Герніопластика (пластика грижі): операція, її види та проведення

1. Різновиди операцій при грижах
2. Коли проводиться герніопластіка і кому вона протипоказана?
3. передопераційна підготовка
4. Варіанти операцій видаленням грижі і способи пластики воріт грижі
5. метод Ліхтенштейну
6. Відео: герніопластіка по Ліхтенштейну
7. спосіб Мейо
8. лапароскопічна герніопластика
9. Післяопераційний період і ускладнення

Автор: Аверіна Олеся Валеріївна , К.м.н., лікар-патолог, викладач кафедри паталогической анатомії та патологічної фізіології

Грижі передньої стінки живота і пахової області - чи не найпоширеніша патологія в загальній хірургії, єдиним радикальним методом лікування якої вважається операція - герніопластика.

Грижа - це випинання органів живота, покритих очеревиною, через природні канали або ті місця, які недостатньо укріплені м'якими тканинами. Вивчення особливостей цього патологічного процесу лягло в основу цілого напряму медичної науки - герніології.

Грижовоговипинання - патологія аж ніяк не нова, відома людині вже кілька тисячоліть. Незадовго до початку нашої ери були спроби оперативного лікування гриж, в середні віки цим займалися цирульники і навіть кати, проколюючи і відрізаючи ділянки вмісту грижового мішка або вводячи туди різні розчини.

Відсутність елементарних знань в області анатомічної будови гриж, недотримання правил асептики, неможливість адекватного знеболення робили операції по видаленням грижі практично марними, а більше половини хворих були приречені на загибель після такого лікування.

Переломним моментом в хірургічному лікуванні гриж став кінець 19 століття, коли операції стало можливим проводити під наркозом і були розроблені принципи профілактики інфекційних ускладнень. Неоціненний внесок у розвиток герниопластики вніс італійський хірург Бассини, що зробив справжній прорив - після його операцій рецидиви траплялися не більше ніж в 3% випадків, в той час як у інших хірургів цей показник досягав 70%.

Головним недоліком всіх відомих способів герніопластики до другої половини минулого століття залишався факт натягу тканин в області ушивання грижових воріт, що сприяло ускладнень і рецидивів. До кінця ХХ століття і ця проблема була вирішена - Ліхтенштейн запропонував використовувати композитну сітку для зміцнення черевної стінки.

На сьогоднішній день існує більше 300 модифікацій герниопластики, операції виконуються відкритим доступом і лапароскопически, а метод Ліхтенштейну і в нинішньому столітті вважається одним з найефективніших і сучасних.

Різновиди операцій при грижах

Всі втручання, що проводяться для усунення грижовоговипинань, умовно ділять на 2 різновиди:

• Натяжна герніопластіка.
• Ненатяжной лікування.

Натяжна спосіб лікування грижі здійснюється тільки за рахунок власних тканин хворого, які зіставляються в зоні грижових воріт і зшиваються. Головний недолік - натяг, при якому висока ймовірність неспроможності шва, неправильного рубцювання, що й обумовлює тривалий реабілітаційний період, больові відчуття після операції і порівняно високий відсоток рецидиву.

Ненатяжной герніопластіка - більш сучасний і високоефективний спосіб хірургічного лікування гриж, коли відсутність натягу досягається використанням сіток з полімерних інертних матеріалів. Така пластика грижових воріт знижує ймовірність повторного виходу органів до 3% і менше, загоєння відбувається швидко і безболісно. Ненатяжной спосіб - найбільш часто використовуваний на сьогоднішній день.

Залежно від доступу герніопластіка може бути:

1. відкритої;
2. Лапароскопічної.

По можливості перевага віддається лапароскопічної герніопластики як найменш травматичного варіанту лікування, з меншим ризиком ускладнень. Крім того, ці операції можливі у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями.

Герніопластика проводять і під загальним наркозом, і в умовах місцевої анестезії, що краще у хворих з патологією органів дихання і серцево-судинної системи. Ендоскопічна герніопластика (лапароскопія) вимагає ендотрахеальної наркозу і міорелаксації.

