Грижа міжхребцевого диска. Що це таке і як з нею боротися.

1. Грижа міжхребцевого диска. Що це таке і як з нею боротися.
2. Грижа диска поперекового відділу з точки зору анатомії
3. Клінічні прояви грижі диска
4. Перший період (гострий).
5. Як себе вести і як жити в цей період.
6. Другий період (підгострий)
7. Третій період (реабілітації)
8. Четвертий період (одужання)
9. Кілька слів про зменшення розміру грижі і навіть повне зникнення
10. Тепер обговоримо оперативне лікування грижі диска.

February 11, 2008 7:23 pm @ timur

Грижа міжхребцевого диска. Що це таке і як з нею боротися.

Я спробував розповісти те, що в першу чергу цікаво і потрібно знати пацієнту. Коли знаєш механізм, що небезпечно, чого очікувати, вже не відчуваєш себе беззахисним. Ворога треба знати в обличчя.

Грижа диска поперекового відділу з точки зору анатомії

Уявіть собі, що самурай мечем розсік хребетний стовп по середній лінії. На картинках вид збоку цього зрізу. Зріз пройшов через хребетний канал. Це кістково-хрящова трубка, всередині хребта, утворена соединяющимися хребцями. Тому хребець на малюнку здається що складається з двох частин - тіла і суглобових відростків. У хребетному каналі знаходиться спинний мозок, а на поперековому рівні нервові корінці, що іннервують ноги.

Клінічні прояви грижі диска

Біль, яку викликає грижа диска при тиску на нервовий корінець, відчувається тільки в нозі (не в попереку!). Причому, найбільш характерна біль нижче коліна. Чим нижче поширюється біль - наприклад до п'яти, пальців, тим імовірніше, що її причиною є грижа диска. Сила болю може коливатися від дискомфорту, поколювання або оніміння, до нестерпного болю. Сила болю і інші неврологічні прояви, залежать від анатомічних характеристик грижі диска - розміру грижі, розташування грижі щодо нервових корінців і діаметра хребетного каналу у даного пацієнта. Діаметр хребетного каналу визначає "резервне простір" - вільне місце, яке може займати грижа не надаючи тиску на корінці. Важливим є те, що прямої кореляції між анатомічними характеристиками грижі і неврологічними проявами, немає. Маленька, але "невдало" розташована грижа диска при вузькому хребетному каналі (може бути і врожденно вузький канал), може викликати виражені неврологічні прояви - порушення чутливості шкіри, рефлексів, м'язової сили і нестерпний біль в нозі. У той же час величезна грижа диска може бути випадковою знахідкою на МРТ, абсолютно без будь-яких проявів.

ВАЖЛИВО! Визначальним і значущим є наявність і вираженість неврологічних проявів, а не анатомічний факт наявності грижі диска.

А ще незабутній вождь усіх народів В.І. Ленін говорив "Факт сам по собі дурний".

Анатомічні характеристики грижі, об'єктивно, з точністю до міліметра, визначаються методом магнітно-резонансної томографії (МРТ). Неврологічні прояви об'єктивно визначаються лікарем при неврологічному огляді. Виразність болю об'єктивно виміряти не можна. Це суб'єктивне відчуття конкретного пацієнта. Але є методи непрямої оцінки. Наприклад, оцінка болю пацієнтом за 10-бальною шкалою, де 0 - відсутність болю, а 10 - нестерпний біль.

Ці об'єктивні (вимірювані) фактори і суб'єктивний фактор болю, в основному і визначають прогноз і тактику лікування.

Сім років тому в першій редакції цієї статті, я запропонував враховувати ще один критерій, який є надзвичайно важливим при прогнозі і тактиці лікування грижі міжхребцевого диска.

Це період розвитку грижі. Або більш правильно, періоди біологічної трансформації грижі диска.

У грижі диска як у будь-якого біологічного об'єкта є свої періоди розвитку.

Перший період (гострий).

Це період з моменту випадання грижі диска і наступні 3 місяці.

Момент випадання грижі збігається з появою болю в нозі нижче коліна. А лікар може виявити появу або зміну неврологічної симптоматики. Ця зміна рефлексів, м'язової сили і шкірної чутливості ноги. Іноді цьому може передувати біль в попереку протягом тижня. Вважається, що це пов'язано зі збільшенням дефекту стінки диска і міграцією до цього місця напіврідкого вмісту ядра. Зазвичай, пацієнти можуть згадати, що перед появою болю в нозі була підвищена або незвичне фізичне навантаження. Але міг бути просто випадок некоординовані різкого руху або тривалого перебування в незручній позі.

