Є два основних типи стравохідно-діафрагмальних гриж:
1. Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми.
2. Параезофагеальние грижі стравохідного отвору діафрагми.
Перший тип зустрічається набагато частіше - в 95% всіх випадків гриж стравохідного отвору діафрагми. Параезофагеальние грижі становлять лише 5%. Деякі параезофагеальние грижі мають ковзний компонент, утворюючи невелику групу, відому під назвою змішаних або комбінованих гриж.
Ковзні грижі мають характерні анатомічні особливості, які чітко відрізняють їх від параезофагеальних гриж.
Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми характеризуються зміщенням шлунка і стравохідно-шлункового переходу в грудну клітку. Міграція стравохідно-шлункового переходу в грудну клітку часто призводить до його недостатності, викликаючи шлунково-їжі водну ре-гургітацію, яка часто ускладнюється рефлюкс-езофагітом. Зсув шлунка в грудну клітку починається з парієтальної брющіни, подібно ковзаючим пахову грижу. При цих грижах одна зі стінок грижового мещка утворюється грижового вмістом: шлунком при грижах стравохідного отвору діафрагми і ободової кишкою - при пахових грижах. Близько 85% пацієнтів з же луд очно-стравохідним реф люксом мають ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми.
Близько 15% пацієнтів з грижами стравохідного отвору не страждають шлунково-стравохідним рефлюксом, в той же час, без сумніву, є особи з шлунково-стравохідним рефлюксом без ковзної грижі.
При параезофагеальних грижах зміщення шлунка в грудну клітку не супроводжується зміщенням стравохідно-шлункового переходу, який залишається нижче діафрагми, будучи фіксованим до преаортальной фасції і медіальної дугоподібної зв'язці. Так як немає зміщення стравохідно-шлункового переходу в заднє середостіння, механізм рефлюса зазвичай не нарущается, як це буває при ковзних грижах стравохідного отвору діафрагми.
Хірург застосовує до оперативного лікування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, ускладненої рефлюксом і езофагптом, повинен мати глибокі знання в області фізіології стравоходу і стравохідно-шлункового переходу, щоб найбільш точно виконувати корекцію функціональних порушень. Логічно, щоб анатомічне відновлення грижі було виконано одночасно з корекцією цих порушень. Адекватну корекцію функціональних порушень, часто супроводжують ковзаючі грижі стравохідного отвору, можна виконати, коли ці порушення діагностуються і оцінюються до операції. Вони можуть бути множинними, різними за значимістю і дуже варіабельні у різних пацієнтів.
Діагностика функціональних порушень має на увазі виконання повного обстеження пацієнтів з грижею стравохідного отвору, рефлюкс і езофагітом. Крім клінічного обстеження, добре виконаного рентгенологічного дослідження і езофагоскопа необхідно виконати 24-годинне манометричний дослідження з моніторингом рН. Стравоходу манометричний дослідження дозволяє встановити локалізацію НСС, виміряти тиск на його рівні і оцінити його відповідь на ковтання. Вона дозволяє також виміряти довжину абдомінального відділу стравоходу при позитивному внутрібрющном тиску, визначити наявність ПЛП відсутність координації, а також аномалій поширення перистальтичних хвиль, надмірних скорочень, слабких хвиль і наявність спазму, непропульсівних теоретичних хвиль, дифузного спазму, «nutcracker» і т.д.
Зміни, виявлені і оцінені до операції, необхідно коригувати під час неї. Якщо корекція неможлива, слід обрати метод оперативного лікування, відповідний виявленим у пацієнта змін. Наприклад, у пацієнта з сильними, добре координованими перистальтическими хвилями хороші результати можуть бути отримані при фундопликации по Nissen. Однак ця операція недоцільна у хворих з розладами перистальтики, відсутністю координації, слабкими хвилями ПЛП відсутністю перистальтики. Ступінь тяжкості порушень перистальтики зростає в прямій залежності від вираженості езофагіту, що, в свою чергу, веде до погіршення спорожнення стравоходу.
Для визначення ступеня тяжкості наявного рефлюксу дуже корисний 24-годинний моніторинг рН. Його проведення дає можливість виявити уповільнене спорожнення стравоходу, дозволяючи співвіднести об'єктивні дані з наявними у пацієнта симптомами.
Перш, ніж розглядати показання до оперативного лікування при ковзних грижах стравохідного отвору діафрагми, хірургічні доступи і найбільш часто використовувані методи операцій, дамо короткий опис нормального акту ковтання. Потім ми опишемо чинники, що сприяють виникненню рефлюксу і езофагіту для полегшення вибору найкращого методу хірургічного втручання в різних ситуаціях.
- Повернутися в зміст розділу " Невідкладна хірургія. "
Зміст теми "Хірургічна анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки.":
1. Хірургічна анатомія шлунка. Форми, стінки і кривизна шлунка.
2. Кардиальная частина шлунка. Пілорична частина шлунка.
3. Топографічне поділ шлунка. Очеревина і зв'язки шлунка.
4. Артерії шлунка. Ліва шлункова або вінцева артерія шлунка.
5. Печінкова артерія. Топографія печінкової артерії.
6. Селезінковий артерія. Венозна система шлунка.
7. Лімфатична система шлунка. Особливості лімфатичної системи шлунка.
8. Нервова система шлунка. Хірургічна анатомія дванадцятипалої кишки.
9. Анатомічні варіанти дванадцятипалої кишки. Артерії дванадцятипалої кишки.
10. Грижі стравохідного отвору діафрагми. Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми.
