1 Сергєєва І.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. В.Ф.Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я Росії
За своєю соціальною значимістю грип перебуває на першому місці серед всіх хвороб людини. Захворюваність на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) перевищує сумарну захворюваність усіма іншими інфекціями: в період епідемії грипу на їх частку припадає 10-50% тимчасової непрацездатності населення, а в інші пори року - більше 80% всієї інфекційної патології, до 40% всіх захворювань дорослих і понад 60% захворювань дітей. Вагітні є групою високого ризику розвитку серйозних ускладнень і летального результату при грипі. Проведено аналіз перебігу вагітності та її наслідків на тлі грипу A у вагітних жінок. У клінічній картині відзначалися типові синдроми грипу. Захворювання протікало важко і супроводжувалося високою частотою ускладнень у вигляді пневмоній, респіраторного дистрес-синдрому, плацентарної недостатності. Тяжкість перебігу грипу зростала зі збільшенням терміну гестації. Доведено необхідність розробки тактики профілактики грипу в цій групі населення.
грип
вагітні
клінічні прояви
ускладнення
1. Аналіз ефективності акушерської тактики, інтенсивної терапії та тяжкості стану при ускладнених формах грипу А (H1N1) у вагітних / А.І. Грицан, Г.В. Грицан, В.Б. Цхай, А.М. Полстяной і ін. // Сибірське медичне огляд. - 2013. - № 3 (81). - С. 79.
2. Білокриницький Т.Є. Інтенсивна терапія вагітних жінок з важкими ускладненими формами грипу А / H1N1і сезонного грипу / Т.Є. Білокриницький, К.Г. Шаповалов, Н.В. Ларьово // Сибірське медичне огляд. - 2010. - № 1 (61). - С. 110-114.
3. Горікова І.А. Клініко-морфологічні ознаки ураження носоглотки при грипі та парагрипу у вагітних / І.А. Горікова, І.М. Горіков // Природознавство і гуманізм: зб. ст. / Під ред. М.М. Іллінський. - 2006. - Т. 3. - № 1. - С. 97.
4. Грип A / H1N1, ускладнений пневмоніями, у вагітних: перебіг вагітності, результати для матері і плоду / Т.Є. Білокриницький, К.Г. Шаповалов, А.Ю. Трубіцина, Е.А. Мурікова // Матеріали Всеросійської науково-практичної конференції «Підсумки епідемії грипу A / H1N1». - Челябінськ, 2011. - С. 7-9.
5. Імунологічні аспекти гострих респіраторних вірусних інфекцій та грипу / І.В. Сергєєва, Н.І. Камзалакова, Є.П. Тихонова, Г.В. Булигін // Сибірське медичне огляд. - 2012. - № 6 (78). - С. 3-9.
6. Сигуа Д.Ш. Перинатальні наслідки після перенесеної матір'ю грипозної інфекції // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2003. - № 6. - С. 50.
Незважаючи на значні успіхи медичних наук, грип залишається практично неконтрольованої глобальної інфекцією, що завдає колосальний соціально-економічних збитків. Пандемії грипу розвиваються приблизно 3 рази на століття, забираючи життя до 20% населення земної кулі, а й в межпандеміческій період щорічно в світі на грип та ГРВІ хворіють до 500 млн чоловік (10-20% населення), в 305 млн випадків інфекція протікає у важкій або ускладненій формі з сотнями тисяч смертей [5].
Охорона здоров'я матері і дитини - пріоритетний напрямок всіх медико-соціальних програм. В даний час відзначається висока поширеність інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів, і грип грає провідну роль.
Нерідко грип, що приводить до ускладненої вагітності, до поразок плода, протікає легко і може не викликати особливої тривоги у лікарів. При цьому в структурі екстрагенітальної патології при вагітності грип посідає перше місце, що пов'язано з високою сприйнятливістю вагітної жінки до вірусних інфекцій, схильністю до хронізації патологічних процесів і обумовлено особливостями імунітету вагітної. Під час вагітності грип може розвиватися в різні терміни, навіть перед початком пологів. Патологічний вплив на плід можуть надавати як самі інфекційні агенти, так і виникли ускладнення вагітності та пологів.
