- Гострий біль в грудях
- Серцеві причини болю в грудях
- Стенокардія та інфаркт міокарда
- аритмії
- розшарування аорти
- Несерцевих причини болю в грудях
- Хвороби стравоходу і шлунка
- Тривалі і повторювані болі в грудях
- Хронічні болі в грудях
- Хвороби грудної клітини
- хвороби легенів
- хвороби шлунково-кишкового тракту
- хвороби серця
- психогенний біль
Біль в грудях - дуже часта причина звернення дітей до педіатра, до приймальних відділень, до кардіологів і пульмонологам. Засоби масової інформації абсолютно справедливо попереджають людей, що Біль у горлі при дорослих - перший симптом інфаркту міокарда і важких захворювань серця. Однак ця настороженість поширюється на дітей, тому біль в грудях зазвичай сприймається дитиною і його близькими як щось тривожне і небезпечне.
Дитина і його батьки зазвичай хочуть знати, чи пов'язані ці болі з серцем, небезпечні вони і які у них можуть бути наслідки. Маючи справу з болями в грудях, зручно розділити їх на гострі, сильні, що не відпускають болю і хронічні, повторювані, менш тяжкі болі. Збір анамнезу і фізикальне дослідження, а також вибір і інформативність додаткових методів дослідження в цих ситуаціях будуть відрізнятися.
Гострий біль в грудях
Ці діти зазвичай стривожені, звертаються за екстреною медичною допомогою, під час огляду біль у них зазвичай зберігається. Збір анамнезу і фізикальне дослідження проводять швидко, щоб відразу встановити, пов'язані болю з серцем чи ні. Збираючи анамнез, слід звернути увагу, по-перше, на характер самих болів і супутніх скарг, а по-друге, на супутні захворювання, які можуть бути причиною болю в грудях. Слід з'ясувати час початку болів, їх тривалість, характер, силу, локалізацію та іррадіація, а також фактори, які посилюють або полегшують біль. Звертають увагу на інші скарги, такі, як лихоманка, кашель, блювота, нудота, непритомність, серцебиття, задишка, пітливість. Із супутніх захворювань слід особливо відзначити вроджені і набуті вади серця , Захворювання легенів і грудної клітини, захворювання органів черевної порожнини. ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенографія грудної клітки найбільш важливі саме при гострого болю в грудях.
Серцеві причини болю в грудях
хвороби перикарда
Запалення і подразнення перикарда (перикардит) викликає сильний біль за грудиною, яку хворий може описувати як стискає або давить, тому іноді її важко відрізнити від стенокардії . Біль посилюється при рухах, в тому числі при диханні. Хворий намагається знайти зручне положення, звичайно нахиляючись вперед і відмовляючись лежати на спині. Біль можна викликати натисканням на грудину. Зазвичай чути шум тертя перикарда. При значному перикардіальної випоті шум тертя може бути відсутнім, тони серця при цьому приглушені. Дуже важливо не пропустити ознаки тампонади .
Стенокардія та інфаркт міокарда
Це найстрашніша, але разом з тим найрідкісніша причина болю в горлі при ковтанні. Біль сильний, розташовується за грудиною, хворі описують її як пекучу, що давить або стискає. Вона може віддавати в шию і ліву руку. Зазвичай вона виникає при фізичному навантаженні і проходить в спокої. Фізикальне дослідження може не виявити будь-яких відхилень. При інфаркті міокарда на ЕКГ з'являються характерні зміни (підйом сегмента ST і зміни зубця Т в відповідних ураженому міокарду відведеннях і реципрокная депресія сегмента ST в протилежних відведеннях). З'ясовують, чи немає в анамнезі гіпертрофічної кардіоміопатії або хвороби Кавасакі . Крім того, особливо якщо вказівок на захворювання серця немає, слід дізнатися, чи не вживає дитина наркотики, особливо кокаїн (крек). Кокаїн викликає спазм коронарних артерій за рахунок підвищення симпатичного тонусу, що може призводити до ішемії міокарда та інфаркту. У цьому випадку біль не пов'язана з фізичним навантаженням. ЕхоКГ дозволяє виявити аномалії коронарних артерій, їх аневризми (при хворобі Кавасакі), а також гіпертрофічну кардіоміопатію.
