В даний час проблема грипу залишається актуальною, особливо під час вагітності, в зв'язку з тим, що грип як гостре вірусне захворювання характеризується коротким інкубаційним періодом, вираженою загальною інтоксикацією, катаральними змінами дихальних шляхів і схильністю до бактеріальних суперінфекцій.
Грип відноситься до повітряно-крапельним антропонозам і широко поширений у всьому світі. Джерело інфекції - хвора людина або здорові вірусоносії. Внаслідок своєї мінливості вірус грипу здатний викликати епідемії, які в країнах північної півкулі з помірним кліматом зазвичай виникають в листопаді-березні. Захворювання швидко і легко поширюється в громадських місцях і різних установах. У межепідеміческій період вірус зберігається в організмі людини, визначаючи спорадичну захворюваність. Вагітні та жінки, що знаходяться в післяпологовому (постабортному) періоді, є групою високого ризику по розвитку грипу та викликаних ним серйозних ускладнень. У період епідемій і пандемій частота захворюваності вагітних грипом досягає 50%, легеневих ускладнень - до 20%, число смертей перевищує общепопуляціонное показник в 2,4 рази. Факторами ризику захворюваності та летальності вагітних є третій триместр гестації, куріння, ожиріння, молодий вік (молодше 20 років), фонові захворювання органів дихальної системи та ЛОР-органів.
Грип класифікують по серотипу вірусу - А, В, С, який викликав захворювання, по можливості у вигляді відповідної формули - рід вірусу, тип його гемаглютиніну і нейрамінідази, географічне походження, серійний номер і рік виділення (наприклад, A (H3N2) Вікторія 35/72 ; А (H1N1) Каліфорнія 04/2009). Якщо привести всю формулу не можна, вказують хоча б тип вірусу, наприклад, А2.
По тяжкості клінічного перебігу грипу виділяють: легкий перебіг, середньої тяжкості, важкий, блискавичне (гіпертоксіческая форма), за наявністю або відсутністю ускладнень - неускладнений або ускладнений.
Збудник грипу - РНК-вірус. Відомі три серологічних варіанту (серовар) вірусів грипу - A, B і C. Характерною особливістю вірусу грипу є здатність часто міняти свої поверхневі антигени - гемаглютинін і нейрамінідазу, тому вакцинація не завжди ефективна. Для розвитку епідемічного процесу найбільш небезпечні серовар типу A, т. К. Виникнення пандемій пов'язане з появою нового підтипу вірусу з істотно зміненими антигенами. У періоди між пандеміями незначно змінені варіанти вірусу грипу типу A викликають майже щорічні епідемічні спалахи. Антигени вірусу типу B змінюються в значно меншій мірі і не систематично, а вірус типу С здатний викликати тільки спорадичні випадки захворювання.
Вірус грипу має тропність до мукопротеина секретів слизових оболонок дихального тракту, які розщеплюються вірусної нейрамінідазою. Після цього вірус розмножується в циліндричному епітелії, викликаючи загибель клітин, підвищення ламкості судинної стінки, що призводить до розвитку геморагічного синдрому. В результаті гематогенної дисемінації вірусу грипу виникають екстрареспіраторние поразки. Циркуляторні розлади лежать в основі ураження різних органів і систем. Первинні геморагічні грипозні пневмонії характеризуються порушеннями мікроциркуляції, крововиливами і набряком легенів. Супутня бактеріальна флора може бути причиною тривалого перебігу захворювання і появи ускладнень (синуситу, отиту, мастоидита, гострого бронхіту, вірусно-бактеріальної пневмонії, пієлонефриту).
Віремія і інтоксикація в I триместрі вагітності надають пряму шкідливу дію на ембріон аж до його загибелі і / або переривання вагітності. При розвитку виремии в більш пізні терміни можливо гематогенне ураження посліду і плода. Найбільше число акушерських ускладнень виникає при грипі, перенесеному у II триместрі гестації: інфекційне ураження і дисциркуляторні порушення в плаценті згодом призводять до розвитку плацентарної недостатності, формування затримки розвитку плода і гіпоксії плода, прееклампсії; дистрофічні зміни епітелію амніону - до маловоддя.