Чи не дивлячись на безліч способів пластики грижових воріт, всі ці операції мають подібні етапи:

• На початку хірург розрізає м'які тканини і відшукує місце випинання.
• Вміст грижі або «вирушає» назад в черевну порожнину, або віддаляється (за показаннями).
• Заключний етап - пластика грижі, яка відбувається безліччю відомих способів в залежності від варіанту, будови та розташування грижі.

Коли проводиться герніопластіка і кому вона протипоказана?

Будь-яку грижу можна усунути радикально тільки хірургічним шляхом, консервативне лікування здатне лише сповільнити прогресування і полегшити неприємні симптоми захворювання, тому вже сама наявність грижового випинання можна вважати приводом до операції, з якої, однак, хірурги не завжди поспішають.

Плануючи Герніопластика, лікар оцінює користь від передбачуваного втручання і можливі ризики. Особливо це стосується літніх пацієнтів і осіб з важкою супутньою патологією. У більшості випадків планова операція переноситься добре, але іноді трапляється, що з грижею жити безпечніше, ніж проводити операцію, особливо, якщо для цього потрібен загальний наркоз.

Відносним показанням до хірургічного лікування грижі живота вважається наявність вправімой випинання невеликого розміру, коли ризик утиску мінімальний, а загальний стан хворого не порушено. Спосіб вибирається індивідуально з урахуванням локалізації грижі.

Якщо грижа не вправляється, то ймовірність небезпечних ускладнень, в числі яких і обмеження, зростає в рази, тому хірурги таким пацієнтам наполегливо радять оперуватися, сильно не відкладаючи лікування.

Абсолютними показаннями до герніопластики вважаються:

1. Обмеження грижі - лікування буде екстреним;
2. Рецидив після попередньої операції видаленням грижі;
3. Випинання в зоні післяопераційних рубців;
4. Імовірність розриву грижі, якщо шкіра над нею стоншена або запалена;
5. Спайкова хвороба черевної порожнини з порушенням прохідності кишки;
6. Обтураційна непрохідність кишечника.

Існують і перешкоди до хірургічного висіченню грижовоговипинань. Так, пацієнтам після 70 років із захворюваннями серця та легень в стадії декомпенсації операція протипоказана навіть при гігантських розмірах гриж (це не стосується випадків обмеження, які потребують невідкладного лікування).

Вагітним жінкам з грижами живота хірург майже напевно порадить почекати з операцією, яку більш безпечно буде провести після пологів, лапароскопія і зовсім заборонена.

Гострі інфекційні захворювання, сепсис, шок, термінальні стани служать протипоказанням до всіх видів герниопластики, а виражений ступінь ожиріння унеможливлює лапароскопію.

Пацієнтам з цирозом печінки, у яких є висока портальна гіпертензія з асцитом і варикозним розширенням вен стравоходу, при цукровому діабеті, некоррігіруемой інсуліном, тяжкій нирковій недостатності, серйозної патології згортання крові, а також хворим з післяопераційними грижами, що з'явилися після паліативного лікування раку, в операції буде відмовлено в зв'язку з високим ризиком для життя.

Сучасний рівень хірургічної техніки, можливість місцевого знеболювання і лапароскопічного лікування роблять Герніопластика більш доступною для важких хворих, а перелік протипоказань поступово звужується, тому в кожному випадку ступінь ризику оцінюється індивідуально і, можливо, лікар дасть згоду на операцію після ретельної підготовки хворого.

передопераційна підготовка

Передопераційна підготовка при запланованій герніопластики мало чим відрізняється від такої при будь-якому іншому втручанні. При планової операції хірург призначає оптимальну дату, до якої пацієнт у своїй поліклініці проходить необхідні дослідження:

• Загальний і біохімічний аналізи крові;
• Дослідження сечі;
• флюорографію;
• ЕКГ;
• Обстеження на ВІЛ, гепатити, сифіліс;
• Визначення групи крові і резус-приналежності;
• Аналіз на здатність згущуватися;
• УЗД органів живота.

За свідченнями можуть бути проведені і інші процедури.

Якщо хворий приймає будь-які препарати, то обов'язково необхідно повідомити про це лікаря. Велику небезпеку при плануванні операції можуть становити антикоагулянти і кроверазжижающие кошти на основі аспірину, прийом яких здатний спровокувати сильну кровотечу. Скасовувати їх потрібно не за день чи два, тому краще обговорити це питання заздалегідь, коли дата операції тільки вибирається.

