- зміст
- клінічна картина
- Атипова клінічна картина
- Фактори ризику
- фізикальне дослідження
- Діагностика болю в грудях
- Маркери некрозу міокарда
- Креатинфосфокиназа (КФК)
- міоглобін
- тропоніни
- інші аналізи
- ЕхоКГ
- сцінтіграфія міокарда
- Ранні проби з фізичним навантаженням
- Диференціальний діагноз болю в грудях
- перикардит
- Аневризма аорти
- ТЕЛА
- пневмоторакс
- Хвороби стравоходу, шлунка і жовчного міхура
- хвороби хребта
- психогенний біль
Біль в грудей- одна з найчастіших причин звернення за медичною допомогою.
Необхідні швидке обстеження і сортування хворих. Перш за все виключають небезпечні для життя захворювання. При інфаркті міокарда лікування починають прямо в приймальному відділенні, щоб максимально зменшити обсяг пошкодження міокарда. Для з'ясування причини болю в грудях потрібно короткий спостереження і прицільне обстеження. Чіткий, алгорітмізірованний підхід дозволяє з мінімальними витратами відібрати тих хворих, які потребують термінового лікування.
Щороку в американські клініки надходить 5 млн хворих з болем у грудях, велика їх частина потрапляє в блок інтенсивної терапії. У 1,2 млн з них в результаті виявляється інфаркт міокарда . Однак 2-4% хворих з болем у грудях, викликаної інфарктом міокарда, помилково відпускають додому. Це призводить до людських і економічних втрат. Діагностика повинна бути точною і швидкою, оскільки час до початку лікування - головний фактор, що визначає прогноз при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.
Обстеження хворого з болем у грудях включає ретельний і спрямований збір анамнезу, фізикальне дослідження і ЕКГ в 12 відведеннях. Результати лабораторних аналізів і функціональних проб дають цінні додаткові відомості, але лікувальну тактику доводиться визначати без них. Анамнез, фізикальне дослідження і ЕКГ дозволяють виявити інфаркт міокарда в 92-98% випадків, а нестабільну стенокардію приблизно в 90% випадків.
зміст
Клінічна картина, фактори ризику, фізикальне обстеження
Діагностика болю в грудях
Диференціальний діагноз болю в грудях
клінічна картина
Біль у грудях
Треба визначити локалізацію болю, її тривалість, супутні скарги і умови, при яких біль посилюється і слабшає. При ішемії міокарда хворі найчастіше відчувають тиск, що стискає біль за грудиною або задуха. Деякі скаржаться на ломоту, печіння або утруднення в грудях. Біль може віддавати в плече, шию, нижню щелепу, праву або ліву руку і кінчики пальців. Іноді біль розташовується переважно в епігастрії або під лопаткою. Біль нижче пояса або вище нижньої щелепи майже напевно не пов'язана з ішемією міокарда.
Атипова клінічна картина
Диференціальний діагноз при болю в грудях Ішемічна біль неішемічної біль Характер болю Давящая біль Гостра, кинджальний біль Стискаюча біль Колючий біль Паління в грудях Біль, пов'язана з диханням Важкість в грудях Локалізація і іррадіація болю, супутні симптоми За грудиною В області серця Поперек грудей в середній її третини в лівій половині грудей Іррадіація в обидві руки, плечі, шию, щоки, зуби, передпліччя і між лопаток Точкова біль, на яку хворий може вказати одним пальцем біль супроводжується нудотою, блювотою, пітливістю Пр овоцірующіе фактори Фізичне навантаження Біль після фізичного навантаження Порушення Біль при деяких рухах Емоційне напруження Холодна погода Прийом їжі Тривалість болю Кілька хвилин Кілька секунд Кілька годин, але без ознак пошкодження міокарда
Задишка супроводжує біль в грудях приблизно у третини хворих з інфарктом міокарда. Приблизно в 10% випадків задишка виявляється єдиним проявом інфаркту міокарда. До іншим атиповим проявам інфаркту міокарда відносяться слабкість, непритомність, порушення свідомості, інсульти, нудота, блювота і сонливість. Атипові прояви інфаркту міокарда частіше бувають у людей похилого, жінок і хворих на цукровий діабет.
