Чоловічі статеві органи, грижі і ректальне дослідження - Секрети клінічної діагностики - Медична навчальна література

1. ТРАДИЦІЙНІ ПИТАННЯ І ВІДПОВІДІ
2. Чоловічий статевий орган
3. пеніс
4. мошонка
5. ДОСЛІДЖЕННЯ ГРИЖ
6. ректального дослідження

Salvatore Mangione, MD

Бог як найбільші подарунків дав чоловікові пеніс і головний мозок. На жаль, він влаштував все таким чином, що одночасно чоловік здатний використовувати тільки щось одне.
Робін Вільямс

ТРАДИЦІЙНІ ПИТАННЯ І ВІДПОВІДІ

Обстеження чоловічих статевих органів і прямої кишки має важливе значення, але тим не менше їм часто нехтують. Зазвичай воно є завершальною частиною обстеження. Зайва сором'язливість в даному випадку ні до чого (і вже зовсім неприпустимо пропускати цей етап обстеження, залишаючи в карті запис, що пацієнт відмовився від огляду). В ході цього етапу фізикального обстеження можна отримати багато корисної інформації.

Чоловічий статевий орган

1. Які основні частини чоловічої статевої системи?

Мал. 16.1. Анатомія чоловічого таза. (Наводиться з дозволу з: Willms JL, Schneidermann Н ,, Algranati PS: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994)

пеніс

2. Опишіть будову пеніса.

Пеніс складається з тіла, утвореного трьома розташованими поруч стовпами губчастої і судинної тканини, - кавернозними тілами. Ці структури здатні на деякий час наповнюватися кров'ю, забезпечуючи ерекцію. Дистальний кінець статевого члена, що має конусоподібну форму, називається головкою (від латинського слова glans - жолудь) і містить вертикальне щелевидное отвір сечовипускального каналу (зовнішній отвір сечовипускального каналу). Головка відокремлена від тіла циркулярної борозною (вінець або вінцева борозна), яка у необрізаних чоловіків покрита капюшонообразной крайньою плоттю. Ця шкірна складка при обрізанні віддаляється.

3. Як правильно досліджувати пеніс?

Звичайно, в першу чергу потрібно дотримуватися запобіжних заходів і надіти рукавички. Деякими захворюваннями, що передаються статевим шляхом (включаючи сифіліс), можна заразитися через просту садно на шкірі.

Мал. 16.2. Будова статевого члена. А. Схематичне зображення статевого члена без шкіри з вентролатеральной боку. Б. сагитального зріз статевого члена разом зі шкірою. В. Поперечний зріз статевого члена. (Наводиться з дозволу з: DeCowin RL: DeCowins Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994)

Одягнувши рукавички, лікар починає обстеження з пальпації тіла статевого члена, обережно оглядаючи ділянки ущільнення або хворобливості. Крайню плоть необхідно відвести назад і оглянути головку пеніса на предмет можливих патологій. Після завершення обстеження поверніть крайню плоть на місце. Якщо цього не зробити, у хворого в коматозному стані може розвинутися важкий набряк. Нарешті, головку статевого члена потрібно обережно здавити між великим і вказівним пальцями, щоб оглянути зовнішній отвір сечовипускального каналу і, по можливості, отримати виділення. Цей прийом може не дати результату, навіть якщо пацієнт розповідає про виділення з статевого члена. В цьому випадку отримати невелику кількість виділень для дослідження допомагає своєрідне «доїння» пеніса (у напрямку від основи до голівки).

4. Що таке пріапізм?

Пріапізмом прийнято називати затяжну ерекцію, зазвичай супроводжується болем. Якщо звернутися до історії Америки, можна було б прийти до висновку, що приапизм - це професійне захворювання американських президентів. Однак приапизм ніяк не пов'язаний з сексуальним потягом. Слово «приапизм» сягає корінням до грецької міфології і утворено від імені Приапа, одного з численних незаконних синів верховного бога Юпітера. (Це підтверджує нашу підозру, що сила і секс можуть бути пов'язані між собою, щонайменше, якщо мова йде про американських президентах і грецьких богів.) Юнона (обдурена дружина Юпітера) дізналася про незаконну зв'язку чоловіка і пообіцяла присутнім при народженні дитини, щоб наслати на нього смертельне прокляття. Однак коли дитина народилася, Юнона була так вражена розмірами його чоловічої гідності, що, розгубившись, забула про свої погрози. Мати дитини і її друзі швидко відвезли його в безпечне місце, і новий медичний термін отримав право па життя. В кінцевому підсумку, пріанізмом стали називати стан хронічної, затяжний і болючою ерекції.

