Серцево-судинна система:
При дослідженні серцево-судинної системи перкусією визначають межі серця і ширину судинного пучка.
Серце більшою своєю частиною знаходиться в лівій половині грудної клітини і схематично може бути представлено у вигляді косо розташованого конуса, вершина якого відповідає верхівці серця і спрямована вниз і вліво, а підстава звернено догори. Відповідно, виділяють праву, верхню і ліву кордону серця, які в цій послідовності і визначають.
Серцевий м'яз і вміщує свою кров є безповітряними малоупругий середовищами. Тому над ділянкою передньої грудної стінки зліва від грудини, до якого безпосередньо прилягає серце, при перкусії виникає тупий звук (абсолютна серцева тупість). Навколишні серце з обох сторін і зверху легкі, навпаки, є що містять повітря пружними середовищами і видають при перкусії ясний легеневий звук. Праворуч і зверху серце частково прикрите тонкими краями легких, тому при перкусії тут виникає притуплений перкуторний звук, який є як би перехідним між ясним легеневим звуком і звуком абсолютної серцевої тупості. Такий звук отримав назву відносної серцевої тупості.
Таким чином, при визначенні правої і верхньої меж серця спочатку ясний легеневий звук переходить в звук відносної серцевої тупості (межа відносної серцевої тупості), а він, у свою чергу, переходить в звук абсолютної серцевої тупості (межа абсолютної серцевої тупості).
Межі відносної серцевої тупості відповідають дійсним кордонів серця.
Зліва серце не прикрите легким, тому ясний легеневий звук відразу переходить в звук абсолютної серцевої тупості. Область абсолютної серцевої тупості утворена, головним чином, прилеглим безпосередньо до передньої грудної стінки правим шлуночком. Лише вузька смужка абсолютної тупості по лівому контуру серця утворена лівим шлуночком.
Лінії, по яких визначають розміри серця, обрані таким чином, що розширення кожної з перкуторний меж відображає збільшення певних камер серця: правої межі - правого шлуночка; верхньої - лівого передсердя; лівої - лівого шлуночка. Збільшення розмірів правого передсердя перкуторний метод виявити не дозволяє.
Знизу до серця прилягає "напівмісячна простір" Траубе, яке справа обмежена лівим краєм печінки, зліва - селезінкою і знизу - лівійреберної дугою. У проекції цього простору знаходиться повітряний "міхур" шлунка, тому при перкусії утворюється тимпанічнийзвук.
Відповідно до правил топографічноїперкусії при визначенні меж серця палець-плессіметр розташовують паралельно шуканої кордоні і перкутируют в напрямку від ясного звуку до тупого, тобто від легких до серця. Для визначення меж відносної серцевої тупості застосовують перкуторні удари середньої сили, а при визначенні меж абсолютної серцевої тупості - тихі перкуторні удари.
Перкусію краще проводити при вертикальному положенні хворого або в положенні сидячи з опущеними ногами. Дихання хворого має бути неглибоким і рівним. Знайдену перкуторно кордон фіксують пальцем-плессіметр і визначають її координати на грудній клітці: правої межі - пальпацией країв грудини; верхньої - підрахунком ребер; лівої - виміром відстані до лівої серединно-ключичній лінії. При цьому слід пам'ятати, що перкуторная межа відповідає краю пальця-плессіметра, зверненого в бік більш ясного звуку.
Визначення меж серця
Праву кордон серця зазвичай визначають на рівні IV міжребер'я. Однак необхідно попередньо переконатися, що рівень визначення правої межі серця лежить в досить широкій зоні ясного легеневого звуку. Для цього спочатку знаходять нижню перкуторно кордон правого легкого по серединно-ключичній лінії. Палець-плессіметр встановлюють безпосередньо під правою ключицею і паралельно їй так, щоб середня фаланга пальця перебувала на правій серединно-ключичній лінії (жінку при необхідності просять правою рукою підняти і відвести назовні праву молочну залозу). Застосовуючи тихі перкуторні удари, перкутируют уздовж зазначеної лінії по ребрах і межреберьям в напрямку зверху вниз до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в тупий (рис. 30а).
