Рубець на матці

1. Загальні відомості
2. Причини рубця на матці
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми рубця на матці
6. ускладнення
7. Лікування рубця на матці
8. Прогноз і профілактика

Рубець на матці - гістологічно змінений ділянку маткової стінки, що сформувався після її пошкодження в ході оперативних та діагностичних втручань або травм. У невагітних жінок клінічно не проявляється. При гестації і пологах може ускладнитися розривом з відповідною симптоматикою. Для оцінки стану рубцевої тканини застосовують гістерографія, гістероскопію, УЗД тазових органів. При загрозливому розриві рекомендовані методи динамічного спостереження за станом плоду (КТГ, доплерографія матково-плацентарного кровотоку, УЗД плоду). Патологія не підлягає лікуванню, але є одним з ключових факторів, що впливають на вибір природного або оперативного розродження.

Загальні відомості

За різними даними, в останні роки число вагітних з рубцем на матці збільшилася до 4-8% і навіть більше. З одного боку, це пов'язано з більш частим родоразрешением методом кесаревого розтину (В Росії так завершується до 16% вагітностей, а в Європі і США - до 20%). З іншого боку, завдяки використанню сучасних хірургічних технік покращилися репродуктивні можливості жінок з діагностованою міому матки або анатомічними аномаліями цього органу. Крім того, при наявності показань гінекологи все частіше вирішуються на вилущування міоми на 14-18-му тижні вагітності. Висока ймовірність ускладнень вагітності і пологів при наявності рубця на маткової стінці вимагає особливого підходу до їх відання.

Рубець на матці

Причини рубця на матці

Рубцювання маткової стінки відбувається після різних травматичних впливів. Найбільш поширеними причинами заміщення м'язових волокон міометрія рубцевої тканиною є:

• Кесарів розтин. Планове або екстрене розродження хірургічним шляхом завершується ушиванием розрізу. На сьогоднішній день це найбільш поширена причина виникнення рубців на матці.
• Гінекологічні операції. Рубцева тканина в стінці матки формується після міомектомії , тубектомія при позаматкової вагітності , Реконструктивної пластики з видаленням рудиментарного роги дворогій матки .
• розрив матки під час пологів. Найчастіше при розриві тіла або шийки матки з переходом за внутрішній зів приймається рішення про збереження органу. При цьому рана зашивається, а після її загоєння формується рубець.
• Пошкодження при інвазивних маніпуляціях. Проривом стінки матки може завершитися хірургічний аборт , діагностичне вишкрібання , Значно рідше - ендоскопічні процедури. Після такого пошкодження рубець зазвичай буває невеликим.
• травма живота . У виняткових випадках цілісність маткової стінки порушується при проникаючих пораненнях черевної порожнини і малого таза під час ДТП, нещасних випадків на виробництві та ін.

патогенез

Формування рубця на матці - природний біологічний процес її відновлення після механічного пошкодження. Залежно від рівня загальної реактивності і розміру розрізу, розриву або проколу загоєння маткової стінки може відбуватися двома способами - шляхом реституції (повноцінної регенерації) або субституції (неповноцінного відновлення). У першому випадку пошкоджену ділянку заміщується гладком'язовими волокнами міометрія, у другому - грубими пучками сполучної тканини з вогнищами гіалінізаціі. Імовірність формування сполучнотканинного рубця зростає у пацієнток із запальними процесами в ендометрії (післяпологовим, хронічним специфічним або неспецифічним ендометритом і т.п.). Для повного дозрівання рубцевої тканини зазвичай потрібно не менше 2 років. Від типу загоєння безпосередньо залежить функціональна спроможність матки.

Класифікація

Клінічна класифікація рубців на матці заснована на типі тканини, якої був заміщений пошкоджену ділянку. Фахівці в сфері акушерства і гінекології розрізняють:

• Заможні рубці - еластичні ділянки, які утворені волокнами міометрія. Здатні скорочуватися в момент сутички, стійкі до розтягування і значним навантаженням.
• Неспроможні рубці - малоеластічни дільниці, утворені сполучнотканинними і недорозвиненими м'язовими волокнами. Не можуть скорочуватися при сутичках, нестійкі до розриву.

При визначенні плану обстеження і акушерської тактики важливо враховувати локалізацію рубців. Рубцова-зміненими можуть бути нижній сегмент, тіло, шийка з ділянкою, яка прилягає до внутрішнього зіву.

Симптоми рубця на матці

Поза вагітності та пологів рубцеві зміни маткової стінки клінічно ніяк не проявляються. У пізньому гестаційному періоді і пологах неспроможний рубець може розійтися. На відміну від первинного розриву клінічні прояви в цих випадках є менш гострими, у деяких вагітних симптоматика на початковому етапі може бути відсутнім. При загрозі повторного розриву в допологовому періоді жінка відзначає біль різної інтенсивності в епігастрії, нижньої частини живота і попереку. На стінці матки може прощупується поглиблення. У міру посилення патології підвищується тонус маткової стінки, з'являються кров'янисті виділення з піхви. Дотик до живота вагітної різко болісно. Про доконаний розриві по рубцю свідчить різке погіршення самопочуття зі слабкістю, блідістю, запамороченням аж до втрати свідомості.

