- Анатомічна характеристика хребта
- Епідеміологія
- Клінічна картина і симптоми
- Патогенез (можливі причини розвитку грижі Шморля)
- діагностика
- Лікування грижі Шморля
- Висновки
- Олег Рязанов
Грижа Шморля або (вузлик Шморля) - це патологічний стан, який розвивається в міжхребцевих дисках. Воно, по своїй суті, є вдавленням або проривом тканини пульпозного ядра в тіло вище або нижчестоящого хребця.
Грижа Шморля вперше була відкрита в 1927 році відомим патологоанатомом Крістіаном Шморля, на прізвище якого і було названо це відхилення. Воно проявляється, перш за все, в попереково-грудному відділі хребта. Найчастіше дана грижа розвивається у людей з остеопорозом або у людей з нормальною щільністю кісткової тканини, але після травми, удару або підйому великих ваг. У такій ситуації щільність ядра перевищує міцність тканини тіла хребця і продавлюється в нього. Найчастіше, дана патологія протікає безсимптомно, але іноді вона здатна викликати дискомфорт і больові відчуття в місцях ураження.
Щоб краще розуміти суть проблеми, клінічних проявів і методи лікування, для початку давайте розберемося в анатомії нашого з вами несе скелета.
Анатомічна характеристика хребта
Хребет - один з найбільш важливих анатомічних структур людського організму. Його будова влаштовано так, щоб в повній мірі виконувати покладені на нього обов'язки, а саме:
- Підтримка внутрішніх органів.
- Надання точки опори для створення руху в поясах верхніх і нижніх кінцівок.
- Надійний захист для компонентів центральної нервової системи (головного та спинного мозку).
- Прямоходіння, яке, до речі, і відрізняє нас від тваринного світу.
Саме з його останньою функцією (осьова навантаження на хребці) пов'язана маса проблем, з якими стикається сучасна людина. Особливо гостро ця тема стосується атлетів, які щодня працюють з важкими вагами в тренажерному залі, коли крім стандартної (повсякденному) навантаження на хребет, атлет закидає на плечі важку штангу, виконує гакк-присідання та інші подібні вправи. якщо болить спина під час присідань , Слід негайно звернутися до лікаря.
Хребетний стовп являє собою 24 окремих хребця, які з'єднуються між собою цілим комплексом зв'язок, м'язів, а так само міжхребцевими дисками. Останній зазначений анатомічний елемент відіграє дуже важливу роль, адже саме він приймає на себе роль амортизатора при осьових навантаженнях і створює так званий «полусустав», який дозволяє виконувати невелику кількість рухів в межах декількох сегментів хребта.
У нормі хребетний стовп має кілька вигинів в шийному, грудному, поперековому і крижовому відділах. Саме наявність цих вигинів і міжхребцевих дисків нівелює вертикальні навантаження і переводить їх в горизонтальні.
Кісткова складова хребта - це ХРЕБЦІ. Вони мають тіло, яке переносить основні навантаження, остисті і поперечні відростки. Тіло і дужки утворюють собою вертикальну порожнину, в якій і залягає спинний мозок. Так само, в цьому каналі залягають кровоносні судини, корінці нервів і жирова клітковина, яка грає захисну роль.
Епідеміологія
Поговоримо докладніше про міжхребцевого диска. Він є круглою плоскою пластиною, що складається з щільної хрящової тканини, яка має складну анатомічну структуру. У центральній його частині знаходиться пульпозное ядро, яке виконує функцію амортизатора при вертикальних навантаженнях. По периферії розташовується фіброзне кільце, яке утримує ядро в центрі. Харчування міжхребцевого диска здійснюється шляхом дифузії. При порушенні харчування хребця або диска, відбувається порушення їх щільності і розвиток різних захворювань, наприклад - грижа Шморля, яку ми і розглянемо далі.
Розрізняють такі види гриж Шморля:
- задня
- передня
- бічна
- Центральна
Виявлення цього захворювання - неприємно в будь-якому віці, адже це обіцяє обмеження рухової активності і, як наслідок, зниженням якості життя. Хоча точна причина розвитку цієї грижі на сьогоднішній день невідома, багато хто відзначає, що найчастіше вона розвивається як наслідок хвороби Шейермана-Мау, яке характеризується появою сутулості, деформаціїхребців в грудному і поперековому відділах. Додати сюди ще і осьову навантаження на хребці, плюс до всього, підняття важких предметів в залі, в результаті може розвинутися дана патологія. У книзі про природної історії вікової дискової дегенерації від авторів: Вернон-Робертс Б., Мур Р.Дж., Фрейзер Р.Д. затверджується, що є якийсь взаємозв'язок віку і виникнення подібних гриж. Хоча в інших наукових дослідженнях, ця теорія виключається.