Легенда про Приапу сприяла тому, що серед стародавніх римлян пеніс користувався надзвичайною повагою, ставши символом не тільки плодючості, а й удачі. Адже пеніс буквально врятував життя Приапу. Багато римляни в якості талісмана носили на шиї маленькі золоті фалоси. Вони також зображували фалоси на стінах своїх будинків. Наприклад, велика римська стіна, споруджена імператором Адріаном на півночі Англії в першому столітті нашої ери, вражає величезним числом висічених пенісів. Вважали, що зображення пенісів (видимі і понині) принесуть удачу захисникам стіни. На жаль, їх надіям не судилося збутися: стіна Адріана не врятувала їх від численних набігів племен скотів і піктів і в кінцевому підсумку була повністю занедбана. Однак культ пеніса як і раніше зберігся в багатьох країнах Середземномор'я. До сих пір в деяких областях південної Італії та Греції нерідко можна зустріти людей з характерним амулетом па шиї, що нагадує про неминущі цінності грецької міфології.

5. Які причини пріапізму?

Істинний приапизм може бути наслідком різних патологічних станів як системних, так і локальних. Локальні аномалії є наслідком неопластических або запальних захворювань тіла пеніса, а також тромботичних і / або геморагічних процесів, що відбуваються в судинах статевого члена. З іншого боку, системні стану є неврологічні або гематологічні розлади. Серед останніх найбільш сприяють розвитку тромбозів серповидно-клітинна анемія або лейкоз.

6. Що таке фімоз?

Фімоз є звуження отвору крайньої плоті, що не дозволяє відвести її за голівку пеніса. Назва походить від грецького слова phimos, що означає «намордник». Фімоз зазвичай є наслідком вродженої патології (наприклад плівки, що зв'язує крайню плоть з головкою), але може бути і придбаним в результаті постинфекционного зрощення (див. Рис. 16.3).

7. Що таке парафимоз?

Парафімоз - це стан, схоже з фимозом. Відтягнуту крайню плоть неможливо зрушити вперед, щоб закрити голівку статевого члена. Парафімоз зазвичай розвивається в результаті набряку головки і часто є показанням до обрізання, щоб попередити можливі інфекційні або судинні ускладнення (див. Рис. 16.3).

8. Що таке хвороба Пейроні?

Це захворювання неясної етіології, яке часто називають фіброматозу статевого члена або хворобою ван Бурена. Може бути пов'язано з контрактурою Дюпюїтрена. Хвороба Пейроні характеризується утворенням пальпованих бляшок або тяжів з щільної фіброзної тканини навколо кавернозного тіла статевого члена. При цьому розвивається деформація статевого члена у вигляді гачка і хвороблива ерекція. У спокої пеніс виглядає абсолютно нормальним і деформується тільки в стані ерекції. Основне значення хвороби Пейроні зазвичай фізіологічний. Однак в деяких випадках деформація буває настільки сильною, що ускладнює ерекцію, статевий акт, оргазм і навіть може стати причиною безпліддя.

9. Ким був Пейроні?

Франсуа де ля Пейроні (1678-1747) був шанованим французьким хірургом і особистим лікарем Людовика XIV, Короля-Сонце. Спритно використовуючи свої зв'язки з королівською родиною, Пейроні домігся прийняття закону, що забороняв цирульникам і перукарям займатися медичною практикою. Таким чином, одним розчерком пера співтовариство лікарів-хірургів було врятоване від конкурентів. Згодом він заснував Академію хірургії у Франції і доклав чимало сил, щоб Париж став центром світової хірургії.

10. Що таке гіпоспадія і епіспадія?