Фактори ризику
З відомих факторів ризику атеросклерозу тільки вік, чоловіча стать і ІХС в анамнезі мають діагностичної цінністю щодо гострого коронарного синдрому у хворих з болем у грудях. У деяких роботах те ж саме було показано щодо цукрового діабету і обтяженого сімейного анамнезу, однак предсказательная цінність цих факторів ризику щодо гострого коронарного синдрому дуже мала. Відсутність факторів ризику ні в якій мірі не дозволяє виключити ішемію міокарда.
фізикальне дослідження
Можливі ознаки дисфункції лівого шлуночка і поразки клапанів серця. Синусова тахікардія, Ш тон серця, артеріальна гіпотонія і набухання шийних вен вказують на кардіогенний походження болю в грудях і несприятливий прогноз. Крім того, ретельне фізичне дослідження нерідко дозволяє встановити причину неішемічної болю в грудях.
Причини болю в грудях Серце Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія ) Стенокардія з незміненими коронарними артеріями (мікроциркуляторного стенокардія) Перикардит Пролапс мітрального клапана Аортальний стеноз Гіпертрофічна кардіоміопатія Аорта Аневризма аорти Виразка атеросклеротичної бляшки Хвороби легеневих судин ТЕЛА ШКТ Езофагоспазм, езофагіт, шлунково-стравохідний рефлюкс Гастрит, виразкова хвороба Холецистит Опорно-руховий апарат Синдром Титце ( реберний хондрит) Нервова система Остеохондроз шийного відділу хребта Оперізуючий лишай Психічні нарушени Панічний розлад Тривога Депресія Істерія
Хворобливість грудної стінки, ураження шкіри, шум тертя плеври або перикарда особливо цінні в цьому відношенні.
Діагностика ex juvantibus ненадійна. Зникнення болю після прийому нітрогліцерину зовсім не завжди вказує на ішемію міокарда. Неефективність антацидів не дозволяє виключити патологію стравоходу як причину болю в грудях.
Діагностика болю в грудях
ЕКГ
ЕКГ - абсолютно необхідне дослідження при болю в грудях, що володіє високою діагностичною та прогностичною цінністю. Особливо цінна вона у літніх і у хворих на цукровий діабет, оскільки клінічна картина у них може бути атипової.
При інфаркті міокарда майже в половині випадків на ЕКГ немає будь-яких змін або ці зміни неспецифічні. Чутливість ЕКГ залежить від безлічі обставин, в тому числі від термінів інфаркту, локалізації ішемії, наявності вихідних змін ЕКГ, використовуваних критеріїв діагностики. Зміни ЕКГ можуть повністю зникати після припинення ішемії. Відсутність болю в момент зняття ЕКГ знижує її інформативність. Найчастіше зміни ЕКГ відсутні при ішемії в басейні обвідної артерії, оскільки в стандартних 12 відведеннях ішемія цій галузі видна погано.
При ангінозного болю підйом сегмента ST на ЕКГ має специфічністю щодо інфаркту міокарда близько 90% і чутливістю близько 50%. Якщо ознаками інфаркту вважати і підйом, і депресію сегмента ST, а також патологічні зубці Q і блокаду лівої ніжки пучка Гіса, чутливість методу зростає до 69%, але специфічність падає до 82%.
ЕКГ дозволяє виділити хворих з низькою ймовірністю інфаркту міокарда. Так, при нормальній ЕКГ ймовірність інфаркту міокарда не перевищує 3%, а річна смертність становить менше 6%. Проте приблизно у третини хворих з нестабільною стенокардією на ЕКГ немає будь-яких змін або ці зміни неспецифічні. Таким чином, сама по собі ЕКГ не дозволяє виключити гострий коронарний синдром.