Найпізніше - за добу до операції пацієнт приходить в клініку з уже готовими результатами аналізів, деякі дослідження можуть бути проведені повторно. Хірург ще раз оглядає грижовоговипинання, анестезіолог обов'язково розмовляє про характер знеболювання і з'ясовує можливі протипоказання до того чи іншого методу.

Напередодні втручання хворий приймає душ і переодягається, після вечері нічого не їсть, питво допускається тільки за погодженням з лікарем. При сильному хвилюванні можуть бути призначені легкі седативні препарати, в ряді випадків вентральних гриж обов'язкове очисна клізма.

Вранці пацієнт відправляється в операційну, де проводиться загальний наркоз або вводиться місцевий анестетик. Тривалість втручання залежить від типу обробки грижового воріт і будови самої грижі.

Особливістю вентральної грижі дуже великого розміру вважають збільшення внутрішньочеревного тиску під час занурення кишечника назад, всередину живота. На цьому етапі можливо збільшення висоти стояння діафрагми, через що легкі будуть розправлятися в меншому обсязі, серце може змінити свою електричну вісь, а з боку самого кишечника зростає ризик парезу і навіть непрохідності.

Підготовка при величезних вентральних грижах обов'язково включає максимальне спорожнення кишечника за допомогою клізми або вживання спеціальних розчинів для профілактики перерахованих вище ускладнень.

Варіанти операцій видаленням грижі і способи пластики воріт грижі

Після обробки операційного поля і розрізу м'яких тканин хірург досягає вмісту грижі, оглядає його і визначає життєздатність. Грижовий вміст при некрозі або запальному процесі видаляється, а якщо тканини (зазвичай - петлі кишечника) здорові, то вони вправляються назад мимовільно або рукою хірурга.

Для того, щоб вирішити проблему раз і назавжди, дуже важливо вибрати оптимальний спосіб обробки воріт випинання - пластики. Абсолютна більшість операцій на цьому етапі відбуваються ненатяжной способом.

метод Ліхтенштейну

Герніопластика по Ліхтенштейну - найпоширеніший і найбільш популярний варіант закриття грижових воріт, який не вимагає тривалої підготовки пацієнта, відносно простий у виконанні і дає мінімум ускладнень і рецидивів. Єдиним недоліком його можна вважати необхідність імплантації полімерної сітки, ціна на яку може бути досить високою.

операція по Ліхтенштейну

Цей тип операції можливий при більшості різновидів гриж - пупкової, пахової, стегнової. Місце виходу органів зміцнюється сіткою з синтетичного матеріалу, інертного по відношенню до тканин пацієнта. Сітчастий імплант встановлюється під м'язовий апоневроз, при цьому розрізів м'язів і фасцією не відбувається - операція малотравматична, і це одне з основних її переваг.

Герніопластика по Ліхтенштейну проводиться під загальним наркозом або шляхом місцевої анестезії, відкритим доступом або за допомогою ендоскопічного втручання. При лапароскопії через один розріз можливо встановити сітки відразу на обидва пахових або стегнових каналу в разі, якщо патологія носить двосторонній характер.

Менш травматичною вважається обтурационная герніопластіка, яка дуже схожа з методикою Ліхтенштейну, але не вимагає розтину грижі і супроводжується значно меншим розрізом шкіри.

Відео: герніопластіка по Ліхтенштейну

Натяжна герніопластіка по Бассини

Класична операція, розроблена Бассини, застосовується і в даний час. Вона показана в якості пластики пахових гриж і найкращий результат дає при невеликому обсязі випинання, особливо, якщо воно виникло вперше.

Розріз до 8 см в довжину робиться трохи відступаючи нагору від пахової зв'язки, очеревина при цьому не розтинають. Хірург відшукує насіннєвий канатик, розкриває його і визначає грижової мішок, вміст якого повертається в живіт, а частина оболонок відсікається. Після ліквідації грижі відбувається пластика задньої стінки пахового каналу по Бассини - до зв'язці підшивається пряма м'яз живота, наверх поміщається насіннєвий канатик, після вшиваються апоневроз зовнішнього косого м'яза і покривні тканини.