Що стосується поширеності ГШ, дослідження магнітно-резонансної томографії (МРТ) 150 монозиготних і 366 дизиготних живуть близнюків виявило Грижу Шморля у 30% в першому випадку і у 14% учасників у другому. Також, у багатьох дослідженнях була відзначена сильна спадкова зв'язок патології і людини. Ці знахідки успадкованого можуть вказувати на генетичну або ембріологічну етіологію патогенезу ГШ.
Клінічна картина і симптоми
В одному клінічному дослідженні вивчили 400 пацієнтів з болями в нижній частині спини і 106 пацієнтів без болю в спині і повідомили, що в першій групі у 19% пацієнтів була виявлена ГШ, в той час як у другій групі тільки у 9% була ГШ. Цей результат показує, що ГШ може виникати з подальшими болями в спині. Проте, це не виключає можливості того, що ГШ може бути гістологічними або рентгенологічними даними при дегенеративних захворюванні диска і не обов'язково бути джерелом болю, про що свідчить поширеність безсимптомного протікання Грижі Шморля.
Стан людини і його клінічна картина залежить від кількості гриж, їх розміру та локалізації. Найчастіше при наявності однієї грижі невеликих розмірів, ніяких скарг просто не буде, адже порушується цілісність тіла хребця, а кісткова тканина не має нервових закінчень, тому болю не буде. При наявності декількох гриж, буде звертати на себе увагу хворобливість в області спини, яка з'являється після навантажень і проходить після відпочинку. Згодом до болю приєднується гіпертонус м'язів в області спини і відчуття оніміння в нижніх кінцівках. Хоча грижа Шморля поперекового відділу протікає безсимптомно, по закінченню часу в хребцях можуть виникнути запальні процеси, в наслідок чого, можуть з'явитися болючі відчуття.
Ряд досліджень показав, що локалізація ГШ головним чином виникає в нижній грудної області, між T8 і T12. Найбільш частими є розвиток гриж Шморля в грудному або поперековому відділі хребта. У шийному ж відділі, розвиток цього захворювання зазвичай не спостерігається.
Хоч на перший погляд складається враження нешкідливості даної патології, але через брак належної уваги, вона може привести до більш серйозних наслідків, а саме - до компресійним переломам, деформирующему остеоартрозу хребетного стовпа, розвитку дегенерації в міжхребцевих з'єднаннях і обмеження їх рухливості.
Патогенез (можливі причини розвитку грижі Шморля)
Зовнішня оболонка пульпозного ядра складається з декількох хрящових кілець і замикальних пластин. Ці пластини провалюються в тіло хребця і продавлюють його губчасту тканину. Найчастіше це розвивається під час стрімкого зростання у підлітків. Так само щільність тіла хребців залежить від їх кровопостачання, при появі якихось причин, які порушують цей процес - розвивається зниження кількості остеокластів і, відповідно, твердості. На кровопостачання впливає малорухливий спосіб життя, відсутність контролю за поставою, тренувань м'язів спини. При поєднанні декількох з перерахованих факторів, можливий розвиток грижі Шморля, поодинокі або множинні.
Насправді патогенез даної грижі є темою для дебатів, адже на сьогоднішній день існує кілька ТЕОРІЙ розвитку цієї патології. Про них ми зараз і поговоримо.
дегенерація диска
Дослідження показали, що дегенерація міжхребетних дисків (ДМД) дуже поширена і зустрічається приблизно у 50% людей у віці старше 40 років і до 85% у віці старше 60 років. Також було показано, що дегенерація поперекового диска є основною причиною болю в попереку. Отже, дегенеративне захворювання диска, що приводить до утворення ГШ, є можливою. В одному з досліджень було виявлено, що Грижі Шморля були високо корельовані з дегенерацією поперекового диска і болями в спині, хоча самі по собі вони не були незалежними предикторами болю в спині. Важливо відзначити, що формування даної грижі не має на увазі автоматичне наявність болю. Можливо, що ГШ утворюється без пов'язаної болю. Отже, вироджений диск може привести до утворення безсимптомних гриж Ш., які можуть ставати або не ставати симптоматичними і викликати біль.