Інкубаційний період складає 12-48 годин. Починається грип гостро з виражених симптомів інтоксикації: ознобу, підвищення температури до 38-40 ° C і більше, різкої слабості, головного болю, болю в м'язах, при русі очних яблук - світлобоязні, адинамії. Можуть виникати запаморочення, нудота, блювота, діарея. Лихоманка триває 3-5 днів, зниження температури відбувається критично, з рясним потовиділенням. Найбільш короткий, але з бурхливим підйомом температури до 39,5-41 ° C, гарячковий період при грипі А (H1N1), більш тривалий - при грипі В. Пізніше може бути більш-менш тривалий субфебрилітет. При огляді відзначають гіперемію обличчя, шиї, ін'єкцію судин склер, пітливість. Слизові оболонки м'якого та твердого піднебіння, глотки гіперемована, з ціанотичним відтінком. Мова обкладений білим нальотом. При дослідженні крові виявляють лейкопенію. У гарячковий період в сечі можуть з'явитися білок, еритроцити, циліндри. Катаральний синдром при грипі виражений фарингіт, риніт, ларингіт, особливо характерний трахеїт. Найбільш грізним ускладненням при грипі є пневмонія.
В даний час при грипі прийнято виділяти три форми пневмонії.
Первинна вірусна пневмонія розвивається в 1-3 добу. Початкові прояви захворювання типові для грипу, проте вже протягом 12-36 годин хворі відзначають наростання задишки, яка часто супроводжується кашлем з мізерним кількістю мокротиння і прожилками крові. У рідкісних випадках можливо масивне кровохаркання. Прогресує дихальна недостатність, виражені тахіпное, тахікардія, ціаноз.
Вірусно-бактеріальна (вторинна) пневмонія - розвивається до кінця 1-го тижня від моменту захворювання на грип. Інтервал між виникненням перших респіраторних симптомів і ознаками залучення в процес паренхіми легких може становити до 4 діб, протягом цього періоду може спостерігатися навіть деяке поліпшення стану хворої. У більшості випадків спостерігаються продуктивний кашель з гнійної або кров'яною мокротою, приголомшливі озноби і плевральні болю. У переважній більшості випадків вірусно-бактеріальної пневмонії причинним мікробним фактором є Streptococcus pneumoniae або Staphylococcus aureus; можуть грати роль атипові збудники (мікоплазми, хламідії).
Третинна бактеріальна пневмонія розвивається на 2-му тижні від початку захворювання на грип, внаслідок ушкоджують ефектів вірусу грипу на циліарний епітелій, уповільнення мобілізації лейкоцитів, порушення процесу нейтралізації бактерій поліморфно-ядерними фагоцитами. У більшості хворих діагноз вторинної бактеріальної пневмонії може бути поставлений на підставі анамнезу. Зазвичай пацієнтка переносить типовий грип, за яким слідує період явного поліпшення. Потім стан швидко погіршується: з'являються друга хвиля лихоманки з ознобом, болі в грудній клітці плеврального характеру, кашель з гнійною мокротою, може бути кровохаркання. Найбільш частим бактеріальним патогеном при даній формі пневмонії є Streptococcus pneumoniae, щодо часто виявляють і стафілокок - в 15-30% випадків. Більш рідкісні Haemophilus influenzae і Streptococcus pyogenes, ще рідше зустрічаються грамнегативні бактерії (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) І анаероби (Bacteroides spp.).
Залежно від вираженості інтоксикації, термінів появи і характеру ускладнень при грипі виділяють легкий перебіг, середньої тяжкості, важкий і блискавичне (гіпертоксіческая форма). Критеріями тяжкості захворювання служать вираженість загального інтоксикаційного синдрому, порушення свідомості, гемодинамическая нестабільність, гостра дихальна недостатність, первинна та вторинна пневмонія. Для важкої пневмонії при грипі характерні швидкий розвиток гострої дихальної недостатності (48-72 години), рефрактерність до терапії, що проводиться і гіпоксемія.
Ускладнення, що підвищують ризик летальних випадків для матері, при важких і вкрай важких варіантах перебігу грипу:
1) тахікардія, зниження артеріального тиску, аж до колапсу, розвиток міокардиту;
2) гострий респіраторний дистрес-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) інфекційно-токсичний шок.