аритмії
Тахікардії, особливо надшлуночкові, можуть супроводжуватися гострим болем у грудях. Зазвичай діти, особливо молодшого віку, скаржаться просто на незручність в грудях, але при дуже високій ЧСС може порушуватися коронарний кровотік і виникати ішемія. Біль зазвичай не пов'язана з фізичним навантаженням, часто супроводжується нудотою, непритомністю і серцебиттям. Відразу після припинення аритмії біль проходить. Під час нападу діагноз можна поставити по ЕКГ. Ознаки ішемії на ЕКГ можуть залишатися протягом деякого часу після припинення аритмії.
розшарування аорти
Біль зазвичай починається раптово, за характером ріжучий або розриває. Іррадіація болю залежить від відділу аорти: при розшаровуванні висхідної аорти біль локалізується в передній частині грудей, при розшаровуванні дуги аорти біль іррадіює вгору (в шию), а при розшаровуванні низхідній аорти - назад (зазвичай в спину). Зазвичай виявляються дісморфогенетіческіе риси синдрому Марфана або Елерса-Данло. Розшарування може починатися без видимої причини або після, здавалося б, дріб'язкової травми. Розшарування аорти слід підозрювати у всіх хворих з важкою травмою грудей або гемоперикардом. Досвідчений фахівець швидко поставить діагноз за допомогою черезстравохідної ЕхоКГ. Показано екстрене хірургічне лікування.
Несерцевих причини болю в грудях
хвороби легенів
Спонтанний пневмоторакс викликає сильну однобічний біль в грудях, локалізувати яку хворий часто викликає труднощі. За болем звичайно треба задишка. На діагноз вказує ослаблення дихання з одного боку, а також зміщення трахеї. Звертають увагу на бронхіальну астму, муковісцидоз, синдром Марфана, а також травми в анамнезі. Гострий біль у грудях може викликати плеврит, для якого характерна біль на вдиху. Плеврит найчастіше буває вірусної етіології, зокрема при епідемічної міалгії, для якої характерні лихоманка і шум тертя плеври. При високій лихоманці і інтоксикації слід думати про бактеріальної пневмонії. У дітей з серпоподібноклітинної анемією бактеріальна пневмонія дуже небезпечна і вимагає екстреного лікування. ТЕЛА у дітей буває дуже рідко, проте про неї слід думати при кашлі, задишці або кровохаркання в поєднанні з гострою ПЛЕВРИТНОГО болем, особливо якщо в анамнезі були травми ніг, а також у дівчаток, які приймають пероральні контрацептиви.
Хвороби стравоходу і шлунка
При шлунково-стравоходу рефлюксі і рефлюкс-езофагіті біль зазвичай пекуча, неінтенсивним і розташовується за грудиною, проте іноді вона може бути стискає і нагадувати стенокардію. Зв'язок болю з прийомом їжі і її посилення в положенні лежачи вказують на рефлюкс-езофагіт. Сильний біль за грудиною може виникати при чужорідне тіло в стравоході. Езофагоспазм і розрив слизової стравоходу при багаторазовій блювоті можуть викликати біль у грудях, але у дітей бувають рідко.
При подразненні діафрагми біль зазвичай іррадіює в плече і нижню частину грудей; при лихоманці і нормальних даних фізикального дослідження грудної клітки, легень і серця слід запідозрити поддіафрагмальний або печінковий абсцес. При синдромі селезінкової вигину, інфаркті селезінки і спленомегалії при секвестраціонно кризі біль може розташовуватися в лівому плечі. Панкреатит викликає біль в епігастрії, яка може віддавати в спину. Крім того, панкреатит може супроводжуватися плевральним випотом, що ускладнює постановку правильного діагнозу.
