The course of the disease and the results of treatment are analyzed in 188 males with breast cancer (BC) treated in the clinics at the NN Blokhin Russian Cancer Research Center , Russian Academy of Medical Sciences, in 1957 to 2005. The patients 'age was 57.4 years; most (46.8%) patients had a significant locally advanced tumor on their first visit .
The analysis indicated that radical mastectomy with both pectoral muscles being preserved was the method of choice . Irrespective of the patients 'age, orchiectomy failed to increase survival rates and to reduce the frequency of recurrent BC and its long -term spread. In Stages IIb and III BC, it is expedient to perform a complex treatment including antiestrogens (if estrogen and progesterone receptors are present in the tumor ). The complex therapy including antiestrogens and aromatase inhibitors and inactivators increases the mean duration of remission in disseminated forms of male ВС
Пухлини молочних залоз у чоловіків зустрічаються значно рідше, ніж у жінок. Як і у жінок, їх можна розділити на доброякісні та злоякісні. З доброякісних пухлин найбільш частою є гінекомастія (від грец. Gyne - жінка і mastos - груди). Клінічно найзручніше розрізняти 2 форми - дифузну і вузлову. Інтерес онкологів до гінекомастії пов'язаний з тим, що даний процес може бути фоном для подальшого виникнення раку молочної залози (РМЗ), частота розвитку якого в даній групі в 3-5 разів вище, ніж у загальній популяції. Класичне визначення гинекомастии (ВООЗ): дисгормональний гиперпластический процес, що характеризується широким спектром проліферативних і регресивних змін тканини молочної залози зі зміненим співвідношенням епітеліального і сполучно-тканинної компонентів.
До етіологічних чинників виникнення гінекомастії відносять: тривалий, затяжний стрес (незадоволеність сімейним станом, побутові конфлікти, конфліктні ситуації на роботі, несприятливі сексуальні чинники), стан ендокринної системи - гіперестрогенія, що часто пов'язано з хронічною печінковою недостатністю внаслідок алкоголізму.
Грунтуючись на етіологічних факторах, виділяють 5 форм гинекомастии:
- фізіологічну (ювенильную, пубертатного і старечого віку);
- ендокринологічну (при гіпогонадизмі, гіпотиреозі, пухлинах яєчка, надниркових залоз);
- неендокрінологіческую;
- медикаментозну (при прийомі естрогенів, тестостерону, андрогенів і т.д.);
- идиопатическую.
Авторитетні морфологи вважають, що патологічні зміни при фіброзно-кістозної хвороби (дисплазії молочної залози) розвиваються в межах протоково-дольковой одиниці. Ділянки фіброзної тканини поєднуються з кістозними порожнинами, кісти вистелені атрофическим епітелієм або епітелієм, які зазнали апокриновой метаплазії (іноді метаплазия носить слизовий характер). Виділяють пролиферативную і непролиферативную форми дисплазії. Вважається, що ступінь ризику розвитку РМЗ наростає в залежності від вираженості протоковой, дольковой або вну-трікістозной проліферації. За ступенем проліферативної активності епітелію виділяють:
- гинекомастию без проліферації (ризик розвитку раку збільшується в 1,5 рази);
- гинекомастию з проліферацією епітелію (ризик малігнізації зростає до 1,9);
- гинекомастию з атипові проліферацією епітелію (збільшення ризику в 3 рази, а за деякими даними - в 25 разів).
Частота розвитку раку на тлі проліферативних форм гинекомастии залежить від тривалості захворювання і періоду спостереження за хворим. Ризик переходу вузлової форми в рак коливається від 9,3 до 12,2%. Клінічно дифузна гінекомастія проявляється болючим набуханням однієї або обох молочних залоз, в ряді випадків з виділеннями (різного характеру) з сосків, грубої дольчатость, тяжистость, множинними ущільненнями, що відрізняються непостійним характером. При вузловій гинекомастии ділянки ущільнення, частіше в одній молочній залозі, є постійними, з тенденцією до збільшення. Основними діагностичними методами крім клінічного є мамографія, УЗД і пункційна біопсія освіти (з наступним цитологічним дослідженням отриманого матеріалу).