Розрив старого рубця під час пологів має практично такі ж клінічні ознаки, що і при вагітності, однак деякі особливості симптоматики обумовлені родовою діяльністю. При почався пошкодженні рубцевої тканини сутички і потуги посилюються або послаблюються, стають частими, неритмічними, припиняються після розриву. Біль, що відчувається породіллею під час сутичок, не відповідає їх силі. Рух плоду по родових шляхах затримується. Якщо матка розривається по старому рубцю з останньої потугою, ознаки порушення цілісності її стінки спочатку відсутні. Після відділення плаценти і народження посліду наростає типова симптоматика внутрішньої кровотечі .

ускладнення

діагностика

Ключовим завданням діагностичного етапу у хворих з передбачуваним рубцем на матці є оцінка його спроможності. Найбільш інформативними методами обстеження в такому випадку вважаються:

• гістерографія . Про неспроможності рубцевої тканини свідчить змінене положення матки в порожнині тазу (зазвичай з її значним зміщенням вперед), дефекти наповнення, витончення і зазубренность контурів внутрішньої поверхні на ділянці можливого рубця.
• гістероскопія . В області рубцювання може відзначатися втягнення, що свідчить про истончении міометрія, потовщення і белесоватая забарвлення при наявності великого масиву сполучної тканини.
• гінекологічне УЗД . Сполучнотканинний рубець відрізняється нерівним або переривчастим контуром, міометрій зазвичай истончен. У маткової стінці визначається багато гіперехогенних включень.

Отримані в ході досліджень дані враховують при плануванні наступної вагітності і розробці плану її ведення. З кінця 2-го триместру таким вагітним раз в 7-10 днів виконують УЗД рубця на матці. Рекомендовані УЗД плоду, доплерографія плацентарного кровотоку . При підозрі на загрозливий розрив по рубцю в пологах за допомогою зовнішнього акушерського дослідження оцінюють форму матки і її скоротливу активність. В ході УЗД визначають стан рубцевої тканини, виявляють ділянки стоншування міометрія або його дефекти. Для спостереження за плодом застосовують ультразвукове дослідження з допплерометрией і кардиотокографию . Диференціальну діагностику проводять з загрозливим абортом , Передчасними пологами, ниркової колькою , гострим апендицитом . У сумнівних випадках рекомендований огляд уролога і хірурга.

Лікування рубця на матці

В даний час будь-яких специфічних способів лікування рубцевих змін на матці не існує. Акушерська тактика і кращий спосіб розродження визначаються станом рубцевої зони, особливостями течії гестаційного періоду та пологів. Якщо при ехографії було визначено, що плодове яйце приліпилося до стінки матки в ділянці післяопераційного рубця, жінці рекомендують перервати вагітність за допомогою вакуум-аспіратора. При відмові пацієнтки від аборту забезпечується регулярний контроль над станом матки та плоду, що розвивається.

самостійні пологи при рубці на матці рекомендовані жінкам з одним раніше перенесеним кесаревим розтином, виконаним через поперечний розріз. Обов'язковими умовами для вибору на користь природного розродження є неускладнена вагітність, спроможність рубцевої тканини, нормальне функціонування плаценти і її кріплення поза зоною рубцевих змін, головне передлежання плода , Його відповідність розмірам таза матері. У таких випадках вагітну госпіталізують на 37-38 тижні вагітності для комплексного обстеження. Для поліпшення прогнозу з початком пологів показано призначення спазмолітиків, антигіпоксичну і седативних препаратів, засобів для поліпшення фетоплацентарного кровотоку.

Пацієнткам з високим ризиком повторного розриву рекомендовано оперативне розродження. Прямими показаннями є:

• Поздовжній рубець. Імовірність розбіжності рубцевої тканини після розтину маткової стінки в поздовжньому напрямку в рази вище, ніж при поперечних розрізах.
• Наявність більше одного рубця. Якщо жінка перенесла більше одного кесаревого розтину, вагітність завершують хірургічним способом.
• Деякі гінекологічні втручання. Консервативна міоектомія вузла на задній стінці матки, реконструктивна пластика при аномаліях розвитку матки і операція з приводу шєєчной вагітності є протипоказаннями до природних пологів .
• Перенесений раніше розрив матки. Якщо минулі пологи ускладнилися розривом маткової стінки, чергову вагітність завершують кесаревим розтином.
• Неспроможність рубця. При виявленні діагностичних ознак переважання в області рубця грубоволокнистой сполучної тканини виконують операцію.
• Патологія плаценти. Хірургічне розродження показано при передлежанні плаценти або її розташуванні в зоні рубцювання.
• клінічно вузький таз . Навантаження, що виникають при проходженні плода, розміри якого не відповідають тазу породіллі, як правило, провокують повторний розрив.

Якщо під час мимовільних пологів у породіллі, яка має рубець на матці, виникла загроза розриву, кесарів розтин виконується в екстреному порядку. Після операції дефект маткової стінки вшиваються. екстирпацію матки здійснюють лише при великих пошкодженнях з неможливістю ушивання або виникненні масивних інтралігаментарная гематом .

Прогноз і профілактика

Вибір правильної акушерської тактики і динамічне спостереження за вагітною зводить до мінімуму ймовірність ускладнень під час вагітності та в процесі пологів. Жінці, яка перенесла кесарів розтин або гінекологічні хірургічні втручання, важливо планувати вагітність не раніше ніж через 2 роки після хірургічного втручання, а при її настанні регулярно відвідувати акушера-гінеколога і виконувати його рекомендації. Для профілактики повторного розриву необхідно забезпечити грамотне обстеження пацієнтки і постійне спостереження за рубцем, вибрати оптимальний спосіб розродження з урахуванням можливих показань і протипоказань.