Тривалі і повторювані болі в грудях
Ці хворі частіше приходять на плановий прийом до лікаря, а не надходять до приймального відділення. Під час огляду болів у грудях зазвичай немає. При фізикальному дослідженні відхилення часто відсутні, основну роль в діагностиці грає анамнез. Як і при гострого болю в грудях слід звернути увагу на характер болю, інші скарги і супутні захворювання. Оскільки до звернення до лікаря болю могли повторюватися протягом тижнів, місяців і навіть років, анамнез може бути досить довгим. Звертають увагу на події, що передували появі болю (сімейні негаразди, хвороба або смерть близьких), стурбованість болями в сім'ї, вплив болю на повсякденну діяльність, в тому числі на шкільну успішність і відвідуваність, а також результати попередніх обстежень та поставлені діагнози. Дитина може розуміти, що оточуючі його дорослі не вірять в наявність або тяжкість болю або підозрюють за його скаргами користь.
Збираючи анамнез і оглядаючи хворого, треба дати йому зрозуміти, що ніхто не сумнівається в наявності або тяжкості болю. Батькам треба пояснити, що хоч і не завжди, але зазвичай причину болю вдається встановити. Вони повинні зрозуміти, що серцеві причини, як найбільш небезпечні, будуть виключені в першу чергу. Після цього диференційний діагноз повинен включати менш небезпечні, але найбільш ймовірні причини.
Хронічні болі в грудях
Джерело болю Характер болю Обстеження Грудна стінка Локалізовані, гострі, колючі
Відтворюються при пальпації
Чи не викликаються фізичним навантаженням, але при ній можуть посилюватися Анамнез, фізикальне дослідження, спроба викликати біль пальпацією Легкі (бронхіальна астма фізичного зусилля) Біль в області середньої третини грудини, утруднення в грудях на вдиху, виникають після фізичного навантаження Проби з фізичним навантаженням, дослідження функції зовнішнього дихання Стравохід і шлунок Паління за нижньою третиною грудини або зліва в області серця; посилюється під час сну, в положенні лежачи, після їди Пробне лікування антацидами Серце ( стенокардія ) Давящая або стискаючий біль за грудиною, що іррадіює в шию і руки; виникає при фізичному навантаженні, проходить в спокої При підозрі на стенокардію консультація дитячого кардіолога Психогенні болі Неясні, без чіткої локалізації, важко описувані, пов'язані з емоційними переживаннями Збір анамнезу, спрямований на виявлення психічної травми перед появою болів
фізикальне дослідження
Слід дохідливо пояснити, що болі можуть виникати в будь-якій частині грудної клітини: грудної стінці і прилеглих до неї структурах, легенях, стравоході, прилеглої до нього частини шлунка і в серці; проте останнім - найменш ймовірна причина болю. Не слід забувати і про психогенні болі, однак говорити про них слід в останню чергу, після збору анамнезу та фізикального дослідження.
Хвороби грудної клітини
Біль у м'язах, кістках і суглобах грудної стінки - найчастіша причина болю в грудях серед тих випадків, коли її вдається знайти. Біль зазвичай локалізована, неіррадіює, і її вдається відтворити. Зазвичай вона посилюється при фізичному навантаженні через підвищення частоти і глибини дихання, що може навести хворого на думку про серцевий походження болів. Слід оглянути всю поверхню грудної клітини на наявність синців або шкірних висипань (наприклад, оперізуючого лишаю). У дітей обох статей досліджують молочні залози на наявність вузликів, маститу, синців або некрозів жирової тканини. Нерідко буває біль у м'язах через пошкодження і перетріть-ності, особливо після спортивних змагань, посилених тренувань або зміни виду спорту. Відтворити біль іноді вдається при пальпації вздовж ребер і грудини.
Існує кілька синдромів, при яких болять ребра або грудина; їх часто плутають і змішують. Для реберного хондритів характерна біль або хворобливість передньої грудної стінки в області реберно-грудини або реберно-хрящових з'єднань. Припухлості при цьому немає. Біль може бути від легкої до важкої, зазвичай вона одностороння і розташовується найчастіше в області 4-6-го реберно-хрящових з'єднань. Цей синдром дещо частіше буває у дівчаток, може виникати після вірусних інфекцій і інтенсивного фізичного навантаження. Діагноз ставиться, якщо біль відтворюється при пальпації.