Лікування дифузної форми гінекомастії завжди консервативне. Комплекс лікувальних заходів залежить від виразності клінічної симптоматики і даних рентгенологічного дослідження, а також результатів вивчення гормонального статусу хворого. При відсутності гормональних порушень доцільно застосування фітотерапії або гомеопатичних засобів. Трав'яні збори (фітотерапія) підбирають за принципами впливу на основні ланки патогенезу клінічної симптоматики. Трав'яні складові повинні володіти наступними ефектами:
- протизапальну,
- легким диуретическим,
- антипроліферативними,
- седативну.
При вузлових формах гінекомастії застосовується хірургічний метод лікування. На відміну від вузлової мастопатії у жінок, при якій стандартним оперативним втручанням є секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням, у чоловіків виконується підшкірна мастектомія зі збереженням соска і терміновим гістологічним дослідженням.
Нами проліковано і простежено у віддалені терміни 156 пацієнтів з гинекомастией, у 80 з яких діагностовано дифузна форма (вони отримували різні види консервативного лікування), і у 76 - вузлова (їм проведена підшкірна мастектомія). У всіх випадках діагноз був підтверджений даними цитологічного і гістологічного дослідження. Серед хворих з вузловою формою гинекомастии РМЗ після термінового гістологічного дослідження був виявлений у 6 (7,9%) пацієнтів. РМЗ у чоловіків зустрічається в середньому в 100 разів рідше, ніж у жінок. Дані літератури, що стосуються різних аспектів діагностики та лікування РМЗ у чоловіків, нечисленні. Сучасні тенденції лікування РМЗ у чоловіків полягають, по-перше, в точному встановленні справжньої стадії захворювання, по-друге, в удосконаленні методів комбінованого і комплексного лікування, що включають в себе, крім хірургічного лікування, променеву терапію, хіміотерапію, гормонотерапію залежно від стадії захворювання . Найбільш часто дане захворювання зустрічається в 6-7-й декаді життя, хоча може виявлятися у віці від 9 до 90 років і старше. Середній вік становить 60-65 років [1, 2].
Найбільш частий симптом - наявність пухлини в молочній залозі. Завдяки відносно невеликим розмірам, масі і об'єму паренхіми молочної залози у чоловіків і близькості її до шкірного покриву поява пухлинного вузла можна визначити вже на ранніх стадіях злоякісного новоутворення [3, 4]. Проте тільки 1/3 чоловіків, хворих на РМЗ, звертаються до лікаря протягом 1 міс після виявлення ознак захворювання. Решта, виявивши у себе зміни в молочній залозі, багато місяців, а іноді і роки не звертаються за медичною допомогою. Останнім часом, за даними ряду авторів, ці терміни істотно зменшилися (в середньому з 14-21 до 1-8 міс). Однак занедбаність РМЗ у чоловіків пов'язана не тільки з недостатньо уважним ставленням пацієнтів до себе, але і з відсутністю необхідної онкологічної настороженості у лікарів загального профілю. Приблизно в 20% спостережень діагноз РМЗ у чоловіків при первинному зверненні не встановлюється. Від 6 до 30% хворих пов'язують виникнення захворювання з раніше перенесеною травмою молочної залози. Сімейний анамнез (наявність злоякісної пухлини молочної залози у прямих родичів 1-го і 2-го покоління) простежується в 7-27% випадків [5, 6].
Приблизно у 5% пацієнтів відзначається білатеральний РМЗ - синхронний або метахронность.
Найчастіше пухлина локалізується в центральних відділах молочної залози, а саме - в субареолярного зоні. Тому приблизно у половини хворих на момент звернення виявляється симптом втягнення соска. Виділення з соска зустрічаються відносно рідко і бувають від серозних до кров'яних. Фіксація шкіри над пухлиною спостерігається приблизно у 1/3 хворих (симптоми «умбілікаціі», «майданчики», «лимонної скоринки» і т.п.). У такої ж кількості хворих на момент виявлення РМЗ визначається виразка шкіри над пухлиною. Відносно рідко (приблизно у кожного 7-го пацієнта) спостерігається фіксація пухлини до великого грудного м'яза. Хворобливі відчуття в молочній залозі - досить непостійний симптом РМЗ у чоловіків, однак в більшості випадків саме він змушує пацієнта звернутися за медичною допомогою. Приблизно в кожному 2-м спостереженні при первинному зверненні у хворих виявляються збільшені аксилярні лімфатичні вузли [7, 8]. Однак достовірність клінічної оцінки стану пахвовій області невисока: помилково-позитивні результати становлять від 8 до 50%.