Це найгостріший і небезпечний період. Небезпечний він тим, що якщо не зрозуміти причину болю, вести себе неправильно, то через дефект буде продовжувати видавлюватиметься залишився вміст ядра (Рис.2). У цьому випадку шанси обійтися без операції будуть зменшуватися. А якщо грижа невелика, біль не сильна, зміни в рефлексах мінімальні і пацієнт поводиться правильно, то можна сміливо прогнозувати практично повне одужання. Справа в тому, що в цей період грижа містить багато рідини, що збільшує її обсяг. Завжди є навколишній запалення з набряком, яке зменшує розмір резервного простору (вільного місця). А правильне лікування, та й просто час призводить до зневоднення грижі, що зменшує її розміри і до зменшення набряклості оточуючих структур. Крім того в цей період вже починаються процеси лізірованіе (розсмоктування) грижі, що теж сприяє зменшенню розміру грижі. Це все разом надає додаткове вільне місце. Повторюю ще раз. Якщо все терпимо, головне завдання в цей період правильно себе вести, не зробити собі гірше.

Тепер про мануальної терапії. Неправильно вважати, що мануальна терапія при грижі диска протипоказана. Просто її, як і всі, потрібно робити правильно. І вибирати прийоми безпечні для даного випадку. Але ще неправильно вважати, що грижу диска можна «вправити». Мануальна терапія, не може ні «вправити», ні зменшити розміри грижі. А відштовхувальні маніпуляції в області розташування грижі можуть привести до збільшення розмірів грижі і до погіршення стану. Таким чином, в гострому періоді розвитку і формування грижі, до мануальної терапії слід ставитися дуже обережно. А до лікаря, який взявся за це, пред'являються високі порофессіональние вимоги. Отже мануальна терапія в гострому періоді носить допоміжний характер до медикаментозного лікування. І очікувати чудп не треба. З моєї суб'єктивної точки зору, якщо три процедури нічого не змінили, її потрібно припинити.

Не минуло й десяти років з моменту написання цієї статті, 🙂 як захотілося більш виразно висловити думку щодо застосування мануальної терапії в гострий період грижеобразованія. Вважаю, що якщо є доведені неврологічні прояви внаслідок гострої грижі диска, МАНУАЛЬНА ТЕРАПІЯ на рівні (в місці) грижі диска, ПРОТИПОКАЗАНА.

Крім загальноприйнятої протизапальної та знеболювальної терапії, в цей період високо ефективні лікувальні фораменальние і епідуральні блокади з глюкокортикоїдами або іншими протизапальними препаратами. Сенс цих блокад - точне підведення лікувального препарату максимально близько до місця "дискорадикулярного конфлікту". Іншими словами до місця, де випала грижа диска, оточена запаленими тканинами, тисне на нервовий корінець. При цьому створюється дуже висока концентрація ліків безпосередньо в області дискорадикулярного конфлікту. При будь-якому іншому способі введення ліки, концентрація досягла грижу буде відповідати концентрації розведення цих ліків в 70-80 літрах рідини всього організму.

А мануальну терапію можна пробувати застосовувати на більш пізніх етапах, коли вона і більш безпечна і ефективніша.

Чим ще примітний цей гострий період. Це період найдинамічніших і різких змін. Все змінюється швидко. Хороші смуги самопочуття чергуються з поганими. Але, як правило, загальна тенденція позитивна. І цю тенденцію потрібно намагатися побачити. Це має особливе значення для прогнозу.

АЛЕ, що важливо знати і розуміти про цей гострий період розвитку і формування грижі.Даже якщо біль пройшов, грижа нікуди не поділася, з усіма її періодами розвитку і небезпеками.

Якби Ви знали, скільки разів я втовкмачував це своїм пацієнтам! І скільки разів, після підняття тяжкості пацієнти поверталися з відновленням болю і посиленням неврологічних проявів. Але ще прикріше, коли в цей гострий період, при наявності попереджає легкої неврологічної симптоматики і корешковой болю лікарі (!!!) рекомендують центри кінезіотерапії. Після цього, не рідко, оперативне лікування вже ставати необхідним.