Знайдену кордон фіксують пальцем-плессіметр і визначають її локалізацію шляхом підрахунку ребер. У нормі межа лежить на VI ребрі і відповідає нижньому краю правої легені і верхнього краю печінки. Бажано кордон відзначити дермографом, тому що вона знадобиться в подальшому при визначенні розмірів печінки.
Клінічний досвід показує, що відстань від IV міжребер'я до VI ребра є достатнім, щоб щільна печінкова тканина не впливала на точність визначення правої межі серця. Розширення кордону печінки вгору спостерігається виключно рідко, оскільки вона підвішена в черевній порожнині на зв'язках і при збільшенні розширюється, головним чином, нижня межа зони печінкової тупості. Більш реальними причинами, здатними перешкодити визначенню правої межі серця, можуть бути правобічний плевральнийвипіт або масивне ущільнення правої легені, оскільки над ними при цьому виявляється тупий перкуторний звук. Аналогічні патологічні процеси будуть перешкоджати визначенню та інших серцевих кордонів.
Для визначення правої межі палець-плессіметр встановлюють уздовж правій серединно-ключичній лінії так, щоб його середня фаланга розташовувалася в IV міжребер'ї. Застосовуючи перкуторні удари середньої сили, перкутируют на цьому рівні у напрямку до грудини, зміщуючи кожної пари ударів палець-плессіметр на відстань 0,5-1 см і утримуючи його в положенні, паралельному шуканої кордоні (рис. 30б). Перехід ясного легеневого звуку в притуплений відповідає правій межі відносної серцевої тупості. У нормі вона розташована по правому краю грудини.
Далі, застосовуючи вже тихі перкуторні удари, продовжують перкусію на тому ж рівні до виявлення межі переходу притупленного звуку в тупий, що відповідає правій межі абсолютної серцевої тупості. У нормі вона проходить по лівому краю грудини.
При виявленні розширення правої межі серця перкусію проводять аналогічним чином на рівні V міжребер'я для встановлення можливого зв'язку цього феномена з випотом в порожнину перикарда.
Верхня межа серця визначається по лівій окологрудіннойлінії. Палець-плессіметр розташовують безпосередньо під лівою ключицею і паралельно їй так, щоб середня фаланга пальця перебувала на вказаній лінії. Застосовуючи перкуторні удари середньої сили, перкутируют уздовж цієї лінії по ребрах і межреберьям в напрямку зверху вниз (рис. 30в). Перехід ясного легеневого звуку в притуплений відповідає верхній межі відносної серцевої тупості, яка в нормі розташована на III ребрі. Потім, використовуючи вже тихі перкуторні удари, продовжують перкутіровать уздовж тієї ж лінії вниз до появи тупого звуку, що відповідає верхній межі абсолютної серцевої тупості. У нормі вона знаходиться на IV ребрі.
Ліва межа серця визначається на рівні того міжребер'я, в якому візуально або пальпаторно визначається верхівковий поштовх. Якщо верхівковий поштовх відсутній, то шляхом підрахунку ребер зліва від грудини знаходять V межреберье і проводять перкусію на цьому рівні. Перед проведенням перкусії у жінки лікар при необхідності просить її правою рукою підняти ліву молочну залозу.
Визначати ліву кордон серця складно, т. К. Припадає перкутіровать по округлої поверхні грудної клітки. Палець-плессіметр встановлюють поздовжньо уздовж лівої передньої пахвовій лінії таким чином, щоб, по-перше, його середня фаланга перебувала в міжребер'ї, обраному в якості рівня перкусії, а, по-друге, сам палець був розташований строго у фронтальній площині і щільно притиснутий до грудній клітці своєї долонною поверхнею і ульнарная краєм. Перкутируют на рівні обраного міжребер'я по напрямку до грудини, завдаючи тихі перкуторні удари в сагітальній площині, тобто строго перпендикулярно тильній поверхні пальця плессіметра. Після кожної пари перкуторних ударів зміщують палець-плессіметр в медіальному напрямку на відстань 0,5-1 см, зберігаючи при цьому його поздовжнє положення і утримуючи строго у фронтальній площині (рис. 30г). Перехід ясного легеневого звуку безпосередньо в звук абсолютної серцевої тупості (минаючи звук щодо серцевої тупості) свідчить про виявлення лівої межі серця. У нормі вона розташована на рівні V міжребер'я на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії і збігається з локалізацією зовнішнього краю верхівкового поштовху.