ембріогенез
Під час ембріогенезу розвиток окремого хребця починається з стимуляції sonic hedgehog (SHH) за допомогою хорди на ранньому сомите для освіти склеротома. Під впливом гена, вентромедіального частина сомита, в кінцевому рахунку, формує центр (тіло) хребця. Цікаво, що хорда зникає з тіл хребців до того, як ембріогенез завершується, розширюючись в міжхребцевих дисках і зберігаючись як NP. Ці події є високорегуліруемимі генетичними процесами, і їх порушення може призводити до мальформації хребців, міжхребцевих дисків і пов'язаних з ними структур. Прихильники ембріогенного теорії стверджують, що Грижі Шморля можуть формуватися через розвиток інсульту, який призводить до утворення пробілу в країнах, що розвиваються хребцях, залишаючи поглиблення в кістки. Такі поглиблення можуть бути викликані аномальної регресією хорди, випадковими окостеніння в центрі хребців, судинними каналами або навіть хворобою Шейермана.
патологічні процеси
З цієї точки зору різні патології хребта можуть послабити міжхребетні диски і тіла хребців, що може привести до формування Грижі Шморля. Виявлені кандидати включають: остеомаляцію, гіперпаратиреоз, хвороба Педжета, інфекції, новоутворення і остеопороз.
аутоімунні захворювання
Багато вчених постулюють, що імунна система може відігравати ключову роль у розвитку симптоматичних гриж Шморля. Хоча менш ймовірно безпосереднє викликання ГШ, імунна реакція на грижу за допомогою одного з вищезазначених патогенних шляхів може погіршити симптоми. Диск, який гризе в кінцевій пластинці хребця і, в кінцевому рахунку, кістковому мозку, можна розглядати як «несамохідну» тканину, одного разу потрапила в кров. Це може викликати імунну реакцію на грижу.
Ця передбачувана роль імунної системи у формуванні симптоматичного грижі Шморля підтверджується МРТ дослідженням. Автори порівняли результати МРТ п'яти симптоматичних випадків грижі з 11 безсимптомними випадками і повідомили, що всі п'ять гриж з вираженими симптомами були помічені як низкоинтенсивние поразки на T1-зважені вогнища, але високою інтенсивністю на T2-зважені зображеннях, швидше за все, через наявність запалення . Ці результати гіперінтенсивного сигналу на T2-взвешанной зображеннях відсутні у всіх 11 випадках безсимптомного протікання грижі Шморля. Гістологічне дослідження кісткового мозку з двох симптоматичних випадків ГШ показало ознаки інфільтрації запальних клітин і набряку кісткового мозку в районі ГШ. Автори припустили, що біль, спричинений симптоматичними ГШ, виникає з ноцицепторів, розташованих в цих оточених кільцях, які спостерігаються в симптоматичних ГШ, але не в безсимптомних ураженнях. Можливо, тоді дозвіл запалення призвело б до перетворення симптоматичного ураження в безсимптомний. Таке перетворення дійсно спостерігалося. Можливо, що раніше безсимптомні ГШ можуть викликати больові симптоми, якщо грижа продавлюватиметься глибше в хребетний мозок з часом. Якщо контакт здійснюється з кров'ю, може початися імунна реакція організму, що викликає біль і дискомфорт у людини, а також подальше пошкодження диска і тіла хребця.
Додаткові докази можливості ключових взаємодій між імунною системою і динамікою кісток відзначені в їх загальної залежності від активності цитокінів. Отже, перехресна зв'язок між порушенням регуляції імунної системи і процесами формування і резорбції кістки є можливим механізмом наслідків після початкового освіти грижі Шморля. Іншими словами, неналежним чином активоване імунну відповідь, пов'язаний з грижею в хребцях, може потенційно привести до дисбалансу в розробці і відкладення кісток, що призведе до погіршення щільності кісткової тканини. Подібний негативний ефект на кісткову тканину може привертати уражені хребці до грижі, посилюючи її стан.
діагностика
До питання визначення діагнозу необхідно підходити серйозно, застосовуючи весь спектр діагностичних заходів. Зазвичай справа починається зі збору анамнезу, визначення наявності скарг, їх природи, характеристики локалізації, тривалості та етіології. Далі слід ретельний огляд зони передбачуваного поразки на визначення ознак запалення, таких як почервоніння, припухлість, набряклість, локальна біль.
Після цього застосовуються додаткові методи дослідження. В основному в ортопедії і травматології найбільш поширеними інструментальними методами діагностики є комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія і рентгенографія. Зазначених методів досить для визначення діагнозу і проведення диференціювання з іншими захворюваннями.
Диференціальний діагноз при грижі Шморля хребетного відділу зазвичай проводять з міжхребцевої грижею. Однак при грижі Шморля не спостерігається симптоматика здавлення корінців спинномозкових нервів, що і дозволяє вдало відрізнити її від інших патологій. Зазвичай проводиться Дифдіагностика з такими захворюваннями як:
- Гематоми.
- Кісти.
- Ендометріози.