Захворювання матері грипом в I триместрі гестації підвищує ризик вроджених вад розвитку у дітей (від 1% до 10%), самовільного переривання вагітності (до 68,5%), якщо вагітність прогресує, велика частота розвитку маловоддя і затримки розвитку плода. Після грипу, перенесеного в II триместрі, в порівнянні з третім частіше розвиваються затримка розвитку плода, прееклампсія (25%), невиношування вагітності (показник у 8 разів більше, ніж у жінок, які не захворіли на грип, і в 5 разів вище, ніж після інших гострих респіраторних вірусних інфекцій), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (3,2%), холестаз (7,3%), пієлонефрит (до 16%), анемія (до 80%).
Найбільший акушерський ризик мають вагітні, які вступили в пологи або розродження за медичними показаннями в розпал інфекційного захворювання: у них кратно вище частота передчасних пологів, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасного вилиття навколоплідних вод, кесаревих розтинів. Важкі порушення гемостазу і мікроциркуляції, як прояв геморагічного синдрому, у пацієнток з грипом призводять до акушерських кровотеч, гематом малого таза як після кесаревого розтину, так і під час пологів per vias naturalis.
Для постановки діагнозу при зборі анамнезу приділяють особливу увагу можливим контактам з хворими.
Фізикальне обстеження має особливе значення в діагностиці ускладнень грипу. Уважна аускультація дозволяє своєчасно запідозрити і діагностувати розвиток гострого бронхіту, пневмонії.
Діагностика грипу під час епідемії не викликає труднощів, в той час як спорадичні випадки хвороби вимагають вірусологічного дослідження і лабораторного підтвердження. Матеріалом для полімеразної ланцюгової реакції та імуноферментного аналізу служить виділення з носоглотки. Серологічний метод застосовується рідко, оскільки результати доступні тільки через 1-2 тижні.
Лейкопенія в клінічному аналізі крові <4,0 × 109 / л досить специфічна для вірусної пневмонії, лейкоцитоз більше 25 × 109 / л, як правило, свідчить про приєднання бактеріальної інфекції. Підвищення КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ є маркером ураження м'язової тканини: розвитку рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю.
При виникненні ускладнень грипу необхідність проведення рентгенографії легких, придаткових пазух носа, а також кратність цих досліджень визначає консиліум лікарів. Ехокардіографія показана при підозрі на ендокардит, міокардит, ексудативний плеврит, сепсис.
Диференціальну діагностику грипу проводять з іншими гострими респіраторними захворюваннями (аденовірусна, респіраторно-синцитіальних інфекція), синдромно-подібними інфекціями (кір, краснуха, скарлатина), гострим ларинготрахеїтом і бронхітом.
Для грипу характерно тяжкий перебіг захворювання з вираженими ознаками інтоксикації, розвиток ускладнень (пневмонія, бронхіт, ендокардит, міокардит, синусит, отит і т. Д.).
Особливості лікування грипу у вагітних
Не допустити розвитку ускладнень у вигляді тяжких вірусно-бактеріальних пневмоній і попередити репродуктивні втрати.
При грипі госпіталізація показана хворим з важким і середньої тяжкості перебігом інфекції, а в період епідемії - всім вагітним з вираженим синдромом інтоксикації, при гіпертермії від 38 ° C, а при наявності хронічних екстрагенітальних захворювань - при гіпертермії від 37,5 ° C. При розвитку пневмонії госпіталізація вагітних обов'язкове, незалежно від тяжкості її перебігу.
У зв'язку з тим, що вагітні жінки є групою підвищеного ризику по розвитку загрозливих для життя ускладнень, в якості етіотропної терапії ім показано призначення противірусних препаратів.
Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) лікування вагітних слід починати якомога раніше (протягом перших 48 годин захворювання), не чекаючи результатів лабораторних тестів. Лікування вагітних з важким або прогресуючим перебігом захворювання доцільно починати і в більш пізні терміни. При призначенні противірусних препаратів годуючим жінкам вирішення питання про продовження грудного вигодовування залежить від тяжкості стану матері.