Гипоспадія є аномалію розвитку з дефектом нижньої (вентральної) поверхні статевого члена. При цьому сечовипускальний канал розташовується проксимальніше, ніж зазвичай, і відкривається на вентральній стороні статевого члена, а не на голівці. Епіспадія - це порок розвитку верхньої (дорсальній) поверхні статевого члена. Отже, і сечовипускальний канал відкривається на дорсальній поверхні. Обидві вроджені мальформації можуть викликати проблеми з фертильністю (заплідненням) і служать ознакою таких аномалій, як неопущеніе яєчок (дивись крипторхізм), синдром Кляйнфельтера або інших хромосомних захворювань. Гипоспадія також може бути викликана вродженою гіперплазією наднирників або вживанням матір'ю естрогенів або прогестерону.

11. Які ураження шкіри можна побачити на статевому члені?

Невиразкового пошкодження характерні для вторинного сифілісу. Вони являють собою вузликово-лускату висип, яка покриває не тільки пеніс, але також долоні і підошви. Статевий член також часто уражається на псоріаз. При цьому лускаті елементи схожі з висипаннями на інших частинах тіла. Рак пеніса виглядає як щільний безболісний вузлик, який часом може покритися виразками. Короста і червоний плоский лишай також охоплюють статевий член у вигляді невиразкова висипань. Нарешті, синдром Рейтера може проявлятися пошкодженням шкіри пеніса, яке носить химерне назва кільцеподібний баланіт (від лат. Circinate - круглий і грец. Balanitis - запалення головки). В цей безболісний запальний процес залучається не тільки шкіра головки, але також венечная борозна. Процес починається з появи крихітних пухирців, які потім зливаються у велике кільце запаленої тканини і повністю оточують голівку. Крім кольцевидного баланита у пацієнтів з синдромом Рейтера можуть розвинутися ураження шкіри і слизових оболонок на долонях, стопах і в порожнині рота, а також іридоцикліт, артрит і діарея. Один або декілька з цих ознак повторюються з періодичністю в кілька місяців або років, але артрит зазвичай присутній постійно. У хворих, які страждають синдромом Рейтера, також може спостерігатися уретрит з убогими, рідкими і білими виділеннями з уретри, які помітно відрізняються від рясних, густих, з домішкою гною виділень при гонореї.

Виділення з уретри при синдромі Рейтера нагадують виділення, характерні для інших негонококкових уретритів (наприклад, хламідійних).

Причинами виразкових уражень можуть бути:

1. сифіліс з одиночної безболісної виразкою (шанкром) і двосторонньої лимфаденопатией;
2. шанкроїд з множинними болючими виразками і лімфаденопатією;
3. пахова гранульома у вигляді одиночної безболісної виразки без лімфаденопатії;
4. венерична лімфогранульома у вигляді маленької безболісної виразки з одностороннім збільшенням і хворобливістю лімфовузлів;
5. простий герпес з множинними маленькими везикулярним ураженнями шкіри, які болять і розташовуються гронами (ці пошкодження не супроводжуються лімфаденопатією);
6. плоскі або загострені кондиломи, викликані вірусом папіломи людини.

Генітальні бородавки мають схильність розташовуватися на вологих ділянках, наприклад, на вінцевої борозні.

12. Ким був Рейтер?

Ганс Рейтер (1881-1969) був німецьким лікарем, сином багатого промисловця з Лейпцига. Він описав свій знаменитий синдром в 1916 р, коли служив у Першій Угорської Армії на Балканах під час Першої світової війни. Він зіткнувся з випадком, коли молодий лейтенант страждав діареєю, уретрит, артрит і кон'юнктивітом. Спочатку Рейтер думав, що у пацієнта сифіліс, але в підсумку змінив свою думку і розпізнав новий синдром. Той же самий синдром описав сер Бенджамін Броди в 1818 р в своєму підручнику «Хвороби кісток і суглобів». Рейтер також знаменитий тим, що, перебуваючи на західному фронті, виявив спірохету, що викликає хворобу Уайлі. Після приходу Гітлера до влади він став членом нацистської партії і навіть присягнув на вірність Адольфу Гітлеру в 1932 р У 1936 р Рейтер був призначений міністром охорони здоров'я земель Мекленбурга.

мошонка

13. Опишіть будову мошонки.

Мошонка є шкіряний мішечок, розділений по середньої лінії швом, який тягнеться від вентральної поверхні статевого члена до промежини. Усередині мошонка ділиться на праву і ліву камери, в яких відповідно розташовані праве і ліве яєчка з придатком яєчка, а також різні структури, що входять до насіннєвий канатик (сім'явивіднупротоку з його судинами і нервами) (див. Рис. 16.4).