При початково зміненої ЕКГ, в тому числі при гіпертрофії лівого шлуночка, блокади лівої ніжки пучка Гіса, патологічних зубцях Q, синдромі предвозбужденія і нав'язаному ритмі інтерпретація ЕКГ утруднена. У цих випадках часто допомагає порівняння зі старими ЕКГ. Блокада лівої ніжки пучка Гіса - несприятлива прогностична фактор Вперше з'явилася блокада лівої ніжки пучка Гіса може вказувати на ішемію або інфаркт в басейні передньої низхідної артерії. Стара блокада лівої ніжки пучка Гіса говорить про підвищений ризик серцево-судинних ускладнень і смерті. Діагностика інфаркту міокарда на тлі блокади лівої ніжки пучка Гіса утруднена; за результатами дослідження GUSTO I для неї були розроблені спеціальні критерії .
Маркери некрозу міокарда
Маркери некрозу міокарда використовуються для діагностики інфаркту міокарда поряд з анамнезом та ЕКГ. Раніше в якості цих маркерів використовували ферменти, що вивільняються в кров при загибелі кардіоміоцитів. До новішим маркерами відносяться білки кардіоміоцитів - серцеві тропоніни і міоглобін. Ці маркери чутливі і специфічні, підвищення їх рівня має високу прогностичну цінність.
Повторне визначення рівня маркерів протягом доби дозволяє виявити характерну динаміку у вигляді підвищення рівня і його подальшого зниження. Характерна динаміка рівня маркерів некрозу міокарда при інфаркті представлена на малюнку.
Ідеальний маркер некрозу міокарда повинен бути специфічним і високочутливим, а ступінь його підвищення має бути пропорційна розмірам інфаркту. Для швидкої діагностики рівень маркера повинен підвищуватися якомога швидше після інфаркту. Жоден з нинішніх маркерів не відповідає всім цим вимогам. Діагноз інфаркту міокарда майже завжди ґрунтується на повторному визначенні рівня маркерів некрозу міокарда в поєднанні з клінічною картиною і ЕКГ.
АсАТ, ЛДГ і КФК викидаються в кров при загибелі кардіоміоцитів, але їх підвищення неспецифічної для інфаркту міокарда. Більш специфічні серцеві ізоферменти - МВ-фракція КФК і ЛДГ.
Креатинфосфокиназа (КФК)
Креатинфосфокиназа (КФК) - це цитоплазматичний фермент, присутній в скелетних м'язах, головному мозку, нирках, гладких м'язах і міокарді. Це димер, що складається з субодиниць двох типів, М і В. Сполучення цих субодиниць утворюють три ізоферменту (фракції) - MM, MB і ВВ. МВ-фракція виявляється в кардіоміоцитах, гладких м'язах кишечника і матки і, в невеликій кількості, в скелетних м'язах. У спортсменів МВ-фракція може заміщати ММ-фракцію в скелетних м'язах. ММ-фракція переважає в скелетних м'язах, а ВВ-фракція присутній в основному в головному мозку і нирках.
МВ-фракція КФК вивільняється в кров при загибелі кардіоміоцитів. В експериментах на тваринах було показано, що вона може з'являтися в крові при оборотному пошкодженні міокарда, однак у людини подібного не описано. М-субодиниця КФК при попаданні в кров модифікується за рахунок відщеплення С-кінцевого лізину. В результаті при електрофорезі виділяється дві ізоформи - MB1 (сироваткова) і МВ2 (тканинна). Ставлення цих ізоформ при інфаркті міокарда змінюється швидше, ніж підвищується абсолютний рівень МВ-фракції КФК. За деякими даними, визначення ставлення цих ізоформ - надійний і рентабельний метод діагностики при болю в грудях, однак широкого поширення він поки не отримав.