Для того, щоб визначити ступінь рухливості серця в грудній клітці, доцільно повторити дослідження правої і лівої меж в положенні лежачи на спині, а потім на правому і лівому боці.
Рівномірний розширення меж відносної і абсолютної серцевої тупості вправо свідчить про гіпертрофії і дилатації правого шлуночка, а вгору - про дилатації лівого передсердя. При гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка розширюється ліва межа серця. Помірне розширення лівої межі серця може відбуватися, крім того, і при вираженій дилатації правого шлуночка. Одночасне розширення лівої і правої меж серця найчастіше свідчить про дилатації обох шлуночків.
При скупченні рідини в порожнині перикарда також відбувається розширення лівої і правої меж серця, нерідко, зі зникненням зони відносної серцевої тупості справа. Однак в цьому випадку найбільш виражене розширення правої межі серця визначається не в IV, а в V міжребер'ї. Крім того, при значному випоті в порожнину перикарда ліва межа серця іноді не збігається з верхівковим поштовхом, а розташована назовні від нього.
На результати визначення перкуторний меж серця можуть впливати патологічні процеси в системі органів дихання. Для хворих на емфізему легенів характерно рівномірне звуження меж зони абсолютної серцевої тупості або навіть повне її зникнення.
Рубцеве сморщивание або спадання (ателектаз) ділянки легеневої тканини, що прилягає до того чи іншого відділу серця, навпаки, веде до розширення відповідної межі абсолютної серцевої тупості. Причому, якщо ці процеси в одному з легких носять поширений характер і призводять до зміщення середостіння, права і ліва межі серця зміщуються в бік ураження.
При скупченні рідини або повітря в одній з плевральних порожнин середостіння зміщується в здорову сторону. В цьому випадку при перкусії на стороні, протилежної випоту або пневмотораксу, відзначається розширення межі серця, тоді як на стороні поразки визначенням кордону серця будуть заважати перкуторні феномени, викликані патологічним процесом: тупий звук при плевральному випоті і тимпанит - при пневмотораксі.
При проведенні перкусії в горизонтальному положенні хворого кордону серця дещо ширше, ніж при перкусії в положенні стоячи. Більш того, в положенні лежачи на боці права і ліва межі серця зміщуються в відповідну сторону на 2-3 см.
Відсутність зсуву кордонів серця, так само як і зміщення верхівкового поштовху при зміні положення тіла, вказує на наявність спайок перикарда з навколишніми тканинами. При декстрокардіі кордону серця проектуються на праву половину грудної клітки і являють собою як би дзеркальне відображення вже описаних кордонів при лівосторонньому його розташуванні.
Ширина судинного пучка
Визначається перкуторно на рівні II міжребер'я спочатку з одного боку від грудини, а потім - з іншого.
Палець-плессіметр розташовують поздовжньо по серединно-ключичній лінії так, щоб середня його фаланга лежала в II міжребер'ї.
Використовуючи тихі перкуторні удари, перкутируют на цьому рівні у напрямку до краю грудини, утримуючи палець-плессіметр в поздовжньому положенні і зміщуючи його після кожної пари ударів на 0,5-1 см до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в тупий (рис. 31) .
У нормі ширина судинного пучка не виходить за краї грудини. Розширення перкуторний меж судинного пучка спостерігається, головним чином, при розширенні аорти, яка становить основну його частину.
Методика дослідження об'єктивного статусу хворого Методи дослідження об'єктивного статусу Загальний огляд місцевий огляд
Серцево-судинна система Система органів дихання Органи черевної порожнини Сечостатева система Визначення загального стану хворого Опис об'єктивного статусу в історії хвороби