14. Які аномалії можна побачити в області мошонки?

Головним чином це ураження шкіри, пов'язані з венеричними або грибковими захворюваннями. Наприклад, найбільш часто мошонка уражається пахових дерматомікозом. Захворювання характеризується великою еритемою, яка охоплює не тільки мошонку, а й сусідні ділянки стегон. Висип трохи лущиться і має рвані краї. Кандидозний інфекція також може призвести до ураження мошонки, особливо у діабетиків і пацієнтів з високим ступенем ожиріння. Нарешті, розчухи в області мошонки і лобка вказують на наявність вошей і іноді навіть коростявих кліщів.

15. Що таке пошкодження Фордайса?

Це крихітні вузлики, вперше описані американським дерматологом Джоном Фордайса (1858-1925) і часто звані Ангіокератома Фордайса. Пошкодження є судинні вузлики на мошонці розміром з шпилькову головку. Вони темного кольору, не дають ніякої симптоматики, абсолютно доброякісні і зустрічаються досить часто. Фактично, їх можна виявити у кожного шостого чоловіка старше 50 років.

І навпаки, зустрічаються дуже рідко до 40 років. Оскільки ці вузлики відносяться до вроджених аномалій, їх часто можна виявити у членів однієї сім'ї. У той же час вони з'являються тільки з віком. Оскільки це пошкодження судинної природи, біопсія не проводиться.

16. Які причини набряку мошонки?

Двосторонній дифузний набряк мошонки зазвичай є симптомом системного захворювання, найбільш часто анасарки. Асцит, гідроторакс і набряк мошонки часто розвиваються у пацієнтів з тяжкою застійною серцевою недостатністю, нефротичним синдромом або цирозом.

Односторонній набряк мошонки зазвичай є ознакою локальної патології. Найбільш часто зустрічається варикоцеле (лат. Varix - розширення вен і грец. Kele - пухлина). Цей стан викликано неспроможністю клапанів внутрішніх насіннєвих вен і, отже, характеризується венозним застоєм по ходу сім'яного канатика. Варикоцеле нагадує клубок черв'яків. Воно з'являється тільки в положенні стоячи, а в положенні лежачи - зникає. Це стан легко діагностується і має важливе клінічне значення, оскільки часто стає причиною оборотного безпліддя. Варикоцеле частіше розвивається з лівого боку, що пов'язано з особливостями відтоку по тестикулярним венах. Відповідно, при правостороннем варикоцеле необхідно виключити аномалії будови або інший діагноз. Крім варикоцеле, локальний набряк мошонки зазвичай зустрічається при патології яєчок або придатків яєчок (див. Нижче). Болісний набряк мошонки зазвичай вказує на гострий процес (наприклад, пере-крутий сім'яного канатика, обмеження пахової грижі, гострий орхіт або гострий епідидиміт).

На замітку: Раптова поява варикоцеле у хворого з нефротичним синдромом має розцінюватися як наслідок тромбозу ниркової вени, поки не буде доведено протилежне.

17. Що таке трансіллюмінація об'ємних утворень в мошонці?

Це хороший спосіб з'ясувати, чи є причиною локального набряку мошонки рідина або щільна тканина (проте дана маніпуляція не має цінності при обстеженні яєчок). Спочатку необхідно підняти іеніс і візуалізувати мошонку. Потім об'ємні освіти мошонки ззаду підсвічують ліхтариком. Якщо освіта не пропускає світло, це свідчить про його щільній структурі. І навпаки, якщо промінь світла проходить, це свідчить на користь рідкого вмісту об'ємного утворення (наприклад, гідроцеле або сперматоцеле). Однак як гематоцеле (освіта, викликане скупченням крові), так і варикоцеле (варикозні вени сім'яного канатика) не пропускають світло. Дійсно, світло не проходить через кров.

18. Які нормальні характеристики яєчок і придатків яєчок?

Яєчка - це парні органи товщиною 2-3 см і довжиною 5 см (розміри можуть варіювати в межах 3,5-5,5 см). Вони мають яйцеподібну форму з довгою вертикальною віссю. Яєчка з усіх боків (за винятком задньої поверхні) оточені складкою серозної оболонки з потенційною порожниною - вагінальної оболонкою.