У період пандемії грипу 2009/10 вагітні ставилися до найбільш пріоритетним групам ризику, так як грип у них частіше протікає у важкій формі, а вибір засобів лікування вкрай обмежений. За підсумками пандемії 2009/11, викликаної вірусом H1N1pdm09, що характеризується підвищеною патогенністю, частота ускладненого грипу серед вагітних була істотно вище, ніж серед пацієнтів цієї ж вікової категорії [1; 3]. Найбільш небезпечним ускладненням грипу при вагітності залишаються пневмонія, системне ураження органів і спонтанні аборти [2; 4]. Наслідки для плода в залежності від термінів вагітності включають вади розвитку, ймовірність розвитку психічних захворювань і багато інших видів неонатальної патології [5; 6]. За даними вітчизняних досліджень [1; 3; 6], при експериментальної грипозної інфекції в 30 разів зростає частота загибелі плоду. При цьому вперше встановлено [2; 4], що, крім аномалій розвитку головного мозку, грипозна інфекція викликає у плода атрофію очного яблука.
Матеріали та методи. Були обследовани97 вагітних з діагнозом «грип», які перебували на стаціонарному лікуванні в КМК ЛШМД м Красноярська в 2012-2014 рр. Грип у вагітних вивчався в залежності від терміну вагітності: 1 триместр - 39 хворих, 2 триместр - 27 хворих, 3 триместр - 31 хвора. Хворі були порівнянні за віком, терміну госпіталізації і типу вірусу грипу.
Обговорення результатів. Всі жінки були госпіталізовані за клінічними показаннями, основне місце займали, звичайно ж, симптоми інтоксікаціі.Ізучена клінічна симптоматика і загальний аналіз крові при грипі у 97 госпіталізованих вагітних з різними термінами вагітності. Під спостереженням знаходилися 39 жінок з вагітністю 1-го триместру, 27 жінок з вагітністю 2-го триместру і 31 жінка з вагітністю 3-го триместру. Середній вік обстежених хворих склав - 25,7 ± 0,5 року. Термін госпіталізації у вагітних жінок відрізнявся в залежності від терміну вагітності: вагітні в 1-му триместрі надходили на 2,2 ± 0,3 день хвороби, у 2-му триместрі - на 2,7 ± 0,3 день хвороби, в 3 м триместрі - на 2,4 ± 0,5 день хвороби.
Етіологія вірусу грипу в залежності від терміну вагітності представлена в таблиці 1. Не залежно від терміну вагітності найбільш часто у вагітних жінок реєструвався грип А (Н1N1) та грип А (Н3N2) в 86,6%.
Таблиця 1
Етіологія вірусу грипу в залежності від терміну вагітності
вірус грипу
1 триместр,
n = 39
2 триместр,
n = 27
3 триместр,
n = 31
всього,
n = 97
Грип А (Н1N1)
10 (25,6%)
19 (70,4%)
13 (42%)
42 (43,3%)
Грип А (Н3N2)
22 (56,4%)
5 (18,5%)
15 (48,4%)
42 (43,3%)
грип В
7 (18%)
3 (11,1%)
3 (9,6%)
13 (13,4%)
У всіх обстежених нами жінок захворювання починалося гостро з підйому температури, але слід зазначити, що у 42 хворих (43,3%) температура досягала рівня 38,5 ° С і вище. Тривалість лихоманки коливалася в межах від 1-2 до 3-4 днів. Хочеться сказати, що найбільш яскраві симптоми інтоксикації відзначалися у вагітних в 1-м і 2-м триместрі вагітності.
Крім цього, реєструвалися і катаральні симптоми у вигляді сухого кашлю у 29 жінок (30%) в перші дні захворювання (1-2-й день), у 33 жінок (34%) діагностували кашель зі слизової мокротою на 3-4-й день захворювання. У 57 хворих (59%) переважали серозні виділення з носових ходів на 1-3-й день захворювання, також у цих жінок тривалий час зберігалося утруднене носове дихання. Катаральні явища без виражених симптомів інтоксикації переважали в 3-му триместрі вагітності. Першіння в горлі і хворобливе ковтання відзначали 80 жінок (82,5%), незалежно від терміну вагітності.
Неврологічна симптоматика у вигляді головного болю відзначалася у 31 хворий (32%), у 4 (4,1%) вагітних відзначалися явища менингизма (виражений головний біль, нудота, блювота).
Після купірування симптомів інтоксикації і катаральних явищ у 42 хворих (43,3%) зберігалася тахікардія (86-90 ударів в хвилину).
Виявлено, що важкий ступінь тяжкості захворювання відзначалася тільки у вагітних в 3-му триместрі вагітності (5,2%), незалежно від однакових показань до госпіталізації для всіх вагітних жінок (табл. 2). Частота розвитку ускладнень не залежала від терміну вагітності. Пневмонія розвивалася достовірно частіше у вагітних в 3-му триместрі (32,3%). Летальних випадків у вагітних не було.
