Рак молочної залози: лікування в залежності від стадії заболеванія.Часть 1

1. Частина I.Стадія I, II, IIIA, і операбельність рак молочної залози стадії IIIC. Терапія першої лінії....
2. Варіанти хірургічного лікування первинної пухлини включають в себе:
3. Лімфатичні вузли - дослідження
4. Ад'ювантна променева терапія
5. Ад'ювантна променева терапія - побічні дії
6. Ад'ювантна системна терапія
7. Таблиця 4: Стратифікація ризиків для жінок, у яких пахвові лімфовузли не залучені до процесу
8. Таблиця 5: Ад'ювантна системна терапія для жінок, у яких пахвові лімфовузли не залучені до процесу
9. Таблиця 6: Ад'ювантна системна терапія для жінок, у яких пахвові лімфовузли залучені в процес

Стадія I, II, IIIA, і діючий рак молочної залози IIIC часто вимагають мультимодального підходу до терапії. Незалежно від обраної стратегії лікування, діагностична біопсія і хірургічне видалення повинні виконуватися як дві окремі процедури!

Частина I.Стадія I, II, IIIA, і операбельність рак молочної залози стадії IIIC. Терапія першої лінії. місцева терапія

Читайте також: Частина II.Стадія IIIB, неоперабeльний IIIC, IV, рецидивний і метастатичний рак молочної залози

У багатьох випадках діагноз карциноми, гістологічно підтверджений трепан-біопсією або пункційної біопсією, достатній, щоб підтвердити злоякісність новоутворення і визначитися з тактикою лікування. Після того, як злоякісність пухлини гістологічно підтверджена, варіанти лікування слід повинні обговорити з пацієнтом.

Хірург може діяти послідовно - біопсія, підтвердження карциноми на основі біопсії - хірургічне видалення, узгоджене з пацієнтом. У опухолевом матеріалі обов'язково слід визначити концентрацію рецепторів естрогену (ER) і рецепторів прогестерону (PR).

Додаткові гістолологіческіе особливості, включаючи тип пухлини, проліферативну активність , І наявність в пухлині рецепторів епідермального фактора росту, зокрема HER2 / neu, можуть також представляти цінність для вибору тактики лікування.

Варіанти хірургічного лікування первинної пухлини включають в себе:

• обмежені хірургічні втручання, що зберігають молочну залозу, з променевою терапією;
• мастектомію і пластику молочної залози;
• тільки мастектомію.

При мастектомії виконується також лімфодіссекція . Слід пам'ятати, що наявність мультифокальної форми захворювання або системні хвороби сполучної тканини є відносними протипоказаннями до органозберігаючого (обмеженому) хірургічного лікування ..

Все гістологічні типи агресивного раку молочної залози можна розглядати з позиції вибору тактики обмеженого хірургічного втручання, що зберігає молочну залозу, в поєднанні з променевою терапією.

Читайте також: ВОНИ СИЛЬНІШИЙ РАКУ: ТРИ РОКИ ЛІКУВАННЯ ПЛЮС РЕЦИДИВ

Частота рецидивів після застосування цього методу невисока і залежить від обраної тактики втручання (квадрантектомія, лампектомія, секторальна мастектомія). Щодо розмірів відступу від країв пухлини хірургом ведеться дискусія.

Ретроспективні дослідження показали, що пухлини з певними особливостями, такими як пухлини великого розміру (T2 по ТNM-класифікації), з процесом, що поширюється на лімфатичні вузли, великі внутрішньопротокові пухлини, дольковий пухлини корелюють з більшою ймовірністю рецидиву, з необхідністю повторної операції. Для пацієнток з такими пухлинами рекомендується більш широке відступ від країв новоутворення при операції, щоб уникнути повторного видалення пухлини.

ОНЛАЙН КОНСУЛЬТАЦІЯ ЛІКАРЯ онкології НА LIKAR.INFO

Променева терапія (як частина місцевої органосохраняющей терапії) складається з постоперационной променевої терапії на всю молочну залозу з дозами 45-50 Гр на пухлину. Надалі йде опромінення ложа пухлини в більш сильною дозі.

Вік пацієнта не є фактором вибору при визначенні потреби пацієнта в променевої терапії дослідження показали, що лампектомія з подальшим опроміненням у жінок старше 65 років дає кращу виживаність і меншу частоту рецидивів, сем у жінок молодше 65 лет.Являются чи молоді жінки з групи ризику - з генними мутаціями або сімейними історіями, де захворювання реєструється в декількох поколіннях, кандидатами на обмежені хірургічні втручання, що зберігають молочну залозу, з променевою терапією - питання спірне.