При деяких захворюваннях чоловічої молочної залози клінічні прояви подібні з такими при раку, через що виникає необхідність диференціальної діагностики. Перш за все це відноситься до гінекомастії, яка виявляється приблизно у 1/3 всіх здорових дорослих чоловіків; частота її збільшується з віком, гінекомастія виявляється у 12-40% хворих на РМЗ. Далі по частоті виникнення йдуть запальні захворювання молочних залоз (субареолярний абсцес, ектазія проток), не пов'язані з паренхімою молочної залози злоякісні новоутворення м'яких тканин передньої стінки грудної клітки (саркоми), а також метастатичне ураження молочної залози [2, 9, 10]. Додаткові дослідження чоловічих молочних залоз при наявності новоутворення включають мамографічне дослідження, УЗД і пункційну біопсію пухлини з цитологічним і (або) гістологічним дослідженням біоптату, отриманого шляхом тонкоголкової пункційної біопсії пухлини.
Основні маммографічні характеристики РМЗ у чоловіків включають в себе добре визначається масу підвищеної інтенсивності з нечіткими краями, часто містить мікрокальцинати [11-14]. Ці ознаки легко диференціюються з рентгенологічними проявами гинекомастии, при якій визначається трикутна або округла маса молочної залози підвищеної щільності, що розташовується симетрично в ретроареолярной області [2, 5]. Проте, коли мова йде про РМЗ, що розвивається на тлі гінекомастії, можливі діагностичні помилки. Вони обумовлені в основному труднощами при визначенні пухлинної маси на тлі підвищеної щільності паренхіми молочної залози [2, 12]. В середньому цінність мамографії для діагностики РМЗ у чоловіків становить 80-90% [14]. При УЗД визначається узлообразование з нечіткими контурами, яке також треба диференціювати з гинекомастией.
Використання пункційної біопсії пухлини чоловічої молочної залози останнім часом надається велике значення [15, 16]. Матеріал, отриманий шляхом пункційної біопсії пухлини, може бути підданий як цитологическому, так і гістологічного дослідження. Цитологічні особливості РМЗ у чоловіків нічим не відрізняються від таких у жінок. Ефективність пункційної біопсії коливається від 50 до 90%. Пункційна біопсія, безсумнівно, має велику діагностичну цінність для визначення РМЗ, гінекомастії, метастатичного ураження молочної залози, а також для вивчення рецепторного статусу пухлини [1, 2]. У деяких випадках можлива цитологічна верифікація РМЗ у чоловіків при дослідженні патологічних виділень з соска.
Рецептори гормонів в пухлинах молочних залоз у чоловіків були виявлені практично одночасно з такими у жінок. Після того як було доведено безпосередній вплив рівня рецепторів естрогенів (РЕ) і прогестерону в пухлині на виживаність при РМЗ у жінок, почалося активне вивчення цього взаємозв'язку у чоловіків. Практично у всіх дослідженнях вказується на те, що в злоякісних пухлинах молочної залози у чоловіків рівень РЕ в середньому вище, ніж у жінок. Клінічно значущий їх рівень встановлено більш ніж в 85% пухлин молочних залоз у чоловіків. Частота рецепторположітельной пухлин у чоловіків з віком не збільшується (як у жінок, хворих на РМЗ) і в будь-якій віковій групі приблизно дорівнює такої у жінок в постменопаузі. Існує кореляційна залежність між наявністю клінічно значимого рівня РЕ і відповіддю на гормональну терапію [17]. Найбільш показовий фактор прогнозу - стан регіонарних лімфатичних вузлів. В одному з досліджень, в якому вивчалася 5-річна виживаність в групі, яка включала 87 чоловіків, хворих на РМЗ, було показано, що 77% пацієнтів з pN0 пережили 5-річний рубіж, в той час як при pN1-2 - тільки 37,5 % [18]. В іншому дослідженні (68 хворих на РМЗ чоловіків) 10-річна виживаність при N0 склала 55%, при N1 і N2 - 22% [19].
