту (наприклад, холецистектомію при кам'яному холециститі). Больовий синдром в післяопераційному періоді менш виражений при абдомінальних операціях.

фундоплікація по Ниссену

У нашій країні основною операцією при ГПОД є фундоплікація по Ниссену. Операція виконується доступом через черевну порожнину. Суть операції - зі стінок верхньої частини шлунка формується «муфта» навколо стравохідногосфінктера, стінка шлунка потім підшивається або до передньої або до задньої стінки черевної порожнини для створення фіксованого гострого стравохідно-шлункового кута.

Все більшої популярності набирають лапароскопічні операції при грижах стравоходу. Виробляється 4 проколи в черевній стінці, вводиться лапароскоп і хірургічні інструменти. Під контролем ендоскопа проводиться зведення грижовоговипинання в черевну порожнину, ушивання розтягнутого грижового отвору, а також фундоплікацію за типом методу Ниссена.

Мінімальна хірургічна травматизація і швидке відновлення після операції - все це робить лапароскопічний метод все більш привабливим. За відгуками пацієнтів, які перенесли лапароскопічну корекцію стравохідної грижі, вже на наступну добу після операції відзначається поліпшення самопочуття - зникає постійна печія і дискомфорт.

Зовсім недавно в нашій країні став практикуватися також ендоскопічний метод лікування стравохідної грижі без розрізів - шляхом введення через рот в стравохід спеціального апарату Esophyx, за допомогою якого формується гострий кут між стравоходом і шлунком і манжетка в місці стравохідно-шлункового соустя.

Відео: операція Esophyx - грижа стравохідного отвору діафрагми

післяопераційний період

Протягом декількох діб в області операційного поля зазвичай зберігається набряк, який може дещо звужувати просвіт стравоходу і ускладнювати проходження їжі. Тому кілька днів (іноді до 2-х тижнів) при ковтанні може відчуватися дискомфорт. Часто після операції в просвіті стравоходу залишають назогастральний зонд на 1-2 доби, через який здійснюється харчування хворого рідкої їжею.

1. Перший день рекомендується тільки пиття води (до 300 мл). Іншу рідину вводять шляхом інфузії сольових розчинів в вену.
2. На другу добу дозволяється вжити маленьку порцію рідкої їжі (низькокалорійний суп).
3. Поступово порції збільшуються, додаються м'які продукти, з легкістю просуваються по стравоходу.
4. Поступово протягом 2-х місяців пацієнт повертається до звичайного харчування.
5. Всі питво і їжа, що приймаються в послеопераціоннм періоді, повинні бути теплими (можна порівняти з температурою тіла), щоб не викликати додатковий набряк.

В післяопераційному періоді призначаються антибіотики, знеболюючі препарати, при порушенні моторики шлунково-кишкового тракту - прокинетики (церукал, мотіліум). Шви знімаються на 7-у добу, після чого пацієнт виписується із стаціонару під спостереження гастроентеролога.

Дуже важливо після операції виключити фактори, які можуть сприяти рецидив захворювання, а саме:

• Виключити важкі фізичні навантаження.
• Чи не переїдати.
• Харчуватися правильно для виключення метеоризму і запорів.
• При необхідності провести лікування захворювань інших органів шлунково-кишкового тракту для нормалізації моторики шлунка і кишечника.
• Уникати тісних тугих поясів.
• Адекватно лікувати бронхолегеневі захворювання, щоб зменшити хронічний кашель.

Можливі ускладнення після операції:

1. Кровотеча.
2. Прорив шлунка або стравоходу.
3. Пневмоторакс.
4. Запалення з розвитком перитоніту або медіастиніту.
5. Порушення прохідності стравоходу.
6. Рецидив захворювання.

При наявності показань операція з видалення стравохідної грижі може бути проведена безкоштовно в державній клініці. У платних клініках вартість такої операції коливається від 60 до 150 тис. Рублів.

Відео: грижа стравохідного отвору діафрагми - медична анімація

Відео: грижа стравохідного отвору діафрагми, ГПОД