Як себе вести і як жити в цей період.

У гострий період при дуже сильних болях, звичайно необхідний постільний режим і повноцінне знеболювання. Припустимо, біль вже терпима і навіть не постійна. Перше - носити фіксуючий гнучкий корсет. Особливо важливо одягати його перед підвищеної і незвичайної фізичним навантаженням. Корсет візьме на себе частину ваги тіла при напрузі черевного преса і при незручному русі охоронить від збільшення грижи. А може бути головна користь корсета в постійному його відчутті і нагадуванні про обережності при рухах. Справа в тому, що найбільш часто ушкодження відбуваються в стані нестійкої рівноваги. Або при спробі відновити рівновагу після невдалої спроби здійснити, некоординовані рухи. Причому особливо небезпечні ранкові години (7-10 годин ранку). Мабуть в цей період організм некоординовані після тривалого нерухомого стану, а нерозігріті м'язи реагують недостатньо гармонійно. Рухатися треба, дотримуючись стійкість, в межах відсутності болю або відчуття легкого болю та уникати положень і рухів, що підсилюють біль. Все просто, посилення болю означає, що в цей момент грижа більше тисне на корінець, або за рахунок еластичності, грижа незначно збільшується.

Рис.3. Небезпечні руху в гострому періоді грижі.
Небезпечні руху - нахили вперед і особливо піднімати, що-небудь з положення нагнувшись вперед. При нахилі вперед між хребцями утворюється клиновидна деформація диска. І виникає видавлювати сила в напрямку хребетного каналу. Зрозуміло, що якщо в цьому положенні взяти на витягнутих руках навіть легкий предмет, небезпека різко зростає. П'ять кілограм на витягнутих руках, по закону важелів, перетворюються в сотні кілограмів для площі хребця.
Якщо Ви хочете щось підняти (навіть авторучку), правильно присідати з прямою спиною і притискати піднімається предмет до тіла, причому, до серединної лінії. Тому, що навантаження повинна бути симетричною. У кожну руку не варто брати більше 3 кілограмів.

Я не дарма намагаюся пояснити механізм пошкодження. Всі варіанти ушкоджують рухів розповісти неможливо. Але знаючи механізм, багато чого можна уникнути. А чого-то можна не боятися. Наприклад, я з великим сумнівом і з побоюванням ставлюся до активних терапевтичним вправам в цей період (ЛФК, кінезіотерапія). Але, як не парадоксально, вправи зі штангою "жим лежачи" можна робити, - осьового навантаження на хребет при цьому немає взагалі. У той же час, неправильно піднявши олівець, можна стати кандидатом на операцію.

Але якщо біль терпима, краще рухатися, ніж лежати. Не потрібно залежуватися і засиджуватися. Потрібно намагатися максимально швидко повертатися до повсякденного способу життя, виконання своїх звичайних обов'язків. У тому числі і починати працювати. Науково строго доведено, що віддалені результати при цьому краще. Та це й зрозуміло. Не тільки грижа тисне на корінець, а й корінець на грижу. І поки грижа м'яка і рухома, вона буде пристосовуватися, і міняти форму під ваші особливості. Крім того, в працюючих, що функціонують м'язах, менше ймовірність виникнення хворобливих зон і напруг. А в працюючому, що рухається хребті, менше ймовірність виникнення областей порушень рухливості. Але, природно, ніякого фанатизму в плані фізичної активності, бути не повинно - слухайте своє тіло, воно розумне.

Активна позиція на повернення до повсякденного способу життя має ще одне дуже важливе значення. Це профілактика депресивності, астенізація. Профілактика переходу гострого стану в хронічну хворобу з хронічним больовим синдромом. Достовірно доведено, що пацієнти зображують із себе "кришталеву вазу" в ліжку, не рідко продовжують хворіти коли первинне захворювання (грижа) вже не має ніякого значення. У цих випадках їм вже потрібен психотерапевт.

Другий період (підгострий)

Це період 3-6 місяців після випадання грижі.

Цей період являє меншу небезпеку в плані ризику збільшення грижі внаслідок несприятливої ​​навантаження. Тривають ті ж процеси що і в першому періоді. Саме в другий період, внаслідок природних процесів лізірованіе (розчинення), розмір грижі диска у більшості пацієнтів уменьшаеться в два рази. Чи не є казуїстикою випадки повного лізірованіе грижі. Так половина секвеструвати (фрагментованих) гриж повністю зникають.