На прогноз захворювання впливає також кількість уражених метастазами лімфатичних вузлів. Це підтверджують результати метааналізу 335 випадків РМЗ у чоловіків. Хворі були розділені на 3 групи: без ознак метастатичного ураження аксилярний лімфатичних вузлів, з ураженням 1-3 лімфатичних вузлів і з 4 і більш метастатичними лімфатичними вузлами. 5-річна виживаність склала відповідно 90, 73 і 55% [15].
На прогноз РМЗ у чоловіків впливає і гістологічна різновид пухлини [20]. Деякі гістологічні типи інвазивних карцином асоціюються з відносно сприятливим прогнозом. Це перш за все так звані особливі гістологічні варіанти РМЗ - мозкова, папілярна і слизова карциноми. Що стосується ступеня злоякісності пухлини, то тут також простежується прямий зв'язок з прогнозом захворювання: чим вище ступінь злоякісності пухлини, тим коротший період виживання. Хворі з пухлиною I ступеня злоякісності виживають 5 років і більше після операції в 75% спостережень, більше 10 років - в 45%; при пухлинах II і III ступеня злоякісності - в 53 і 27% і в 31 і 18% спостережень відповідно. Крім ступеня злоякісності прогностичне значення мають такі фактори: наявність псевдокапсулу, лімфоплазмоклеточная інфільтрація, інвазія екстрамаммарних тканин і лімфатичних і кровоносних судин, а також наявність метастазів, причому остання ознака перекриває всі інші. Зазначені фактори повинні бути відображені в діагнозі [15].
Проводиться активний пошук факторів, які дозволяли б прогнозувати перебіг РМЗ у чоловіків. Однак поки найбільш значима в прогнозі стадія ракового процесу: розмір первинної пухлини і статус регіонарних лімфатичних вузлів [7, 8, 11, 12, 21].
На жаль, сьогодні немає єдиного погляду на проблему терапії РМЗ у чоловіків, принципи лікування якого досі базуються на знаннях, отриманих в ході лікування жінок з аналогічною патологією [3]. До причин такого становища відносяться рідкісна зустрічальність цієї нозологічної форми у чоловіків, а також зміни в підходах до діагностики та лікування, що відбуваються в процесі тривалого набору достатнього для аналізу кількості пацієнтів, що в кінцевому підсумку ускладнює проспективне вивчення цього захворювання. При початкових стадіях захворювання на 1-му етапі лікування основним методом є хірургічний. Найчастіше застосовуються різні варіанти мастектомій (радикальна мастектомія по Холстеду - Майєру, по Пейті, радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м'язів, проста мастектомія) [9, 16]. Єдиної думки про значення променевого методу лікування в післяопераційному періоді у хворих на РМЗ немає. Одні автори стверджують, що променева терапія, що проводиться хворим на РМЗ чоловікам, не приводить до поліпшення виживаності і не впливає на частоту місцевих рецидивів захворювання [3, 9, 10]. Інші статистично обгрунтовано стверджують зворотне [18]. Всі згодні лише в одному: за допомогою тільки променевої терапії в післяопераційному періоді неможливо досягти лікувального ефекту.
Найбільше потенційне значення набуває променева терапія у хворих з високим ризиком виникнення локально-регіонарного рецидиву захворювання. Основне завдання променевої терапії при РМЗ у чоловіків - зниження числа місцевих рецидивів пухлини і зменшення частоти метастазів у регіонарних зонах. Вона показана при великих розмірах первинної пухлини, медіальної і центральної її локалізації, мультіцентрічності зростання, великій кількості уражених лімфатичних вузлів, віддалених в ході операції, і при нерадикального характер оперативного втручання.
Хіміо- і гормонотерапія РМЗ у чоловіків цілком базується на які підтвердили свою ефективність принципах лікування даної патології у жінок. Останнім часом розпочато ряд досліджень по використанню препаратів групи таксанов як ад'ювантного лікування. На даний момент результатів контрольованих клінічних випробувань ефективності того чи іншого режиму хіміогормонотерапіі немає, але їх публікація очікується в недалекому майбутньому [22].