Придатки яєчок (по-грецький - знаходяться на верхівках яєчок) представляються собою два подовжений освіти, прікріпленіх до задньої поверхні яєчок. Однако у 7-10% нормальних дорослих чоловіків придатки яєчок розташовуються спереду від яєчок. КОЖЕН придаток яєчка складається з головки (caput epididymis), тела (corpus epididymis) и хвоста (cauda epididymis). Хвіст різко загортається вгору, переходячі в сім'явівіднупротоку. Хвіст придатка яєчка и сім'явівіднупротоку є резервуаром для сперматозоїдів. Сперма є сумішшю секреції сім'явивідної протоки, сім'яних пухирців і передміхурової залози.

19. Як потрібно обстежити яєчка і придатки яєчок?

Звичайно, обережно, оскільки ці органи (особливо яєчка) високочутливі не тільки до дотику, але також і до температури. Найкраще пальпувати яєчка великим і вказівним пальцями. Ця маніпуляція також дозволяє виміряти довжину і товщину кожного яєчка, хоча для більш точного вимірювання потрібний циркуль. Нарешті, потрібно дуже обережно посувати і оцінити верхній і задній полюс яєчок і сусідню з ним головку придатка яєчка. Хоча яєчка можна обстежити як в положенні стоячи, так і лежачи, пошук гриж і варикоцеле потрібно проводити в положенні стоячи.

20. Що таке гидроцеле?

Гидроцеле (дослівно означає водяну пухлину) являє собою скупчення серозної рідини або під вагінальної оболонці яєчка, або в окремій кишені по ходу сім'яного канатика. Зазвичай при цьому спостерігається односторонній і безболісний набряк мошонки. Гидроцеле легко виявити при трансиллюминации.

21. Що таке сперматоцеле?

Сперматоцеле (дослівно означає насіннєву пухлина) є заповненою сперматозоїдами кісту придатка яєчка. Це одностороннє, безболісне і рухоме утворення в мошонці, розташоване безпосередньо над яєчком. Визначається при трансиллюминации. Справжня кіста придатка яєчка клінічно нагадує сперматоцеле, але не містить сперматозоїдів.

22. Що таке крипторхізм?

Цей стан характеризується неопущенням одного або обох яєчок (в перекладі з грецької мови дослівно означає «невидимі яєчка»). Яєчка можуть перебувати або в паховій каналі, або в черевній порожнині. Через високу навколишньої температури неопустівшегося яєчко атрофується і навіть може піддаватися неопластической дегенерації. Оскільки інше яєчко повністю функціонує, крипторхізм зазвичай не впливає на фертильність. Однак він може привести до серйозних психологічних наслідків. Наприклад, було висунуто припущення, що психопатія Адольфа Гітлера могла розвинутися внаслідок крипторхізму, який був зареєстрований консультуючим його урологом до приходу Гітлера до влади.

23. Яка найбільш часта причина гіпоплазії яєчок?

Найбільш частою причиною є атрофія. Фактично, маленькі яєчка (тобто менше 3,5 см) часто бувають атрофованими. Атрофія може бути наслідком або вроджених захворювань (таких як синдром Кляйнфельтера), або придбаних станів (таких, як алкогольний цироз). Яєчка при синдромі Кляйнфельтера зазвичай маленькі і щільні, тоді як при цирозі вони маленькі і м'які. Атрофія також може розвинутися в результаті запального або інфекційного процесу (наприклад, орхіту). Останній часто викликається вірусами (наприклад, вірусом епідемічного паротиту), але також зустрічається при сифілісі, Філяріатози і навіть після травми.

24. Які причини збільшення і ущільнення яєчок?

Це може бути рак. Так, ири збільшенні і ущільненні яєчка необхідно провести трансіллюмііацію для виключення утворень з рідким вмістом (гідроцеле, сперматоцеле або кісти придатка яєчка). Наявність щільного об'ємного утворення підвищує підозра на рак яєчка, який є найбільш поширеною пухлиною у чоловіків у віці від 20 до 35 років. Крім лікарських оглядів, чоловікам рекомендується проводити самообстеження яєчок на предмет ущільнень.

25. Які причини хворобливості придатка яєчка?