- Артроз.
- Остеохондроз.
- Захворювання шлунково-кишкового тракту.
- Дисплазія міжхребцевих дисків.
- Нейрофіброми.
- Гидроцеле.
- Ліпоми.
- Пахові і стегнові грижі.
- Дисфагія.
Лікування грижі Шморля
Переймаючись питанням про те, як лікувати грижу Шморля, можна з упевненістю відповісти - зверніться до фахівця. Питання проблем з хребтом стоїть досить серйозно і загрожує не тільки порушенням постави, а й синдромом постійних болів, а так же часткового паралічу. Тому краще довірити себе професіоналу.
Після збору всієї необхідної інформації, зокрема необхідно зробити МРТ, і підтвердження діагнозу, буде призначена схема лікування. Зазвичай вона залежить від кількості, локалізації та розміру гриж. Насамперед необхідно впливати на причину появи цієї патології - травми або зниження щільності кісткової тканини.
Призначаються лікарські препарати на основі вітаміну Д, кальцію, які допомагають зміцнити скелет. Так само застосовується комплекс реабілітаційних заходів: лікувальна гімнастика, плавання, кінезіотерапія і мануальна терапія. Нагадаємо, що даними видами лікування має право займатися лише дипломований лікар ортопед-травматолог. Тому бережіть своє здоров'я, а в разі виникнення проблем - звертайтеся до професіоналів. Також, особисто від себе можу порекомендувати Пілатес . Це прекрасний вид тренувань, який спрямований на оздоровлення хребта, корекцію постави і оздоровлення всього тіла.
Незважаючи на те, що грижі Шморля протікають практично безсимптомно, деякі з них можуть викликати біль в попереку і тим самим значно впливають на якість життя людини. В літературі повідомляється про ряд стратегій для полегшення болю, пов'язаного з симптоматичними видами гриж Шморля про які ми поговоримо нижче.
фузіонних хірургія
Доктор Пенг повідомляв у своїй роботі «Діагностика та хірургічне лікування болю в спині, що виникають із-за замикаючої пластинки», що спінальна хірургія ефективна при виникненні важкого больового синдрому, що виникає через гриж Шморля. Автори отримали згоду від 21 пацієнта з хворобливими грижами Шморля на дискографію. Після чого була проведена операція по злиттю хребців по передній їх поверхні при наявності грижі Шморля розташованого по передній або центральної замикаючої пластинки.
Злиття хребців по задній поверхні застосовувалося по відношенню до ГШ, розташованими по задньому краю пошкодженого хребця. З 21 випадку, по відношенню до 11 було виконано видалення задньої частини міжхребцевого диска, після чого за допомогою внутрішньої гвинтової та петлевий фіксації, задня і центральна частина тіл поперекових хребців була скріплена. У трьох випадках, післяопераційне з'єднання виконувалось після закінчення видалення міжхребцевого поперекового диска, з подальшою внутрішньої фіксацією за допомогою гвинтів.
За відношенню до решті семи віпадків, Було застосовано переднє відалення диска з междискових Гвинтове злиттів. За результатами операцій, у 10 з 11 пацієнтів, щодо яких була застосована операція по задньому злиття хребців, спостерігалося повне їх зрощення, а після застосування заднебоковой фіксації оперативним шляхом, спостерігалося зрощення на рівні 91%. Серед семи пацієнтів, які отримали передню фіксацію, був один невдалий випадок, отже, ймовірність зрощення склала 86%.
Серед 14 пацієнтів, які отримали задню, переднебоковую або внутрішню кручені фіксацію, больовий синдром зник у всіх крім двох випадків, включаючи випадок освіти післяопераційного помилкового суглоба. Автори доповіли про повне зникнення болю серед отримали переднє видалення диска і передню міжхребцеву фіксацію, крім одного випадку, коли фіксація не відбулася. Автори так само повідомили про те, що відповідно до візуальної аналогової шкалою, показники різнилися від 5,3 до 9,1, з середнім значенням 7,15. З іншого боку, післяопераційні показники були від 0 до 5,0, з середнім показником 1,64. Відмінність між передопераційного та післяопераційного показниками було значне з ціною поділки <0.01.
Хасегава в роботі «Лікування болю при грижі Шморля за допомогою зрощення хребців попереку» вказував, що вдале зниження болю у жінок з восьмирічною тривалістю захворювання, за допомогою операції злиття хребців.