Виділяють дві основні групи протигрипозних препаратів з доведеною клінічною ефективністю - блокатори М2-каналів (амантадин, ремантадин) та інгібітори вірусної нейрамінідази (занамівір, озельтамівір). Застосування для лікування і профілактики грипу багатьох інших препаратів (наприклад, дибазол, оксолінова мазь, тебрефен * , флореналь * , Інтерферон у вигляді носових крапель, Аміксин, Циклоферон, Неовір) не має достатньо підстав з точки зору доказової медицини. Застосування римантадину та амантадину не рекомендоване у вагітних з грипом в зв'язку з великим числом штамів, резистентних до цієї групи препаратів, їх здатність проникати через плаценту і надавати ембріотоксичний ефект. У Росії використовується вітчизняний препарат - арбідол, діючий на віруси грипу А і В, в тому числі і ремантадин-резистентні штами. У період епідемій грипу А (H1N1) 2009-2011 рр. тератогенного дії арбідол не з'являлися, однак великомасштабних клінічних випробувань препарату не проводилось.
Інформація щодо дозування препаратів представлена в табл.
Інші специфічні противірусні препарати слід призначати з урахуванням ефективності проти збудника конкретної епідемії і безпеки при вагітності.
Важливим аспектом лікування пневмоній у хворих з ускладненими формами грипу є вибір антибактеріальної терапії. При постановці діагнозу «пневмонія», згідно з існуючими міжнародними рекомендаціями, антибактеріальна терапія повинна бути призначена протягом найближчих чотирьох годин. Цей показник відноситься до числа індикаторів, за якими оцінюють якість надання лікувальної допомоги. У важких хворих спосіб введення антибіотиків - внутрішньовенний.
При вторинної вірусно-бактеріальної пневмонії (найбільш ймовірні збудники - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus і Haemophilus influenzae) краще використовувати такі схеми антибіотикотерапії:
- цефалоспорин III покоління ± макролід;
- захищений амінопеніцилін ± макролід.
При третинної бактеріальної пневмонії (найбільш ймовірні збудники - метіціллінорезістентние штами Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамнегативні мікроорганізми) обгрунтовано призначення таких препаратів (в різних комбінаціях):
- цефалоспорин IV покоління ± макролід;
- карбапенеми;
- ванкоміцин;
- лінезолід.
У всіх вагітних з пневмонією повинні визначатися показники сатурації кисню. Адекватна респіраторна підтримка є найважливішим і необхідним компонентом комплексної терапії вагітної з грипозної пневмонією.
Вибір терміну і методу розродження
Акушерська тактика при грипі визначається декількома аспектами: тяжкістю стану пацієнтки, станом плода, терміном гестації. При важкому і середньотяжкому перебігу захворювання до 12 тижнів гестації в зв'язку з високим ризиком перинатальних ускладнень рекомендується переривання вагітності після лікування грипу. При відмові пацієнтки від переривання вагітності необхідна біопсія ворсин хоріона для виявлення хромосомних аномалій плода.
Переривання вагітності та розродження в розпал захворювання пов'язане з великим числом ускладнень: ускладнення основного захворювання і викликаних ним ускладнень, розвиток і прогресування дихальної недостатності, виникнення акушерських кровотеч, интранатальная загибель плода, післяпологові гнійно-септичні ускладнення. Однак при неможливості усунення гіпоксії на тлі штучної вентиляції легенів або при прогресуванні дихальної недостатності, розвитку альвеолярного набряку легень, а також при рефрактерном септичному шоці за життєвими показаннями в інтересах матері показане дострокове розродження шляхом операції кесаревого розтину з проведенням всіх необхідних заходів щодо профілактики коагулопатіческіе і гіпотонічного акушерської кровотечі.
У разі розвитку спонтанної пологової діяльності на тлі грипу та пневмонії пологи переважно вести через природні родові шляхи під моніторним контролем стану матері та плоду. Необхідно проводити ретельне знеболювання, детоксикаційну, антибактеріальну терапію, респіраторну підтримку, вводити препарати, що покращують функції фетоплацентарного комплексу. У другому періоді для профілактики розвитку дихальної та серцево-судинної недостатності обмежити потуги шляхом проведення пудендальной анестезії і / або епізіотомії. При необхідності швидкого закінчення пологів слід застосувати вакуум-екстракцію або накласти акушерські щипці.