Ретроспективні дослідження не показали різниці в частоті рецидивів і виживання у таких жінок, у порівнянні з жінками, які не належать до груп ризику.

Однак у жінок з сімейними історіями, де захворювання реєструється в декількох поколіннях, як передбачається, з найбільшою ймовірністю протягом 5 років після закінчення такого лікування може розвинутися контралатеральний рак молочної залози. Цей ризик ще більше у жінок з мутаціями генів BRCA1 і BRCA2.

Лімфатичні вузли - дослідження

Для визначення прогнозу розвитку захворювання і вибору терапії слід оцінити залученість в процес пахвових лімфатичних вузлів. Хоча більшість онкологів погоджується, що лімфодіссекція необхідна, деякі ведуть дискусії про ступінь її радикальності через довгострокових побічних ефектів (наприклад, набряк) пов'язаних з нею.

Дані досліджень переконливо показують, що рівень залученості в процес лімфатичних вузлів (стадія I в порівнянні зі стадіями II - III) не встановлює додаткової прогностичної інформації до відомостей про загальну кількість залучених до процесу пахвових лімфатичних вузлів.

Стандартна оцінка зазвичай залучає до себе стадії I-II лімфодіссекціі, з видаленням, таким чином, достатнього числа лімфатичних вузлів для стадіювання пухлини (тобто, 6-10 вузлів як мінімум), зменшуючи тим самим кількість довгострокових побічних ефектів.

Щоб зменшити кількість довгострокових побічних ефектів при лімфаденектомії, і при цьому без шкоди для стадіювання пухлини, кілька дослідників вивчали ефект лімфатичної картографії та біопсії вузла-стража у жінок з агресивним раком молочної залози.

Вузол-страж визначено як перший вузол, в який спрямований первинний лімфатичний відтік вмісту пухлини. Помилково негативні результати біопсії вузла-стража (при лімфодіссекціі як «золотий стандарт» склали від 0% до 15%, з медіаною 8.8%).

Успішність результату залежить від кваліфікації хірурга і первинних особливостей пухлини. За результатами досліджень, рекомендовано обмежити використання біопсії вузла-стража для жінок зі стадіями хвороби T1 і T2, без підтвердження мультифокальних пухлини або наявності залучених до процесу лімфатичних вузлів, на основі клінічної оцінки.

Сама по собі біопсія вузла-стража викликає менше побічних ефектів, ніж пахвова лімфаденектомія.

Читайте також: Пластика молочної залози

Ад'ювантна променева терапія

Променева терапія регулярно використовується після обмежених хірургічних втручань, що зберігають молочну залозу. Лучеваяя терапія також може застосовуватися для пацієнток після радикальної мастектомії.

Головна мета ад'ювантної променевої терапії полягає в тому, щоб знищити залишилися пухлинні клітини, таким чином зменшивши ймовірність місцевого рецидиву.

Променева терапія при обмежених хірургічних втручань, що зберігають молочну залозу

Для жінок, у яких застосовується ця методика, найбільш частий ділянку виникнення місцевого рецидиву - безпосередньо збережена молочна залоза. Ризик рецидиву в збереженої молочній залозі є істотним (> 20%) навіть при відсутності підтвердження залучення в процес пахвових лімфатичних вузлів. Таким чином, після виконання органозберігаючих операцій, рекомендується повне опромінення всієї молочної залози.

Променева терапія після мастектомії

Традиційно пацієнтам, у яких високий ризик рецидивів після мастектомії, призначають променеву терапію операційного поля, лімфатичних вузлів, які не були видалені і регіонарних лімфатичних вузлів.

Променева терапія може зменшити ризик рецидивів в цій групі, навіть серед тих пацієнток, які отримують допоміжну хіміотерапію. Найвища група ризику місцевого рецидивування пухлини - пацієнти, у яких в процес залучені чотири або більше пахвовими лімфатичних вузлів, очевидно екстракапсулярно поширення процесу, є великі первинні пухлини, і в краях операційної рани виявлені ракові клітини.

Ад'ювантна променева терапія - побічні дії

Побічними діями променевої терапії, хоча і рідко зустрічаються, є променева пневмонія, серцево-судинні події, набряк руки, плечовий плексит, і ризик виникнення вторинної пухлини. Такі побічні дії можуть бути мінімізовані шляхом застосування сучасних методик опромінення і ретельним підбором дози опромінення.