В ході обстеження вагітних з грипом була виявлена раніше не діагностована залізодефіцитна анемія I ступеня у 11 жінок (11,3%). Крім цього, слід зазначити, що на тлі грипу в 3-му триместрі загострилися: хронічний пієлонефрит - у 18 вагітних (18,6%), хронічний бронхіт - у 2 вагітних (2%).
У вагітних з грипом в 3-му триместрі частіше реєструвалася субтотальні і тотальні пневмонії (29%). У 1-му триместрі вагітності пневмонія протікала з розвитком ОДН I ступеня в 50% випадків (1 хвора), у 2-му триместрі вагітності ОДН I ступеня при пневмонії реєструвалася вже в 67% (2 хворі), а ось в 3-му триместрі вагітності зафіксовано розвиток ОДН I у 20% (2 хворі), а ОДН II-III ступеня у 30% (3 хворі). Розвиток пієлонефриту у вагітних з грипом на тлі грипу реєструвалося в 2-му (2 -14,3%) і 3-м триместрах (2-10,5%), ніж в 1-му триместрі (1-8,3%) .
Перебіг грипу в 30,9% випадків супроводжувалося загрозою передчасного переривання вагітності, частіше в 3-му триместрі вагітності (45,2%). У 3-му триместрі у 5 вагітних (5,2%) на тлі захворювання відбулися передчасні пологи на терміні 37-40 тижнів.
Таблиця 2
Порівняльна характеристика вагітних з діагнозом «грип»
1 триместр,
n = 39
2 триместр,
n = 27
3 триместр,
n = 31
всього,
n = 97
Грип, легкого ступеня тяжкості
2 (5,1%)
2 (7,4%)
1 (3,2%)
5 (5,2%)
Грип, середнього ступеня тяжкості
37 (94,9%)
25 (92,6%)
25 (80,6%)
87 (89,6%)
Грип, важкий перебіг
-
-
5 (16,2%)
5 (5,2%)
ускладнення
12 (30,8%)
14 (51,6%)
19 (61,3%)
45 (46,4%)
пневмонія
2 (5,1%)
3 (11,1%)
10 (32,3%)
15 (15,5%)
Загроза переривання вагітності
9 (23%)
7 (26%)
14 (45,2%)
30 (30,9%)
В ОАК були виявлені наступні зміни: лейкопенія реєструвалася у 19 хворих (19,6%), але в 1-му триместрі лейкопенія відзначалася частіше; лекоцітоз реєструвався у 5 хворих (5,2%); нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули - у 75 хворих (77,3%).
З першого дня надходження до інфекційного відділення всі хворі отримували противірусну терапію: осельтамівір (Таміфлю) по 75 мг × 2 рази на добу перорально протягом 5 днів. Призначення противірусної терапії з ранніх строків захворювання дозволило уникнути важких ускладнень. 45 вагітним (46,4%) призначали антибактеріальну терапію в результаті розвитку ускладнень (трахеобронхіт, отит, синусит, пневмонії). Дезінтоксикаційна терапія проводилася глюкозо-сольовими розчинами, призначалася аскорбінова кислота; жарознижуючі засоби (1 таблетка парацетамолу) один раз на добу при температурі вище 38,5 ° С.
Встановлено, що раннє призначення озельтамівіру (таміфлю) в 1-2 дня захворювання достовірно скорочує терміни лихоманки (3,2 ± 0,2 дня), інтоксикації (4,5 ± 0,2 дня), катарального синдрому (6,6 ± 0 , 2 дня), частоту розвитку ускладнень грипу (2,5%) в порівнянні з призначенням препарату пізніше 3-х діб з моменту захворювання.
Наводимо клінічний приклад грипу на тлі вагітності, термін 30 тижнів.
Хвора Н., 22 років, поступила в інфекційне відділення КМКБСМП ім. Н.С. Карповича 3 грудня 2014 року зі скаргами на: виражену слабкість, озноб, «ломоту у всьому тілі», підвищення температури тіла до 40 ºС, різкий головний біль з переважною локалізацією в лобній ділянці і скронях, біль при русі очними яблуками, закладеність носа, першіння в горлі, сухий надсадний кашель, поява задишки. Хворіє 4-у добу. У перші дні захворювання відзначалися підвищена температура тіла до 38,6-39,0 ° С, слабкість, головний біль, за медичною допомогою не зверталася.