Примерно до качана 1970-х років Багата Хворов поряд з хірургічнім и променево методами лікування віконувалася орхіектомія. Однако, як показали подальші дослідження, це НЕ приводимо до Збільшення виживання Хворов на РМЗ [11, 23]. З з'явиться тамоксифена препарат БУВ випробувань при чоловічому РМЗ, І, як показали дослідження, прийом в цьом випадка антіестрогенов Цілком собі віправдав [3, 9, 10], хоча у чоловіків прийом тамоксифеном пов'язаний з набагато більш високим, чем у жінок, ризики розвитку побічніх ефектів [4, 17]: зниженя лібідо, збільшенням масі тела, вісіпанням на шкірі, відчуттям гарячих «пріплівів», депресією, Безсонов, алопецією, флебитом, тромбозом глибоким вен. У деяких роботах повідомляється про смертельний результат внаслідок прийому чоловіками тамоксифена - в основному через гостру тромбоемболії великих венозних стовбурів [17, 24]. Хочеться відзначити, що, незважаючи на ускладнення, до яких може привести лікування антиестрогенами РМЗ у чоловіків, жодним з авторів не відкидається сама ідея їх використання. Користь від прийому цих препаратів значно переважує шкоду від їх можливої побічної дії. Тому у пацієнтів з рецепторположітельнимі пухлинами антіестрогени повинні бути включені в схему ад'ювантного лікування РМЗ.
Досліджень, в яких розглядається питання про хіміотерапії РМЗ у чоловіків, небагато. На початкових стадіях цього захворювання в якості ад'ювантного лікування використовується поліхіміотерапія, що включає циклофосфан, метотрексат і 5-фторурацил (CMF) або циклофосфан, адриамицин, 5-фторурацил (FАС). У Національному інституті раку (США) вивчалася ефективність хіміотерапії у хворих на РМЗ II стадії, які перенесли радикальне хірургічне лікування [14]. 5-річна виживаність в групі хіміотерапії склала 80%, що істотно вище, ніж в інших групах. В іншому повідомленні ад'ювантна хіміотерапія з приводу РМЗ II або операбельною III стадії за схемою FAC забезпечила 5-річне виживання в 85% випадків [25].
Таким чином, у чоловіків в початкових стадіях РМЗ як ад'ювантного лікування доцільно проводити хіміогормонотерапію. При цьому необхідно враховувати такі фактори: статус пахвових лімфатичних вузлів (тобто їх метастатичне ураження чи ні), ризик виникнення локально-регіонарного рецидиву, а також рецепторний статус пухлини. Деякі дослідники рекомендують ад'ювантна хіміотерапію + тамоксифен при РЕ-позитивних і тільки хіміотерапію - при РЕ-негативних пухлинах.
На жаль, до 20% чоловіків, які страждають на РМЗ, на момент першого звернення за медичною допомогою мають віддалені метастази [26, 27]. У той же час у 18-54% пацієнтів віддалені метастази розвиваються після лікування локалізованих форм захворювання [9]. Найчастіше метастази пухлини виявляються в кістках, легенях, печінці, головному мозку [9, 10]. Ці дані підтверджують необхідність не тільки ефективного комплексного системного лікування на ранніх стадіях РМЗ у чоловіків, а й розробки не менше ефективної терапії на пізніх стадіях захворювання. Сьогодні лікування місцево-поширених і генералізованих форм РМЗ у чоловіків включає застосування комплексу заходів у вигляді гормоно- і хіміотерапії, променевої терапії і в деяких випадках - паліативного хірургічного лікування.
Історично склалося так, що при терапії РМЗ у чоловіків на пізніх стадіях вперше була застосована гормонотерапія у вигляді орхіектомії. У ранніх роботах, присвячених ефективності цього виду гормонотерапії, вказувалося на збільшення при даному лікуванні тривалості життя хворих з IV стадією захворювання з 38 до 56 міс [28].
Інші ендокринні оперативні втручання - такі як адренал- і гіпофізектомія, являють собою ефективні паліативні види лікування на пізніх стадіях РМЗ у чоловіків з чутливістю відповідно 76 і 58% [10, 18]. Однак, незважаючи на ефективність гормонотерапії, цей вид лікування не є першочерговим методом паліативної терапії РМЗ у чоловіків. Причина цього в неприйнятті багатьма чоловіками орхіектомії і високу частоту ускладнень після адренал- і гіпофізектоміі, в тому числі з летальним результатом. Важливе значення (на противагу гормонотерапії) придбала альтернативна хіміогормонотерапія, що дозволяє обійтися без хірургічних втручань [10, 18].