Синдром Титце характеризується болем і потовщенням реберно-хрящових з'єднань, шкіра при цьому не змінена; найчастіше уражаються хрящі II або III ребра з одного боку. Біль і потовщення зазвичай бувають непостійними, але можуть зберігатися протягом місяців або років, хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. Окремо описаний синдром, при якому виникає різка ріжуча або стріляючий біль в одній точці, зазвичай в області верхівки серця, що триває від тридцяти секунд до кількох хвилин. Цей біль може виникати в спокої або під час невеликого фізичного навантаження, повторюватися кілька разів на добу. Біль посилюється на глибокому вдиху, тому при її виникненні хворі завмирають, а потім починають дихати поверхово. Етіологія цього болю не відома.
При синдромі зісковзує реберного хряща уражається передній кінець VIII, IX або X ребра. Ці ребра не досягають грудини, а їх кінці з'єднуються хрящової тканиною. Пошкодження останньої може призводити до того, що ребро зміщується і накладається на лежить зверху. При цьому виникає різкий ріжучий, колючий або тупий біль, яка може тривати кілька годин; хворобливість може залишатися протягом декількох днів. Біль можна відтворити, якщо завести пальці під край реберної дуги і потягнути її вперед. При ксіфоідалгіі біль локалізується в області мечоподібного відростка. Вона може виникати як в спокої, так і при фізичному навантаженні. У дітей біль в місці прикріплення м'язів живота до мечоподібного відростка може виникати після тривалого бігу або занять гімнастикою.
Якщо біль у грудній стінці вдається відтворити, подальшого обстеження не потрібно. Лікування починають з запевнення дитини та її батьків в тому, що біль не пов'язана з серцем і не є небезпечною. Зазвичай достатньо спокою і легких знеболюючих (парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби). Хворого слід попередити, що біль може повторитися. При інших захворюваннях (маститі, оперізуючий лишай та ін.) Проводять відповідне лікування.
хвороби легенів
Бронхіальна астма фізичного зусилля як причину болю в горлі при ковтанні зустрічається все частіше. При бронхоспазмі ці діти відчувають глибоку ріжучу загрудинную біль і сором у грудях. Слід пам'ятати, що бронхоспазм найбільш виражений протягом 5-10 хв після припинення фізичного навантаження, а потім протягом 20-30 хв поступово дозволяється. Біль в грудях при цьому виникає на висоті фізичного навантаження або відразу після її припинення. Wiens з співавт. за допомогою спеціально розробленої проби навантаження з швидко наростаючим ухилом бігової доріжки виявили бронхіальну астму фізичного зусилля у 72% дітей, спрямованих в кардіологічну клініку з приводу тривалих болів в грудях. Тому при болях в грудях, пов'язаних з фізичним навантаженням, завжди слід пам'ятати про бронхіальній астмі фізичного зусилля.
При бронхіальній астмі повторювані болі в грудях можуть бути пов'язані не тільки з бронхоспазмом фізичного зусилля, але і з розтягуванням м'язів при постійному кашлі. Бронхоспазм фізичного зусилля має місце приблизно у 40% дітей, хворих на бронхіальну астму.
Біль в грудях при пневмотораксі обговорювалася вище.
У дітей, особливо що займаються спортом, часто буває гострий біль у правому підребер'ї, яка іноді іррадіює в праве плече або мечоподібний відросток. Біль ріжучий або переймоподібний, виникає при ходьбі або бігу і завжди проходить при зупинці.
хвороби шлунково-кишкового тракту
У дітей все частіше зустрічається рефлюкс-езофагіт, особливо при хронічному болі в грудях неясної етіології. Біль розташовується за грудиною, в області серця або і там, і там. Посилення болю після їжі, при підвищенні внутрішньочеревного тиску або в положенні лежачи - характерний, але не обов'язковий симптом.
Для підтвердження діагнозу можна провести пищеводную ма-нометрію або езофагоскопію, однак при переконливому анамнезі можна відразу почати з пробного лікування Н2-блокаторами. До більш рідкісних причин болю в грудях відносяться сторонні тіла стравоходу, ахалазія і дифузний езофагоспазм.