Хворобливість придатка яєчка зазвичай змушує задуматися про гострий епідидиміт, який може супроводжуватися таким значним збільшенням придатка яєчка, що його важко відрізнити від самого яєчка. Гострий епідидиміт часто пов'язаний з інфекцією сечових шляхів, простатит або уретрит. Збільшений, вузлуватий, четкообразние і безболісний придаток яєчка вказує на туберкульозний епідидиміт, який часто зустрічається у хворих з туберкульозом нирки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ГРИЖ

26. Де знаходяться два можливих ділянки виходу гриж в паховій області?

1. Стегнові грижі зустрічаються рідше, особливо у чоловіків. Стегнові грижі виникають нижче пахової зв'язки і латеральніше місця виходу пахових гриж. Їх часто плутають з стегновими лімфатичними вузлами. Вони не опускаються в мошонку, і при обстеженні паховийканал виявляється порожнім.
2. Пахові грижі зустрічаються частіше. Вони можуть виникати медіально і в цьому випадку називаються прямими грижами. Прямі грижі з'являються над пахової зв'язкою і більш характерні для вроджених дефектів поблизу лобкового горбка і зовнішнього кільця пахового каналу. Подібні грижі зазвичай розвиваються у чоловіків старше 40 років, рідко опускаються в мошонку і при обстеженні випинаються наперед, відштовхуючи палець дослідника вперед. Пахові грижі також можуть розташовуватися латерально і в цьому випадку їх називають косими грижами. Серед пахових гриж вони зустрічаються найбільш часто, вражаючи осіб будь-якого віку і статі. У дітей вони зустрічаються частіше, ніж у дорослих. Косі грижі виникають приблизно над серединою пахової зв'язки, де розташоване внутрішнє кільце пахового каналу. Вони є наслідком дефекту черевного кільця пахового каналу, через яке насіннєвий канатик Пожидаєв мошонку і потрапляє в порожнину таза.

Мал. 16.5. Місця розташування пахових гриж. (Наводиться зі змінами з: Swartz MN: Pocket Companion to Textbook of Physical Diagnosis. Philadelphia, WB Saunders, 1995)

27. Який найкращий спосіб діагностики гриж?

Найкраще почати з огляду. Потрібно попросити пацієнта встати. В цей час лікар, сидячи на стільці, оглядає зовнішнє кільце пахового каналу в пошуку локального випинання. Випинання може збільшуватися при кашлі або при виконанні прийому Вальсальви. Завершивши огляд, потрібно провести пальпацію зовнішнього кільця пахового каналу вказівним пальцем правої руки (якщо обстеження проводиться праворуч) і лівої руки (якщо обстеження проводиться зліва). Палець акуратно вводиться через випинання мошонки в поверхневе кільце пахового каналу, а пацієнта просять одночасно покашляти або напружитися (див. Рис. 16.6).

• Пальпируемое випинання, яке здійснює сильний поштовх на палець дослідника, вказує на наявність прямої пахової грижі.
• Навпаки, м'який поштовх без випинання вказує на косу пахову грижу, м'яко опускається в паховий канал.
• Нарешті, порожній паховийканал свідчить на користь стегнової грижі. Цей діагноз можна підтвердити, помістивши вказівний і середній пальці в область трикутника, розташованого медиальнее стегнової артерії. Виявлення пальпируемого випинання в цьому трикутнику при напруженні або кашлі підтверджує діагноз стегнової грижі.

28. Що таке трехпальцевое дослідження грижі по Ціману?

Це процедура використовується для діагностики як стегнових, так і пахових (прямих і косих; гриж. Лікар стоїть справа від також стоїть пацієнта і кладе долоню правої руки на правий нижній ділянку живота пацієнта. При цьому кінчики пальців знаходяться біля правої пахової зв'язки. Кінчик середнього пальця розташований на зовнішньому кільці пахового каналу, куприк вказівного пальця - близько внутрішнього кільця пахового каналу, а кінчик безіменного пальця - в стегновому трикутнику. Потім попросіть пацієнта натужитися або виконати прийом Вальсальви. в Внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску грижа в будь-якому з цих трьох місць відчувається або як зісковзує рух стінок порожнього мішка, або як поштовх, викликаний випинанням внутрішніх органів в мішок. Це дослідження необхідно провести і з іншого боку.

29. Що можна виявити при ректальному дослідженні?