пластика задньої стінки пахового каналу по Бассини

спосіб Мейо

Видаленням грижі по Мейо показано при пупкових випинання. Його відносять до числа натяжних методів. Шкіру розрізають поздовжньо, обходячи пупок зліва, потім отсепаровивают шкіру з клітковиною від стінки грижового мішка і розсікають пупкове кільце.

При методі Мейо пупкове кільце розтинають поперек, при іншому різновиді пластики пупкової грижі - по Сапежко - розріз йде уздовж пупка.

пластика по Мейо

Коли грижової мішок повністю виділений, внутрішня його частина повертають назад в живіт, а оболонку грижі січуть, зашиваючи серозний покрив наглухо. При операції за методом Мейо спочатку підшивається верхній апоневротический край прямого м'яза, потім - нижній, при цьому останній укладається під верхній і фіксується, а при завершенні пластики вільний верхній край апоневрозу фіксується до нижнього самостійним швом. Така складна послідовність накладення швів забезпечує багатошаровість і міцність стінки живота в місці колишнього грижовоговипинання.

лапароскопічна герніопластика

Лапароскопічне хірургічне лікування - самий щадний метод при будь-якої хірургічної патології. Ендоскопічна герніопластика з успіхом застосовується вже багато років і показує не тільки високу ефективність, але і безпеку навіть для тих пацієнтів, яким у відкритій операції може бути відмовлено.

Переваги лапароскопічної герніопластики - це, перш за все, швидке відновлення з мінімальними хворобливими відчуттями і хороший естетичний результат, а про АГАЛЬНІ недоліки - необхідність проведення загального наркозу з використанням міорелаксантів і значна тривалість втручання.

При ендоскопічної герніопластики хірург робить три невеликих розрізу на стінці живота, через які вводяться інструменти. У черевну порожнину нагнітається газ для поліпшення оглядовості, потім хірург ретельно оглядає органи, відшукує грижу, визначає її точний обсяг, розташування, особливості анатомії. Варіант пластики вибирається індивідуально - можливо як ушивання, так і імплантація полімерної сітки.

При великих грижах, коли лапароскопія може бути травматичною як спосіб виділення мішка, а також за відсутності технічних можливостей виділити вміст за допомогою лапароскопії можливе поєднання відкритого доступу з шкірним розрізом на першому етапі операції і ендоскопічної установки сітки на завершальному.

Післяопераційний період і ускладнення

При сприятливому перебігу післяопераційного періоду шви на шкірі видаляються до кінця першого тижня, після чого пацієнта виписують додому. Наступні кілька тижнів прооперовані хворі поступово повертаються до звичного способу життя, дотримуючись рекомендації лікаря і слідуючи деяким обмеженням. На повне відновлення може піти від трьох місяців до півроку.

У ранньому післяопераційному періоді при необхідності призначаються анальгетики. Важливо дотримуватися дієти, що перешкоджає запорів, так як будь-яка напруга стінки живота може спровокувати рецидив або розходження швів.

Перші кілька тижнів забороняються активні фізичні вправи, підйом вантажів - на тривалий термін, корисно носіння спеціальних бандажів. Після того, як шви заживуть, лікар порекомендує починати вправи для зміцнення м'язів преса, щоб попередити повторне грижеобразованія.

Операції герниопластики практично завжди добре переносяться і відносно рідко дають ускладнення, але все ж вони можливі:

1. Запальний і гнійний процес в області післяопераційної рани;
2. рецидивування;
3. Пошкодження навколишніх органів, нервів або судин в процесі операції;
4. Сильне натяг тканин, прорізування шовних ниток;
5. Премещенія сітчастого імплантату щодо місця його первісної установки;
6. Спайкова хвороба;
7. Відторгнення імплантату.

Операції видаленням грижі найчастіше проводяться безкоштовно в звичайних хірургічних відділеннях, але бажають підвищити комфортність лікування і якість використовуваних матеріалів, а також вибрати конкретного фахівця можуть прооперуватися платно. Ціна на Герніопластика починається від 15-20 тисяч рублів при грижах до 5 см, випинання більшого розміру зажадають і великих вкладень - до 30 тисяч. Установка сітчастого імплантату обійдеться в середньому в 30-35 тисяч рублів.

Відео: герніопластіка пупкової грижі