Провідникове знеболювання сполучних гілок
Доктор Янг в своїй доповіді про «Лікування больового синдрому при грижі Шморля за допомогою провідникової блокади» вказував, що застосування блокади сполучних гілок допомагає пом'якшити симптоми грижі Шморля. Раціональність цього виду лікування полягає в відомому розподілі нервових закінчень навколо міжхребцевих дисків і тіл хребців. Ці дві структури, як відомо, иннервируются двома мікроскопічними чутливими нервовими сплетеннями, які залягають по передній і задній поздовжньої зв'язці. Вважається, що передні і задні сплетення об'єднуються по латеральним сплетення, які і утворюють сполучні гілки. Решта огинають тіла хребців волокна іннервуються гілками цього самого нервового сплетення. Янг з колегами застосували блокування проходження нервового імпульсу по з'єднувальним гілкам на рівні L4. Така терапія застосовувалася один раз в тиждень, протягом двох тижнів. Повідомляється, що біль пацієнта знижувалася з 9 до 2 балів, за 10-бальною шкалою і залишалася на тому ж рівні через місяць.
Черезшкірна флюороскопіческіе вертебропластика
У своїй науковій роботі Венгер і Марквалдер повідомили про використання черезшкірної вертебропластики для полегшення болю, викликаної симптоматичної грижею Шморля. У своїй доповіді, на прикладі піддослідного чоловіка 31 року з 10-річною історією болю в спині, що не відповідає консервативному лікуванню (НПЗП, кортикостероїди), автори поставили діагноз симптоматична ГШ шляхом виключення і наявністю набряклості на L4 хребці, яке відображалося на результатах обстеження МРТ. При флюороскопии вертебропластика виконувалася у вигляді ін'єкцій поліметілметакрілатной цементу в отечное кільце, при цьому уникаючи самого вузла. При подальшому 18-місячному спостереженні це втручання призвело до зменшення болю пацієнта.
Інгібітори фактора некрозу пухлини (TNF-α)
Як обговорювалося раніше в статті, є докази того, що імунна система, особливо запальні процеси, грають ключову роль в симптоматичних грижах
Шморля. Наукові дослідники повідомили про ефективність інгібіторів фактора некрозу пухлини в запобіганні ушкодження функціонального і структурного кореня нерва на тварин. Згодом було показано, що інгібітор ФНО-α (інфліксімаб) ефективний для полегшення болю в ногах і спині, викликаної в результаті защемлення і запалення сідничного нерва. У дном з клінічних дослідженнях спеціально протестували медичний препарат инфликсимаб на двох пацієнтах у яких були яскраво виражені хворобливі грижі Шморля. Режим лікування складався з інфузії (введення препарату внутрішньовенно) інфліксімаба в дозі 3 мг / кг протягом кількох тижнів. Перший пацієнт мав показник VAS (суб'єктивна оцінка болю) 9 з 10 до інфузії инфликсимабом і показав негайну відповідь, при цьому показник болю знижувався до 7 протягом 24 годин. Біль повністю пройшла після другої інфузії, але лікування було припинено через алергічної реакції організму на препарат. Повідомляється, що патологія залишалася безсимптомною протягом 30 місяців. Другий пацієнт, у якого був вихідний бал за шкалою VAS, рівний 8, отримав всі 4 інфузії і також швидко відповів на першу інфузію. Показники шкали VAS цього пацієнта становили від 1,5 до 2 на 2, 6 і 14 тижнях.
Наскільки нам відомо, в літературі не повідомлялося про систематичне вивчення ефективності звичайних протизапальних засобів (таких як НПЗП) при лікуванні грижі Шморля. Тим не менш, вони часто вводяться в якості консервативного лікування.
Висновки
У більшості випадках, грижа Шморля протікає безсимптомно і не буде жодним чином турбувати людину. У разі симптоматичними грижами, слід відразу ж звертатися до лікаря, з'ясовувати причину больових відчуттів і проводити всі необхідні дії для усунення болю в спині.
У разі виникнення даної грижі, тренуватися в тренажерному залі можна, виключивши зі свого плану тренувань вправи з осьовим навантаженням на хребет, наприклад: класичні присідання , присідання зі штангою на грудях , Випади зі штангою на плечах, станова тяга та ін. Безумовно, приступати до тренувань можна тільки після схвалення лікуючого лікаря, дотримуючись всіх рекомендацій. До опрацювання м'язів спини потрібно підходити з особливою відповідальністю. Перед самою тренуванням, необхідно добре розминатися, виконувати розтяжку (відмінно підійде стретчинг ).
Олег Рязанов
Заслужений майстер спорту з жиму лежачі. Маю кілька Сертифікатів про Закінчення курсу дієтології та анатомії. Займаюся в тренажерному залі Вже более 8 років. За цею годину я встіг напрацюваті цінній досвід Яким
хочу Поділитися з усіма однодумцями.