Кесарів розтин виконується при наявності абсолютних акушерських показань, а також вмираючої жінці (для збереження життя плода). При необхідності оперативного розродження в якості анестезіологічної допомоги слід вважати кращими методи регіонарної анестезії на фоні обов'язкової респіраторної підтримки.
Всім пацієнткам, незалежно від терміну вагітності, показана профілактика кровотечі. У післяпологовому (постабортному) періоді - призначити утеротонікі на 2-3 дні і продовжити лікування грипу та пневмонії, розпочате до пологів (викидня).
У всіх випадках питання про час і метод розродження вирішується індивідуально консиліумом лікарів.
Для оцінки стану вагітної, які перенесли грип, необхідні нормальна температура тіла протягом 3 днів (після виписки зі стаціонару хвора приступає до роботи не раніше 7 діб від нормалізації температури), відсутність симптомів ураження респіраторного тракту, відновлення порушених лабораторних показників, відсутність акушерських ускладнень (вагітності , післяпологового періоду).
Відносно проведення вакцинації від «сезонних» форм грипу на етапі прегравідарної підготовки подружніх пар, які планують вагітність в період можливої епідемії (з листопада по лютий). У II і III триместрах вакцинація проти грипу може бути проведена рекомбінантними вакцинами, відносно безпечними в період гестації.
Можливе використання інтраназального інтерферону альфа-2b за 3 краплі в кожну ніздрю 5-6 разів на день (разова доза - 3000 МО, добова - 15 000-18 000 МО) протягом 2 тижнів (дозволений до застосування протягом всього періоду вагітності) . Інтерферон альфа-2b в супозиторіях застосовують по 500 000 МО 2 рази на день протягом 5 днів. У період епідемії грипу допустима фармпрофілактіка арбідол - по 200 мг два рази на тиждень протягом 3 тижнів (не протипоказаний вагітним, в період епідемій свинячого грипу 2009-2011 рр. Проявив хорошу ефективність і відсутність тератогенних властивостей).
Вагітних та породіль, які отримували подібні препарати після контакту з хворим на грип, слід інформувати про те, що профілактика знижує, але не виключає ризик захворювання.
Прогноз для матері та плоду залежить від триместру гестації, в якому виникло захворювання, наявності преморбідного фону (куріння, ожиріння, фонові захворювання органів дихальної системи та ЛОР-органів), ступеня тяжкості інфекційного процесу, наявності ускладнень і своєчасності початку противірусної терапії.
Дослідження виконано за рахунок гранту Російського наукового фонду (проект № 15-15-00109).
література
- Білокриницький Т. Є., Тарбаева Д. А., Трубіцина А. Ю. Грип А (H1N1) pdm09 і вагітність. Новосибірськ: Наука, 2014. 160 с .: іл.
- Інформаційний лист № 24-0 / 10 / 1-5039 від 25 серпня 2009 року (в редакції від 3 листопада 2009 року) «Тимчасові методичні рекомендації« Схеми лікування і профілактики грипу, викликаного вірусом типу А / H1N1 ».
- Інформаційний лист Міністерства охорони здоров'я Росії «Грип А / H1N1 / та викликана ним пневмонія у вагітних. Етіотропна і респіраторна терапія »від 28.11.2009. № 24-5 / 10 / 2-9533.
- Кузьмін В. Н., Адамян Л. В. Вірусні інфекції і вагітність. М .: Діпак, 2005. 176 с.
- Нозокоміальна пневмонія у дорослих. Російські національні рекомендації. М., 2009. 90 с.
- CDC. Pregnant women and novel influenza A (H1N1) virus: considerations for clinicians.- june 30, 2009. URL http://www.cdc.gov/h1 n1 flu / clinician_pregnant_guidance.htm (дата звернення: 24.11.2009).
- CDC. Updated interim recommendations for obstetric health care providers related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. October 23, 2009. URL http://www.flu.gov/professional/hospital/pregnant_antiviral_message.htm (дата звернення: 24.11.2009).
- CDC. http://www.cdc.gov/flu/protect/ vaccine / pregnant.htm.
- World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva, WHO, 2009. URL http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241545879/en/index.html) (дата звернення: 13.11.2009).
* Препарат в РФ не зареєстрований
В. Н. Кузьмін, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