Як гормонотерапії 1-й лінії при паліативному лікуванні РМЗ у чоловіків більшість авторів застосовують тамоксифен [9, 10]. Ефективність його складає від 25 до 58% при середній тривалості прийому препарату від 7 до 21 міс, переносимість цього антиєстрогена щодо задовільна. Чутливість до тамоксифеном зокрема і до гормональної терапії взагалі при пізніх стадіях РМЗ у чоловіків безпосередньо залежить від статусу рецепторів гормонів. Відповідь на гормонотерапію корелює з рівнем рецепторів гормонів у пухлині; в разі їх відсутності відповідь на гормонотерапію, як правило, значно гірше [13, 26]. Використання гонадотропін-рилізинг-гормонів, їх аналогів і антиандрогенів пов'язане з можливістю появи різних побічних ефектів - гарячих припливів, зниження лібідо, імпотенції, гінекомастії, однак виникають вони досить рідко [10, 18]. Інші гормональні агенти, що зумовлюють тимчасову регресію віддалених метастазів РМЗ у чоловіків, включають естрогени, прогестини, андрогени, кортикостероїди та інгібітори ароматази.
Слід зазначити, що в зв'язку з відсутністю достатніх для аналізу даних оптимальні режими поліхіміотерапії для лікування метастатичного РМЗ у чоловіків поки не визначені [9, 26].
З 1957 по 2000 р в клініках РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН перебували на лікуванні 188 чоловіків, які страждали РМЗ різних стадій (табл. 1). Середній вік пацієнтів склав 57,4 року. Звертає на себе увагу той факт, що у більшості хворих (46,8%) при первинному зверненні було значне місцеве поширення пухлинного процесу.
Найбільш частими первинними проявами РМЗ у чоловіків були: наявність вузлового освіти в молочній залозі, деформація сосково-ареолярную області, зміни шкіри над пухлиною, виразка шкіри, набряклість залози.
Таблиця 1. Розподіл хворих в залежності від ступеня поширеності пухлинного процесу.
Таблиця 2. Види лікування чоловіків хворих на РМЗ.
Дані про розподіл хворих в залежності від методів лікування представлені в табл. 2.
Найбільш частим методом оперативного втручання була радикальна мастектомія зі збереженням однієї або обох грудних м'язів (57,6%). Всі інші види операцій використовувалися приблизно в 2 рази рідше (табл. 3).
Таблиця 3. Види оперативних втручань у 163 оперованих чоловіків, хворих на РМЗ.
У зв'язку з тим що в основної маси пацієнтів при первинному зверненні було виявлено значне місцеве поширення процесу, в 74,0% випадків використані комбінований та комплексний методи лікування.
Передопераційна терапія була проведена 34 хворим (табл. 4).
Таблиця 4. Види передопераційного лікування.
У зв'язку з великими розмірами пухлинного вузла при відсутності шкірних проявів основним методом неоад'ювантного лікування була променева терапія за методикою укрупненого фракціонування дози (44,1%). При III стадії процесу променева терапія за методикою звичайного фракціонування дози (СОД - 40 Гр; РІД - 2 Гр) частіше поєднувалася з неоад'ювантної хіміотерапією. У 4 випадках в якості неоад'ювантного лікування використовувалася тільки хіміотерапія препаратами антрациклінового ряду, причому в 2 випадках (при рецепторположі-котельної пухлини) - в поєднанні з гормонотерапією.
Ад'ювантне лікування було проведено 104 хворим (табл. 5). Найбільш часто (92 хворих) з цією метою використовувалася хіміотерапія, причому в 51 випадку при рецепторположітельной пухлинах вона поєднувалася з гормонотерапією. При внутрішньої або центральної локалізації пухлинного вузла в післяопераційному періоді лікування доповнювали променевою терапією на парастернальну зону (18,3%).
Таблиця 5. Види ад'ювантного лікування.
Схеми хіміотерапії, що застосовувалися при РМЗ у чоловіків, представлені в табл. 6. В останні роки найбільш часто використовуються антраціклінсодержащім схеми поліхіміотерапії.