У цей період рухово поводитися можна набагато активніше в порівнянні з гострим періодом. При позитивній динаміці корисна не просто лікувальна фізкультура, а заняття в фітнесі на тренажерах. Але повторюся. Слухайте своє тіло, воно розумне! Не треба робити вправи і рухи викликають біль або неприємні відчуття.

У цей період мануальна терапія часто буває ефективна в плані зменшення болю. Але все одно, ставитися до цього методу лікування потрібно з обережністю. Чи не рекомендував би робити більше трьох процедур, якщо явного позитивного ефекту немає.

Цей другий період ризикну назвати часом прийняття остаточного рішення в плані вибору тактики - консервативної або оперативної. Зберігається і триває спрямованість динаміки першого гострого періоду. Це ставитися і до хорошого, і до поганого, і до відсутності динаміки. Але вираженість змін ставати все повільніше і повільніше. Тому, якщо в першому гострому періоді істотної позитивної динаміки не було, якість життя залишається різко зниженими, зберігається больовий синдром, потрібно віддавати собі звіт, що на якісь значні зміни в найближчі місяці розраховувати не варто. Потрібно ще раз оцінити свої сили, емоційний стан, переглянути плани. І може бути прийняти рішення про оперативне лікування. Звичайно, якщо немає сумнівів, що саме грижа диска є причиною проблем. А може бути і протилежна оптимістична ситуація. Коли пацієнт в цілому задоволений динамікою і станом. І плюс до цього, він може обґрунтовано сподіватися нехай на більш повільне, але триваюче поліпшення в другому періоді.

Третій період (реабілітації)

Це період 6-12 місяців після випадання грижі.

У цей період тривають ті ж тенденції, що і в підгострому періоді. але вираженість

(Швидкість) змін сповільнилася ще більше. Зміни розтягнуті в часі і інертні. Розміри грижі вже змінюються незначно. Дефект стінки фіброзного кільця диска рубцуется. Грижа стає щільною. Як клей в незакритих тюбику, вона закриває місце свого виходу. Через 12 місяців, ймовірність збільшення грижі в цьому місці менше, ніж в сусідніх здорових хребцях. Тому і мануальна терапія і активні лікувальні вправи при грамотному виконанні безпечні. Цей період потрібно використовувати для відновлення опорно-рухового апарату. Ослаблених м'язів, порушених рефлексів, координації. Показана регулярна помірне фізичне навантаження в фітнесі з використанням тренажерів.

Четвертий період (одужання)

Це період 12-24 місяці після випадання грижі.

Остаточно завершуються процеси рубцювання. Грижа ставати щільною, фіксованої в своєму становищі. Через 1-2 роки, жодних подальших змін позитивних або негативних очікувати важко. Це відноситься і до змін розмірів грижі диска і до клінічних проявів. З певними умовностями можна назвати це періодом одужання. Чому з умовностями?

Інформація для роздумів і розуміння. Навіть якщо пацієнт благополучно пережив періоди грижеобразованія і видужав після випадання грижі, таким же здоровим як до цієї події він не буде ніколи. Під словом "одужав", мається на увазі припинення болю і повне відновлення працездатності. Навіть правильніше сформулювати по іншому. Пацієнт вважає, що на його якість життя минулі події істотно не впливають. Але періодично проблеми будуть.

Мал. 4. Приблизно через рік після випадання грижі.
Справа в тому, що з втратою фіброзним кільцем функції амортизатора починаються повільні і незворотні зміни пов'язаних хребців. Адже біомеханіка цього місця порушилася. Хребці присунулися або взагалі «сіли» один на одного. Підвищилася навантаження на міжхребцеві суглоби. На пов'язаних поверхнях хребців з'являються "шипи". Певною мірою це має компенсаторний характер - збільшується площа зіткнення хребців, що зменшує тиск на поверхню. Аналогічні речі відбуваються в міжхребцевих суглобах. Зверніть увагу, що сама грижа займає тепер третину діаметра хребетного каналу. Вона "зіщулилася" за рахунок втрати рідини і стала швидше рубцем, які закрили місце свого виходу.