ректального дослідження

Перш за все, це можуть бути видимі аномалії в ректальної області, включаючи зміни шкіри при венеричних захворюваннях, паразитарних інфекціях (наприклад, еітеробіозе) або грибкових ураженнях (наприклад, кандиди). При огляді можуть бути виявлені тріщини або фістули (зазвичай підозрілі на хворобу Крона), а також гемороїдальні вузли, хоча останні необхідно пальпувати. Що стосується пальцевого дослідження, то відразу після оцінки тонусу сфінктера (зверніть увагу на болючість і ступінь опору пальцю) необхідно досліджувати внутрішні органи, включаючи не тільки саму пряму кишку, але також передміхурову залозу і насінні бульбашки (див. Рис. 16.7).

На замітку: Ректальне дослідження має важливе значення у хворих з апендицитом, особливо при ретроцекальном розташуванні запаленого і набрякового червоподібного відростка. Відомо, що під час звичайного абдомінального обстеження апендикс з такою локалізацією не дає класичних симптомів.

30. Які характеристики передміхурової залози оцінюються при ректальному дослідженні?

Головним чином розмір, консистенція і характер поверхні. Розмір передміхурової залози зазвичай порівнюють з розмірами волоського горіха, але у літніх чоловіків простата може бути збільшеною в результаті доброякіснійгіпертрофії. Таким чином, збільшення розміру передміхурової залози не обов'язково є ознакою раку. З іншого боку, вузол в передміхуровій залозі повинен викликати підозру на рак, поки не буде доведено протилежне. При наявності вузла потрібне проведення біопсії. Дослідження показали, що тільки 50% вузлів малігнізують, інші є наслідком доброякісної гіпертрофії передміхурової залози. Локалізований ділянку ущільнення не завжди є ранньою ознакою раку, а скоріше укази кість на запущений пухлинний процес. Нарешті, хоча ректальне обстеження є важливим методом діагностики раку передміхурової залози, чутливість цього методу не перевищує 69%, а специфічність - 89%. Точність позитивного прогнозу становить 67%, а негативного - 91%.

Мал. 16.7. Пальпація передміхурової залози. Зверніть увагу на положення пальця дослідника щодо серединної борозни і бічних часток залози. Глибина введення вказівного пальця залежить від ступеня згинання середнього пальця. (Наводиться з дозволу з: Willms JL, Schei-dermann Н., Algranati PS: Physical Diagnosis. Baltimore, Wiliams & Willkins, 1994.)

31. Чи слід відкладати ректальне дослідження у хворих з інфарктом міокарда?

Ні. Хоча традиційна точка зору полягає в тому, що ректальне дослідження може привести до поглиблення ішемії і навіть стати пусковим механізмом аритмії у хворих з інфарктом міокарда, наукові дані цього не підтверджують. При ректальному дослідженні може підвищитися рівень кислотної фосфатази простати, але це відбувається тільки у хворих на рак передміхурової залози, а не при доброякісної гіпертрофії простати. Так, при проведенні дослідження на рак передміхурової залози потрібно пам'ятати, що рівень кислотної фосфатази в сироватці крові повинен визначатися після ректального дослідження, а не перед ним.

32. Що є причиною появи вузлів передміхурової залози?

Вузлуватість простати зустрічається у хворих на доброякісну гіперплазію. Вона також може вказувати на різні запальні процеси і навіть на порушення кровообігу в передміхуровій залозі. Звичайно, вузол в простаті повинен викликати побоювання у зв'язку з можливістю раку передміхурової залози. Оскільки злоякісні пухлини часто розташовуються в задній частині, при ректальному дослідженні вони можуть відчуватися як тверді вузли.

33. Які причини хворобливості простати?

Найбільш часта причина - це простатит і абсцес простати. У таких хворих також можуть пальпувати вузли в передміхуровій залозі.

ЛІТЕРАТУРНІ ДЖЕРЕЛА

1. Bates В .: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1995.
2. DeGowin, DeGowin: Bedside Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
3. Guinan P., Bush I., Ray V., et al: The accuracy of the rectal examination in the diagnosis of prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med. 303: 499-583, 1980.
4. Sapira JD: The Art and Scicnce of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990..
5. Willms JL, Schneidermann H., Algranati PS: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.

Если ви нашли помилки, будь ласка, віділіть фрагмент тексту и натісніть Ctrl + Enter.