Рівень загальної КФК визначають по її ферментативної активності, а рівні ізоферментів за допомогою електрофорезу. Чутливість і специфічність повторних вимірів МВ-фракції КФК, за даними більшості робіт, складають відповідно 92 і 98%. При цьому одноразове визначення рівня МВ-фракції КФК набагато менш інформативно і не дозволяє виключити інфаркт міокарда. Іноді рівень МВ-фракції КФК підвищується при нормальній або лише злегка підвищеної активності загальної КФК. За деякими даними, при такому підвищенні МВ-фракції КФК ймовірність інфаркту міокарда підвищена, проте достовірність цієї зв'язку спірна.
Імунологічні методи дозволяють швидко і точно визначити концентрацію МВ-фракції КФК в крові. Ставлення концентрації МВ-фракції КФК (мкг / л) до активності загальної КФК (МО / л) виявилося більш чутливим показником, якщо використовувати імунологічні методи, а не електрофорез.
міоглобін
Міоглобін - це невеликий гемсодержашій білок, він є не тільки в міокарді, а тому підвищення його рівня не настільки специфічно для інфаркту міокарда, як підвищення МВ-фракції КФК. Перевага міоглобіну полягає в тому, що він з'являється в крові вже через 1-2 години після пошкодження міокарда. Концентрація досягає максимуму протягом 4-5 год після інфаркту. Визначення міоглобіну в терміни від 1 до 3 год після початку інфаркту володіє чутливістю від 62 до 100%. Рівень міоглобіну в крові швидко знижується, тому його визначення інформативно тільки в перші години після появи скарг. Специфічність помітно знижується при вивільненні в кров міоглобіну з скелетних м'язів, а також при нирковій недостатності.
тропоніни
Серцеві тропоніни Т, I і С - регуляторні білки, які беруть участь в кальційзалежних взаємодії між актином і міозином. Взаємодія актину і міозину лежить в основі скорочення і розслаблення м'язових волокон. Тропонин З в скелетних м'язах і в міокарді однаковий, тоді як скелетні і серцеві тропоніни Т і I розрізняються, в тому числі імунологічно.
Тропонин Т - білок тропонінового комплексу скоротливого апарату скелетних м'язів і міокарда. В кардіоміоцитах 6% тропонина Т розчинено в цитоплазмі, а 94% пов'язано з скорочувальним апаратом. Цим обумовлена характерна динаміка підвищення рівня тропоніну Т: як і МВ-фракція КФК, тропонін Т потрапляє в кров незабаром після пошкодження міокарда, але при цьому його рівень залишається підвищеним протягом цілих двох тижнів. Серцеві тропоніни Т і I - дуже чутливі і специфічні маркери некрозу міокарда.
Проспективний аналіз даних дослідження GUSTO IIа показав, що серцеві тропоніни мають високу діагностичної та прогностичної цінністю.
Підвищення рівня тропоніну Т (> 0,1 нг / мл) в перші 12 год ішемії міокарда супроводжувалося достовірно більш високою летальністю протягом 30 днів. Ця залежність відзначалася безвідносно до змін ЕКГ: при депресії сегмента ST, підйомі сегмента ST, негативних зубцях Т, блокаді лівої ніжки пучка Гіса і нав'язаному ритмі. Крім того, довгостроковий прогноз був тим гірше, чим вище був рівень тропоніну Т.
Підвищення рівня тропоніну I теж має прогностичну цінність. У хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без підйому сегмента ST підвищення рівня тропоніну I (> 0,4 нг / мл) супроводжувалося достовірно більш високою летальністю. При нестабільної стенокардії прогностична цінність тропонинов Т і I
щодо інфаркту міокарда або смерті приблизно однакова.
Експрес-аналіз на серцеві тропоніни - високочутливий метод ранньої діагностики інфаркту міокарда. Кількісні та якісні аналізи на тропоніни Т і I робляться дуже швидко (протягом декількох хвилин), вони досить надійні і точні. Негативні результати цих аналізів вказують на сприятливий прогноз і дозволяють швидко виписати хворого, що надійшов з болем у грудях.
інші аналізи
Рівні мозкового натрійуретичного пептиду та С-реактивного білка також мають прогностичне значення при гострим коронарним синдромом. Визначення цих показників поряд з МВ-фракцією КФК і тропонином дозволяє більш точно оцінити прогноз.