Лимфедема залишається головною проблемою, що погіршує якість життя пацієнток з раком молочної залози. Монотерапія пахвовій западини (хірургія або опромінення) асоціюється з низьким рівнем набряклості.

Променева терапія пахвовій області може збільшити ризик набряку руки у пацієнтів, яким була проведена пахвова лімфодіссекція від 2% до 10%, в порівнянні з 13% -18% у пацієнток, яким проводилася тільки мастектомія з ад'ювантної променевої терапією. Плечовий плексит після ад'ювантної променевої терапії - рідкісне клінічне побічна дія у пацієнток з раком молочної залози.

Частота рецидивування пухлини після ад'ювантної променевої терапії дуже низька. Саркоми в операційній області рідкісні, з довгостроковим ризиком їх розвитку 0,2% протягом 10 років. У курців, однак, є невеликий ризик розвитку раку легенів у легкому з боку пораженнйо молочної залози.

Ад'ювантна системна терапія

гормональна терапія

Якщо для вибору терапії вивчається концентрація в пухлини рецепторів до естрогену (ER), дослідження повинно бути виконано кваліфікованими лаборантами. Імуногістохімічне дослідження є таким же надійним, як і стандартні дослідження для прогнозування відповіді на допоміжну гормональну терапію тамоксифеном.

інгібітори ароматази

інгібітори ароматази стали терапією першої лінії для жінок в постменопаузі; однак ніякі дослідження не продемонстрували їх перевага перед тамоксифеном в плані довгострокової виживаності, тому тамоксифен все ж залишається розумною альтернативою.

Читайте також: ЩОБ НЕ ДОПУСТИТИ РАК ПІСЛЯ РАКУ

неоад'ювантна хіміотерапія

Спочатку застосування неоад'ювантної хіміотерапії обмежувалося тільки місцевими формами пухлини, проте в останні роки вона застосовується все ширше. Кожні 5 років публікуються сумарні огляди з глобальних досліджень її застосування.

Огляд 2000 р (виданий в 2005) підвів підсумки рандомізованих клінічних досліджень, розпочатих в 1995 р. У дослідженнях неоад'ювантної хіміотерапії брали участь 28 764 жінок; було проведено 60 досліджень і в різних комбінаціях варіантів лікування, його тривалості та ін. Для HER2-позитивного раннього раку молочної залози стандартні протоколи лікування включають в себе 1 рік допоміжної терапії трастузумабом.

В даний час проводяться дослідження, які порівнюють ефективність застосування трастузумабу курсом протягом 1 року і протягом 2 років, а також протягом 1 року і протягом 6 місяців.

Ад'ювантна системна терапія

Міжнародний консенсус пропонує таку класифікацію - стратифікацію ризиків для пацієнток, у яких пахвові лімфовузли не залучені в процес:

Таблиця 4: Стратифікація ризиків для жінок, у яких пахвові лімфовузли не залучені до процесу

Міжнародний консенсус також наполягає, щоб жінки у віці 35 років або старше були включені в групу низького ризику, а жінки у віці 35 років і молодше - в групу високого ризику, грунтуючись на непрямих результатах досліджень.

Деякі гістологічні типи пухлин (наприклад, тубулярний, мозковий, і Муцинозних рак) також мають сприятливий прогноз, тому пацієнтки з такими пухлинами можуть бути включені в групу низького ризику. Деякі додаткові особливості пухлини, які можуть в кінцевому рахунку виявитися корисними для оцінки ризику-проліферативна здатність пухлини (S-фаза) і рівень експресії HER2 / neu.

Вибір методу терапії

Вибір методу терапії відповідно ґрунтується на оцінці ризику рецидивування пухлини, зваженого проти короткострокових і довгострокових ризиків ад'ювантноїтерапії. Цей підхід повинен дозволити клініцистам допомогти визначати співвідношення «ризик від побічних ефектів-користь від лікування», в кожному конкретному випадку.

Таблиця 5: Ад'ювантна системна терапія для жінок, у яких пахвові лімфовузли не залучені до процесу

Таблиця 6: Ад'ювантна системна терапія
для жінок, у яких пахвові лімфовузли залучені в процес

Американське суспільство по боротьбі з раком і
Американський Національний Інститут Раку