З анамнезу життя: вагітність 30 тижнів; алергологічний анамнез не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез: проти грипу не щеплена, за межі м Красноярська не виїжджати, був контакт з хворим на грип чоловіком.
Об'єктивно: загальний стан важкий, млява. Температура тіла - 39,6 ºС. Шкірні покриви вологі, дистальні відділи кінцівок холодні. Ін'єкція судин склер, помірний кон'юнктивіт, ціаноз нігтьових фаланг. Слизова ротоглотки помірно гіперемована, зернистість м'якого піднебіння, задня стінка глотки суха зі збільшеними лімфатичними фолікулами. Периферійні лімфовузли не пальпуються. Дихання через ніс утруднене. У легенях жорстке дихання, хрипів немає, ЧДД - 26 в хвилину. Серцеві тони приглушені, ритмічні, ЧСС - 105 за хвилину, АТ - 110/60 мм рт. ст. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, матка в нормальному тонусі. Стілець, діурез в нормі. Менінгеальних знаків і осередкової неврологічної симптоматики немає.
Загальний аналіз крові при надходженні: (03.12.2014 р): гемоглобін 108 г / л, еритроцити 3,24х1012 / л, кольоровий показник 1,0, лейкоцити 5,8х109 / л, паличкоядерні - 18%, сегментоядерні - 62%, лімфоцити 14%, моноцити 2%, тромбоцити 123х109 / л, ШОЕ 20 мм / год.
Загальний аналіз сечі під час вступу - без змін. Біохімічний аналіз крові при надходженні: КФК - 110 Од / л, ЛДГ - 270 Од / л.
Рентгенографія органів грудної клітини (03.12.2014): ознаки правобічної нижнедолевой пневмонії.
Діагноз - грип А, A (H1N1) підтверджений методом ПЛР з назального змиву від 03.12.2014 р
Бактеріологічне дослідження мокротиння на флору від 03.12.2014 р - Staphylococcus aureus.
Симптоми інтоксикації зберігалися протягом 5 днів перебування в стаціонарі, з подальшим їх зменшенням, катаральні явища купірувати на 7-й день від початку лікування.
Лікування: противірусна терапія з перших днів надходження в стаціонар: осельтамівір (Таміфлю) 150 мг х 2 рази на добу - 10 днів, симптоматична терапія (полоскання горла розчином фурациліну, судинозвужувальні краплі в ніс), антибактеріальна терапія з 03.12.2014г. - цефтриаксон 2,0 в / в кап № 10.
Діагноз при виписці: грип A (H1N1), важкого ступеня, ускладнений правобічної нижнедолевой пневмонії. Терміни стаціонарного лікування - 18 ліжко-днів. Хвора виписана в задовільному стані.
висновки:
1. Грип при вагітності слід розглядати, як чинник ризику розвитку перинатальної патології, загострення супутніх захворювань, а також надає негативний вплив на перебіг вагітності і пологів.
2. Грип реєструються в усі терміни вагітності, але найбільш яскраві симптоми інтоксикації виявляються у вагітних в першому і в другому триместрі вагітності, а катаральні явища без виражених симптомів інтоксикації переважали в третьому триместрі вагітності.
3. Клінічна симптоматика грипу при вагітності пов'язана з терміном вагітності: у госпіталізованих жінок 1-го і 2-го триместрів вагітності переважав грип легкого та середнього ступеня тяжкості, в 3-му триместрі достовірно частіше був зафіксований грип важкого ступеня тяжкості з розвитком ускладнень.
4. У вагітних з грипом в 3-му триместрі частіше реєструвалися субтотальні і тотальні пневмонії.
5. В 1-м і 2-м триместрі вагітності пневмонія протікала з розвитком ОДН I ступеня, а в 3-му триместрі вагітності - з розвитком ОДН II-III ступеня у 30% (3 хворі).
6. Серед вагітних, хворих на грип, найбільша кількість ускладнень, пов'язаних з розвитком і виношуванням вагітності, зареєстровано в першому триместрі; ускладнення, пов'язані з приєднанням вторинних інфекцій і ураженням дихальних шляхів, а також загострення хронічної патології розвинулися у пацієнток в третьому триместрі вагітності.
рецензенти:
Винник Ю.С., д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної хірургії Красноярського державного медичного університету ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, м Красноярськ;
Бакшеева С.С., д.б.н., доцент, заступник директора ІПДО Красноярського аграрного університету, м Красноярськ.
бібліографічна посилання
Сергєєва І.В. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ГРИПУ У ВАГІТНИХ НА ПРИКЛАДІ Красноярський // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22856 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