хвороби серця
Власне Серцевий Біль в грудях, тобто стенокардія, вінікає при невідповідності между потребою міокарда в кісні и его доставкою. Це відбувається при обструкції коронарних артерій через вроджених аномалій або набути захворювань або ж при віраженій гіпертрофії міокарда шлуночків, коли Зросла потреба міокарда в кісні НЕ задовольняється незважаючі на нормальні коронарні артерії. При стенокардії напруги Біль короткочасна, вінікає при фізічному навантаженні и проходити в спокої. Хворі зазвічай опісують ее як тиснути або стіскає, набагато рідше як ріжучу або пекуче. Зв'язок болю в грудях з серцебиття, Нудота або непрітомністю всегда насторожує.
Вроджені аномалії коронарних артерій могут віклікаті ішемію міокарда в раннього дитячому віці, а могут проявлятіся лишь у підлітків. Найчастіша з таких аномалій - відходження лівої коронарної артерії від легенево Стовбура . Скарги з'являються зазвічай Вже в грудному віці, проти зрідка стенокардія вінікає только в підлітковому віці. Іноді зустрічається аномально відходження лівої коронарної артерії від правого коронарного синуса Вальсальви або правої коронарної артерії від лівого коронарного синуса Вальсальви. У ціх дітей гірлі коронарної артерії может буті щелевидная звуженім або ж Артерія может проходити между аорти и легенево Стовбур; в останньому випадку розширення аорти і легеневого стовбура при фізичному навантаженні призводить до здавлення коронарної артерії. В результаті при фізичному навантаженні з'являється стенокардія. при коронарних артеріовенозних фістулах ішемія може виникати за рахунок феномена обкрадання.
хвороба Кавасакі - найчастіше набуте захворювання коронарних артерій у дітей. Аневризми коронарних артерій можуть призводити до стенозу або тромбозу коронарних артерій, в результаті чого виникає ішемія. Завжди слід уточнювати, чи не було у дитини хвороби Кавасакі, втім, ця хвороба не завжди діагностується.
Дісліпопротеідеміі, в тому числі сімейна гіперхолестеринемія, можуть призводити до атеросклерозу коронарних артерій в дитячому віці. На цей діагноз можуть вказувати плоскі ксантоми на шкірі, іноді вже при народженні. До стенозу і тромбозу коронарних артерій можуть призводити також інші метаболічні порушення, такі, як мукополісахаридози і гомоцистинурія.
При вираженій гіпертрофії шлуночків підвищення потреби міокарда в кисні, наприклад при фізичному навантаженні, може призводити до ішемії його субендокардіальних шарів і стенокардії. Виражена гіпертрофія шлуночків може розвиватися при важкому аортальному стенозі або стенозі клапана легеневої артерії, гіпертрофічній кардіоміопатії, важкої артеріальної гіпертонії або легеневої гіпертензії. Виражена гіпертрофія міокарда підвищує ризик стенокардії та раптової смерті.
Вважалося, що атипові болі в грудях можуть бути пов'язані з пролапсом мітрального клапана . Однак в дослідженні Arfken з співавт. поширеність болю в горлі при ковтанні з пролапсом мітрального клапана та без нього виявилася однаковою. Крім того, поширеність пролапсу мітрального клапана серед дітей з болем у грудях була не вище, ніж у дітей в цілому. Однак з'ясувалося, що у дітей з пролапсом мітрального клапана в якості причини болю в грудях набагато частіше, ніж у інших, зустрічаються захворювання стравоходу.
Тахікардії, особливо надшлуночкові, можуть викликати стенокардію. Це слід завжди пам'ятати при обстеженні дитини з болями в грудях, особливо якщо ці болі супроводжуються серцебиттям.
психогенний біль
У багатьох дітей і підлітків біль в грудях буває психогенної. В анамнезі часто є вказівки на психічну травму перед появою болів, це може бути смерть або ІХС у родичів або друзів, розлучення, розрив дружніх зв'язків, шкільна неуспішність або важке захворювання. Схожі скарги можуть бути у інших членів сім'ї. Біль часто буває дуже туманною, дитина насилу може її локалізувати і описати. Локалізація і сила болю можуть змінюватися. Біль в грудях буває при гіпервентіляціонном синдромі, депресії і соматизованих-ном розладі. В області верхівки серця часто буває хворобливість.