Таблиця 6. Хіміотерапія, яка використовується при лікуванні РМЗ у чоловіків
При вивченні рівня стероїдних гормонів у пухлині нами відзначені більш високі показники, ніж в аналогічних дослідженнях у жінок (табл. 7). Крім того, не виявлено зв'язку високого рівня рецепторів з віком хворих.
Таблиця 7. Рівень рецепторів естрогенів і прогестерону у чоловіків.
У 66 (85,7%) хворих рівень РЕ був вище 10 фмоль на 1 мг білка, а у 11 (14,3%) - нижче. У 53 (58,9%) пацієнтів рівень рецепторів прогестерону був вище 10 фмоль на 1 мг білка, а у 30 (41,1%) - нижче.
Необхідно відзначити особливу складність лікування дисемінованих форм РМЗ у чоловіків, і тому отримані нами дані представляють найбільший інтерес. Основними у таких хворих залишаються хіміогормонотерапія і променева терапія на вогнища ураження (табл. 8).
Таблиця 8. Консервативна терапія у хворих в IV стадії РМЗ.
При аналізі віддалених результатів (рис. 1) звертають на себе увагу досить високі показники 10-річної виживаності при I-Па стадії РМЗ (91,5%), а також висока 5- і 10-річна виживаність хворих при пь стадії - відповідно 90 , 3 і 72,5%. Дані показники при IV стадії захворювання склали 9,7 і 3,2%.
Показники безрецидивної виживаності ілюструє рис. 2.
Таким чином, при вивченні особливостей перебігу РМЗ у чоловіків нами встановлено наступне. Ризик захворіти на РМЗ у чоловіків починає збільшуватися після 40-річного віку. Пік захворюваності припадає на 6-е десятиліття життя. Середній вік чоловіків, хворих на РМЗ, становить 56 років. Наявність пухлинного вузла в молочній залозі, втягнення соска, виділення з нього, фіксація і виразка шкіри над пухлиною, фіксація м'язи в області пухлини, болі в молочній залозі, збільшення аксилярний лімфатичних вузлів на стороні поразки - найбільш типові симптоми РМЗ у чоловіків.
Клінічно значущі рівні РЕ в пухлини присутні у 75% хворих на РМЗ чоловіків, рецепторів прогестерону - у 43%, причому наявність рецепторположітельной пухлин у чоловіків (на відміну від жінок) не збільшується з віком.
Вивчення рецепторів стероїдних гормонів в пухлини молочной залоза у чоловіків показало, що в 32,8% випадків їх рівень був вище 50 фмоль на 1 мг білка. Нами не встановлено будь-якої залежності рівня стероїдних рецепторів від віку хворого і стадії захворювання.
Мал. 1. Загальна виживаність чоловіків (в%) в залежності від стадії захворювання
Мал. 2. Безрецидівная виживаність у чоловіків (в%) в залежності від ступеня поширеності процесу
При хірургічному лікуванні РМЗ у чоловіків оптимальною є радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м'язів. Орхіектомія, незалежно від віку хворих, не приводить до поліпшення виживаності, а також не сприяє зниженню частоти рецидивуючих-вання РМЗ і віддаленого метастазування.
При початкових стадіях (III a) РМЗ у чоловіків адекватним є хірургічне лікування, при II b і III стадіях РМЗ доцільно використовувати комплексне лікування з включенням гормонотерапії антиестрогенами при наявності в пухлині РЕ і рецепторів прогестерону.
Застосування комплексної терапії з включенням гормонотерапії антиестрогенами, а також інгібіторами і інактіватори ароматази збільшує середню тривалість ремісії при дисемінованих формах РМЗ у чоловіків.
Автор: В.П. Летягін ГУ РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН
MALE BREAST TUMORS
VP Letyagin NN Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Матеріал взято з журналу "Маммология", №2, 2006
ЛІТЕРАТУРА:
1. Salerni B. Data Chir Ital 2000; 56 (2): 125-9.
2. Sciacca P., Benini B., Marinelli C. et al. Cancer of the male breast. Minerva Chir 2000; 55 (5): 307-12.
3. Serra Diaz C., Vizoso F., Lamelas ML et al. Expression and clinical significance of apolipoprotein D in male breast cancer and gynecomastia . Br J Surg 1999; 86 (9): 1190-7.