Незвичайна амплітуда рухів або НАВАНТАЖЕННЯ буде віклікаті запаленою в області ціх "шіпів". У перевантаження міжхребцевих суглоб відбуватімуться дістрофічні процеси, что прізведе до артрозу. А при запаленні ціх суглобів, - до артрозо-артрітів. Тому частота з'явилися болів в поперек, длительность, сила, будут Частіше, чем у здорової людини. Альо и здорова людина періодічно відчуває ЦІ стани! Тут пора визначитися з розумінням терміна «якість життя». "Якість життя» це сукупне суб'єктивне відчуття себе конкретним пацієнтом. Інтегральна оцінка задоволеності. В даному випадку, результатами одужання. Адже кожна людина індивідуальна в плані переносимості того, що пред'являє йому життя і в, зокрема, хвороба. Для кого-то легкий, періодичний дискомфорт буде викликати виражену негативну психоемоційну реакцію. А для кого-то, це не створює ніяких проблем і ніяк не впливає на якість життя. Якщо періодичні загострення несуттєво впливають на работоспособнос ь, настрій, образ життя тобто не впливають на «якість життя», то має місце нормальний розвиток подій. І ці індивідуальні особливості емоційної оцінки обов'язково враховуються в тактиці лікування. І в тому числі в показаннях до хірургічного лікування.

І ще важлива думка. Біль в попереку, про яку говорив, є наслідком біомеханічних порушень запущених випаданням грижі диска. Але грижа диска не є прямою, безпосередньою причиною болю в попереку. Теоретично, грижа до цього періоду може взагалі розсмоктатися. Вище сказаним я хотів підвести до розуміння, що больовий синдром у віддалені періоди після випадання грижі диска має складний механізм. І біль зовсім не обов'язково зникне зі зникненням грижі (наприклад, за допомогою операції). І навпаки. Грижа може бути, а больового синдрому може не бути.

Кілька слів про зменшення розміру грижі і навіть повне зникнення

Можна сподіватися, що лікування впливає на ступінь зменшення грижі. Але все ж, це процес швидше спонтанний, пов'язаний з особливостями конкретного організму. І визначається особливостями освіти і розсмоктування рубцевої тканини. Для тих у кого після травми утворюються келоїдні рубці (грубі, об'ємні рубці), перспектива гірше. Для тих у кого "шрамів" не залишається, перспектива на зменшення краще.

Мабуть, найкраща робота присвячена динаміці лізірованіе (розсмоктування) гриж диска - Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9 (1): 1-7 «Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome».

Пацієнтам з грижею диска, кожні три місяці протягом 24 місяців, робили МРТ. Дані обстеження зіставляли з клінічними проявами. У 88% пацієнтів розміри грижі зменшилися на 50% і більше. Періодом самого інтенсивного зменшення був період 3-6 місяців з моменту грижеобразованія. Зменшення розміру понад 50% було в цей період у 64% пацієнтів. Причому, при протрузіях (вибухне диска без розриву його стінки), динаміка була не дуже значуща. При грижах диска, набагато краще. Але найзначніша динаміка була при секвеструвати грижах! Секвеструвати називається грижа яка розпалася на окремо що лежать "шматки". Так ось, п'ятдесят відсотків секвеструвати гриж зникли взагалі (розсмокталися)! І, власне, це зрозуміло. Окремо лежить фрагмент організм сприймає як чужорідне тіло. І намагається його лизировать (розчинити).

Поліпшення стану пацієнтів протікала паралельно і відповідно зміни розміру грижі.

Тепер обговоримо оперативне лікування грижі диска.

Почнемо з поганого. Чи не тому, що я песиміст. Але є непорушні тактичні основи лікування. Перший, питання на яке має відповісти лікар - ситуація екстрена (небезпечна)? Потрібна термінова операція, або є час поспостерігати на тлі консервативного лікування? При другому варіанті бажано визначитися, скільки є часу, і яке протягом подій змінює тактику.

Класичним показанням до термінової операції є ознаки порушення функції тазових органів. Тобто, якщо виникли проблеми з відправленням природних потреб (нетримання сечі, калу або протилежні явища).

Трохи гарного. Описані випадки внаслідок грижі диска надзвичайно рідкісні. Набагато більше шансів потрапити в неприємну історію на наших жвавих дорогах.

Тому, як правило, є час і можливість спостерігати, аналізувати і вирішувати на тлі консервативної терапії.