Анамнез, ЕКГ і маркери некрозу міокарда дозволяють з достатньою чутливістю і специфічністю поставити діагноз гострого коронарного синдрому, але нетипова клінічна картина і неінформативна ЕКГ сильно ускладнюють діагноз. У цьому випадку вдаються до методів, що дозволяє оцінити перфузію міокарда і його скоротливість.
ЕхоКГ
ЕхоКГ дозволяє оцінити загальну і локальну скоротність шлуночків.
Ішемія міокарда може викликати порушення локальної скоротливості: гипокинезию, акінезія і дискінезію уражених сегментів. Крім того, ішемія міокарда викликає диастолическую дисфункцію лівого шлуночка.
Сама по собі ЕхоКГ - не дуже чутливий метод діагностики інфаркту міокарда, але вона може використовуватися як додатковий метод. При сумнівних зміни ЕКГ чутливість ЕхоКГ щодо інфаркту міокарда становить 88%, а специфічність 78%.
ЕхоКГ дозволяє виявити порушення локальної скоротливості, але не дає уявлення про те, чим вони викликані: інфарктом міокарда, тимчасовою ішемією або рубцевими змінами.
Нормальні результати ЕхоКГ не дозволяють повністю виключити ішемію міокарда. Однак ЕхоКГ - корисний метод діагностики механічних ускладнень інфаркту міокарда, вона дає цінні відомості при підозрі на кардіогенний шок.
сцінтіграфія міокарда
Сцінтіграфія міокарда дает кількісну оцінку ОБСЯГИ міокарда, что находится під загрозою інфаркту. При Гостра коронарним синдромом ее Використовують Рідко через скроню ВАРТІСТЬ и малу доступність.
Сцінтіграфія міокарда з 201Tl Вивчай в якості методу діагностики інфаркту міокарда. Дефекти Накопичення ізотопу при ішемії та інфаркті з'являються Вже в Перші 6 годин после Виникнення Скарга. Діагностична Цінність методу зніжується через ті, что віявлені дефекти Накопичення могут буті віклікані як Гостра ішемія, так и рубцеві Зміни. У жінок спеціфічність сцінтіграфії міокарда з 201Tl нижчих, оскількі НЕ всегда можна відрізніті дефекти Накопичення від тіні, что з'являється при загасання сигналу в тканини молочной залоза.
Сцінтіграфія міокарда з 99mТс-ізоціаніді має ту предпочтение, что цею препарат после первого введення не перерозподіляється. Це дозволяє віявіті зону ішемії, даже если став реперфузия. Крім того, метод має більш високою просторовою роздільною здатністю, що дозволяє оцінити локальну і загальну скоротність лівого шлуночка. При визначенні зони міокарда, якому загрожує інфаркт, сцинтиграфія міокарда 99mТс-ізоціаніди так само чутлива, як і сцинтиграфія з 201Tl.
Ранні проби з фізичним навантаженням
При низькій вірогідності інфаркту міокарда за даними анамнезу, ЕКГ і маркерів некрозу міокарда проби з фізичним навантаженням безпечні. Показано, що якщо змін ЕКГ немає або вони сумнівні, а маркери некрозу міокарда не підвищено, проби з фізичним навантаженням можна проводити вже через 6-12 годин після надходження.
Диференціальний діагноз болю в грудях
Відрізнити ішемічну біль в грудях від неішемічної буває непросто. Приблизно у половини хворих, госпіталізованих з діагнозом нестабільної стенокардії, біль у грудях виявляється Некардіогенний. Оскільки біль в грудях при різних захворюваннях може бути дуже схожою, будь-яку неясну біль у грудях слід вважати ішемічної.
Важливо знати ознаки болю, які говорять проти її серцевого походження. Крім ішемії міокарда до небезпечних станів, що супроводжується болем у грудях, відносяться аневризма аорти, перикардит з тампонадою серця, ТЕЛА і пневмоторакс.