4. Sperlongano P., Pisaniello D. Current management of male breast cancer. AnnItal Chir 2000; 71 (2): 165-6.
5. Wallace WA, Balsitis M., Harrison BJ Male breast neoplasia in association with selective serotonin re -uptake inhibitor therapy: a report of three cases. Eur J Surg Oncol 2001; 27 (4): 429-31.
6. Yang WT, Whitman GJ, Yuen EH et al. Sonographic features of primary breast cancer in men. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 (2): 413-6.
7. Летягін В.П. Пухлини молочної залози (клініка, діагностика, лікування, прогноз). М., 2000..
8. Chevallier A., Boissy C., Rampal A. et al. Secretory carcinoma of the breast.Report of a case in a 9-year-old boy. Clin Exp Pathol 1999; 47 (2): 88-91.
9. Scott-Conner CE, Jochimsen PR, Menck HR, Winchester DJ An analysis of male and female breast cancertreatment and survival among demographically identical pairs of patients . Surgery 1999; 126 (4): 775-80; 780-1.
10. Serra Diaz С., Vizoso F., Rodriguez JC et al. Expression of pepsinogen C in gynecomastias and in male breast cancer . World J Surg 1999; 23 (5): 439-45.
11. Готько Є.С. Експер Онколь 2000; 22 (Додаток): 238.
12. Gadrobbi R., Guerini A., Battaglino D. et al. Acta Chir Ital 2000; 56 (2): 131-8.
13. Gupta RK Immunoreactivity of prostate-specific antigen in male breast carcinomas: two examples of a diagnostic pitfall in discriminating a primary breast cancer from metastatic prostate carcinoma . Diagn Cytopathol 1999; 21 (3): 167-9.
14. Herman K., Lobaziewicz W., Skotnicki P. et al. Male breast cancer. Does the prognosis differ compared to female? Neoplazma 2000; 47 (3): 191-5.
15. Takeuchi T., Komatsuzaki M., Minesaki Y. et al. Paget's disease arising near a male areola without an underlying carcinoma . J Dermatol 1999; 26 (4): 248-52.
16. Teixeira MR, Pandis N., Dietrich CU et al. Chromosome banding analysis of gynecomastias and breast carcinomas in men . Genes Chromosomes Cancer 1998; 23 (1): 16-20.
17. Тадуа Р. Експер Онколь 2000; 22 (Додаток): 265.
18. Yildirim E., Berberoglu U. Male breast cancer: a 22-year experience. Eur J Surg Oncol 1998; 24 (6): 548-52.
19. Zelli GP, Martino G., Pascarella G. et al. A case of loco-regional recurrence of carcinoma of the male breast. G Chir 1997; 18 (10): 761-4.
20. van Geel AN, van Slooten EA, Mavrunac M., Hart AA A retrospective study of male breast cancer in Holland . Br J Surg 1985; 72 (9): 724-7.
21. Janckovic S., Petricevic A., Bilic J., Andelicovic S. Eur Radiol 1999; 9 (Suppl 1): S413.
22. Weiderpass E., Ye W., Adami HO et al. Breast cancer risk in male alcoholics in Sweden. Cancer Causes Control 2001; 12 (7): 661-4.
23. Suizok Z., Kves I. Eur J Surg Oncol 1993; 19 (Suppl l): 581-6.
24. Titus J., Sillar RW, Fenton LE Secretory breast carcinoma in a 9-year-old boy. Aust NZ J Surg 2000; 70 (2): 144-6.
25. Rabanal E., Rosell R., Salvies J., Garcia R. Eur Radiology 1999; 9 (Suppl 1): S414.
26. Ribeiro G., Swindell R. Adjuvant tamoxifen for male breast cancer (MBC). Br J Cancer 1992; 65 (2): 252-4.
27. Ulutin С., Guden M., Surenkok S., Pak Y. Fifteen cases of male breast carcinoma treated between 1980 and 1995. Radiat Med 1998; 16 (5): 383-6.
28. Volpe CM, Raffetto JD, Collure DW et al. Unilateral male breast masses: cancer risk and their evaluation and management. Am Surg 1999; 65 (3): 250-3.