Розміри грижі мають певне значення для прогнозу і тактики. Певне, але не визначальне. Обговоримо цей критерій. Часто за даними томографії даються 3 розміру грижі, це ж об'ємне утворення. Але найбільш важливий передньо-задній розмір. За медичною термінологією він називається саггитальной. Тобто як глибоко грижа випинається в хребетний канал. Грижі диска від 3 до 4 міліметрів, як правило, клінічно не значимі. Якщо здоровим людям у віці близько 50 років зробити томографію, то у 70-80% знайдуть такі грижі. Підкреслюю, мова йде про людей, які вважають себе здоровими за частиною поперекового відділу хребта. Грижі диска 7-8 міліметрів при достатньому резервному просторі можуть бути причиною сильного болю і неврологічних проявів, але прогноз звичайно сприятливий і без операції.

Певне значення для прогнозу і тактики має розташування і форма грижі. Може бути цей фактор навіть важливіше самих розмірів грижі. При медіанному розташуванні грижа вибухає строго посередині диска, між корінцями. І якщо її основу не широке, то навіть при великому саггитальной (передньо-задньому) розмірі (8-10 мм) грижа може не тиснути на корінці і не викликати ніяких проявів.

Саме невдале розташування грижі - фораменальное. Форамен (Foramen) перекладається з латинської як отвір. Через нього як через канал, нервовий корінець виходить з хребта. І якщо грижа вдавилася в цей отвір, корінця просто нікуди зміститися. У цій ситуації навіть невелика грижа може викликати виражені неврологічні прояви з нестерпним болем. Може. Альо НЕ обов'язково. Адже величина цього отвору у людей той же різна.

Тому при показаннях до операції потрібно враховувати всю сукупність факторів описаних вище. Але визначальним є наявність і вираженість клінічних проявів. І дуже багато важить ДИНАМІКА проявів. Тобто динаміка відчуттів і неврологічного статусу. Існує неофіційна поширена думка, що при грижі диска 10 міліметрів і більше, без операції не обійтися. Але якщо показань до негайної операції немає, а ситуація для пацієнта терпима і немає грубих неврологічних порушень? Може бути краще полікуватися консервативно і оцінити результати? Тобто розглядати цей період як спробу піти від операції. Хірург може сказати, а навіщо йти?

Але в хірургії, тільки для операцій з приводу гриж диска, існує приголомшлива термінологія «Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)» - синдром невдалої операції. Пояснюю. Технічно все зроблено бездоганно, грижа видалена (по крайней мере, з точки зору хірурга). Однак пацієнт через 3-5 місяців вважає, що характер больового синдрому змінився, але в цілому краще не стало. Якість життя залишилося тим же. Таке спостерігається в 5-20% випадків хірургічного лікування гриж диска (за різними джерелами). Можливо, це саме ті випадки, коли больовий синдром визначався не тільки грижею або навіть не стільки грижею. А можливо, що тактика і техніка операції були неадекватні. Складнощі зрозумілі. Чим більше часу пройшло з моменту випадання грижі, тим складніше механізм больового синдрому. Тому операція не обов'язково виправдовує очікування.

І все ж за умови, що грижа диска є єдиною причиною проявів, не підлягає сумніву, що операція дозволяє більш швидко купірувати симптоматику (біль і т.п.). І дозволяє швидше відновити працездатність в порівнянні з консервативним лікуванням (Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. May 31, 2007; 356: 2245-56). Але є «але», - з дещо більшими ризиками в порівнянні з консервативною терапією. А отже рідко, але і з гіршими результатами. І ще. Потрібно віддавати собі звіт, що через рік після операції з приводу грижі диска, стан пацієнтів приблизно таке ж як, як у пацієнтів лікувалися консервативно. Тобто за віддаленими результатами стан вирівнюється. Але ж до цих віддалених результатів потрібно ще дожити, дотерпіти. Тому кожен пацієнт повинен зробити свій усвідомлений вибір, зваживши всі за і проти. Оцінивши свою конкретну ситуацію, переносимість, плани і бажання. При цьому вирішальний в ухваленні рішення фактор може взагалі не мати ніякого відношення до медицини.

Наприклад, пацієнт через місяць повинен прийняти важливе рішення (зміна роботи, місце проживання, способу життя ....). І до цього часу, він повинен бути впевнений, що стан здоров'я цього не завадить. У такій ситуації, навіть при сприятливому віддаленому прогнозі консервативного лікування, пацієнт має право прийняти рішення про операції (піти на додатковий ризик), щоб прискорити одужання і достовірно оцінити перспективу по здоров'ю. Зрозуміло, що фактори визначають рішення можуть бути економічні, організаційні та інші.