перикардит
Перикардит часто супроводжується загрудинной болем, але вона частіше буває плеврального характеру, посилюється в положенні лежачи, при глибокому вдиху і ковтанні. При аускультації може бути чути трикомпонентний шум тертя перикарда. На ЕКГ часто відзначається підйом сегмента ST в декількох відведеннях, але без реципрокних змін. Депресія сегмента PQ можлива у всіх відведеннях, крім aVR. Не можна забувати, що перикардит може бути пізно проявом інфаркту міокарда.
Аневризма аорти
Аневризма аорти вимагає невідкладної діагностики, оскільки швидке хірургічне втручання дозволяє значно поліпшити прогноз. Для розшарування аорти характерна раптова, сильна, розриває біль в грудях, що іррадіює в спину і межлопаточную область. При фізикальному дослідженні можна виявити різний АТ на руках, ослаблення і зникнення пульсу і вогнищеві неврологічні симптоми. Можливі симптоми, викликані поразкою аортального клапана і усть коронарних артерій; в останньому випадку це підйом сегмента ST на ЕКГ.
ТЕЛА
ТЕЛА - небезпечне захворювання, яке може супроводжуватися болем у грудях. Цей біль зазвичай буває плевральної і супроводжується задишкою і тахіпное. ТЕЛА часто відбувається після операцій, на тлі злоякісних пухлин, а також при знерухомлених. Основні прояви - гіпоксія і тахікардія. На ЕКГ можливі синдром SI-QIII-TIII, блокада правої ніжки пучка Гіса і відхилення електричної осі серця вправо.
пневмоторакс
При раптовій появі болю і задишки, особливо у хворих на бронхіальну астму і емфізему легенів, слід запідозрити пневмоторакс. Пневмоторакс іноді розвивається в отсуствии якого-небудь захворювання легенів. Це особливо характерно для молодих худорлявих чоловіків. Локалізація та інтенсивність болю бувають різними. Посилення задишки і болю свідчать про напружений пневмоторакс, при ньому показана екстрена плевральна пункція.
Хвороби стравоходу, шлунка і жовчного міхура
При рефлюкс-езофагіті спостерігається пекучий біль за грудиною і в епігастрії, іррадіює в нижню щелепу. Біль виникає або посилюється в положенні лежачи, при нахилах вперед, особливо після їжі, часто заважає спати. Супутній езофагоспазм підсилює біль. Езофагоспазм нерідко спостерігається і без рефлюкс-езофагіту. У цьому випадку біль виникає під час їжі, ососенно якщо їжа дуже гаряча або холодна, біль іррадіює в спину і проходить після прийому нітратів. Біль при наявності каменів у жовчному міхурі може також віддавати в нижній відділ грудної клітини і плече. Дискомфорт у грудях після їжі, особливо якщо пов'язаний з рдіаціей в спину або живіт і поєднується з нудотою і блювотою передбачає діагноз жовчнокам'яної хвороби.
хвороби хребта
Часті причини болю в грудях - остеохондроз (в тому числі грижі міжхребцевих дисків, зазвичай в шийному відділі) і остеоартроз шийного і грудного відділів хребта. Біль при хворобах хребта тупа і ниючий, може локалізуватися в будь-якій ділянці грудної клітки, в тому числі в області грудини, посилюється при навантаженні і рухах, глибокому диханні.
психогенний біль
Психогенний біль локалізується переважно в області серця, зазвичай неіррадіює. Біль тривала, колючий або стискаючий, схожа на стенокардію, але триває набагато довше - до кількох годин і навіть діб. Виникає при перевтомі, хвилюванні. Супутні симптоми - задишка, слабкість, серцебиття. Найчастіше виникає у молодих здорових людей, але взагалі може виникати в будь-якому віці.
література 
1. Б.Гріффін, Е.Тополь «Кардіологія» Москва, 2008
2. Клінічне керівництво по темі «Біль у грудній клітці» для лікарів первинної медичної допомоги - Американський міжнародний союз охорони здоров'я