А може бути, що пацієнт переоцінює свої можливості терпіти і чекати. Тривала біль і неповноцінність у виконанні своїх обов'язків ведуть до депресивного стану. А це викликає хронітізацію болю. Виникає порочне замкнене коло.

Лікар не повинен наполягати на тактиці. Лікар повинен допомогти пацієнтові зробити вибір, прийняти рішення, пояснивши йому все за і проти, з урахуванням конкретної специфіки ситуації.

Додаю найостаннішу інформацію в порівнянні результатів ранніх мікродискектомія (хірургічного лікування) і консервативного лікування, з BMJ 2008; 336: 1355-1358. " Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial ".

Операція (мікродискектомія) забезпечує швидке купірування болю в нозі (корінцеві болі) і більш швидке восставленний працездатності, але через 6 місяців результати порівнюються. І через один рік і два роки, пацієнти чувстсвуют себе однаково незалежно від методу лікування. Цікаво, що через рік, також однаково, в 20% випадків, пацієнти незадоволені результатами лікування. Як після операції так і після консервативного лікування. Так само цікава інформація. Корінцеві болі (болі в нозі) проходять у 70% пацієнтів з грижами через 7 тижнів. Але потрібно зробити важливе застереження. У дане дослідження не входили випадки супроводжуються важкими руховими порушеннями ноги або тазовими порушеннями. У цих випадках, скоріше, є показання до ранньої або термінової операції.

У той же час, часто використовувані страшилки про теоретичні «втрату ноги» і «памперси», не підстава для рішення на користь операції. У наведених вище дослідженнях підтверджено, що ризик серйозних ускладнень при виборі консервативного лікування, дуже низький. Операція видалення грижі не має профілактичного компонента. Рішення про тактику ґрунтується на підставі наявних проявів.

Виходячи з наведеної інформації, що можна рекомендувати.

Якщо немає екстреної ситуації, в перші 7-8 тижнів гострого періоду проявів випадання грижі диска, не варто оперуватися - цілком ймовірно настане поліпшення. Якщо немає поліпшення - приймайте рішення як продовжувати лікуватися (консервативно або оперативно). Якщо вибрали консервативний метод, наступний часовий відрізок прийняття або зміни рішення, 3-6 місяців з моменту захворювання.

Так само слід сказати, що, в даний час, стандартом операції є мікродискектомія. І з огляду на низьку травматичність операції і швидке відновлення працездатності, показання до операції справедливо розширюються. Але Росія країна багатолика і не передбачувана. Можна потрапити до хірурга від бога в сільській лікарні або опинитися в діаметрально протилежній ситуації в обласному Центрі. Тому рада (хай вибачать мене мене хірурги). Якщо болі після операції видозмінилися, але тривають, зробіть через кілька місяців контрольну МРТ. Для Вас буде принаймні ясність. Якщо грижі немає, а біль є - випадок був не зовсім для операції. Якщо грижа є і біль є - вирішуйте самі. Чи то пред'являти претензії за місцем операції, то чи шукати інше місце для повторної операції. Чи не пояснюючи причин, скажу, конструктивним є друге.

Об'єктивна оцінка необхідності операції складна. Та й чи є ця об'єктивна оцінка? Хірург спочатку налаштований активно. Саме тому він хірург. Невролог, мануальний терапевт налаштований на консервативне рішення. Те ж зрозуміло.

Буде прав той лікар, який правильно зрозумів ситуацію і, дав варіанти рішень, пояснивши все за і проти.

Потрібен У рач. Але рішення приймає пацієнт.

Хто прочитав цю статтю, рекомендую ознайомитися з підшивкою Кокранівський огляди . Там починаючи з сьогоднішнього дня (09.01.2015) будуть публікуватися переклади думок і рекомендацій Світової наукової медицини присвячених конкретним лікувальним питань. Точніше, переклади найбільш значущих місць - висновків авторів з цього огляду і їх рекомендацій. Звертаю увагу, моєї думки там немає. Можливі мої коментарі, що пояснюють укладення авторів для читачів далеких від медичної мови. Але мої коментарі завжди будуть окремо і ніколи не будуть змішуватися з оригінальними висновками авторів Кокранівських оглядів.

771961 переглядів