Зовнішній ендометріоз - симптоми, діагностика та методи лікування, зовнішній і внутрішній - Хірург К. В. Пучков

Ендометріоз - не вирок. К.В.Пучков

Схематичне пояснення авторської методики професора Костянтина Вікторовича Пучкова про провдення лапароскопічної операції при ендометріозі. Фрагмент з телевізійної передачі
"Доктор І ..."

Ендометріоз - захворювання, при якому тканину, розташована у внутрішньому шарі порожнини матки, поширюється за її межі. При цьому її будова і функції подібні ендометрію. Виниклі ендометріоїдні вогнища виглядають у вигляді невеликих вузликів; вони здатні зливатися, утворюючи більші освіти або порожнини. У них відбуваються зміни, відповідні фазам менструального циклу.

Серед патологій репродуктивної системи жінки це захворювання займає III місце, поступаючись лише міомі і хвороб придатків запального характеру. Серед жінок 20-35 років недуга виявляється у 7-50% з них. Але хвороба є рідкістю до менархе і рідко розвивається після настання менопаузи. Однак кількість хворих жінок середнього віку неухильно зростає; безпліддя, втрата працездатності та інші негативні моменти призвели до того, що ця недуга сьогодні розглядається, як хвороба цивілізації.

Класифікація

На даний момент використовуються різні класифікації цього захворювання. Залежно від поширеності процесу розрізняють генітальний (93-94%) і екстрагенітальний (7-8%) вид. У свою чергу, генітальний також поділяється на:

• внутрішній ендометріоз, званий також аденомиозом - в цьому випадку ендометріоїдні клітини поширюються вглиб стінки матки.
• Зовнішній ендометріоз - означає локалізацію патологічних вогнищ поза маткою. При цьому дивуватися можуть інші органи.

Існує також класифікація ретроцервікального ендометріозу , Яку розробили вітчизняні вчені Л. Адамян і В. Кулаков, згідно з якою розрізняють чотири стадії хвороби - в залежності від кількості патологічних вогнищ.

• I стадія - один або кілька патологічних вогнищ розташовані в межах ретровагінальной клітковини.
• II стадія - кілька невеликих вогнищ, які поширилися в товщу уражених органів. Характерно ураження ендометріозом шийки матки і піхви, утворюються дрібні кісти.
• III стадія - для неї характерно безліч поверхневих і кілька глибоких вогнищ, які проростають оболонку прямої кишки і крижово-маткові зв'язки. На яєчниках можуть виникати кісти темно-коричневого кольору.
• IV стадія - безліч глибоких вогнищ і великих кіст на яєчниках . Процес поширюється на слизову прямої кишки, очеревину і ін., В зоні малого тазу утворюються спайки .

Між ступенем ендометріозу і виразністю симптомів відсутня пряма залежність. Нерідко легка ступінь захворювання з кількома невеликими вогнищами супроводжується яскравою симптоматикою.

Клінічні форми хвороби

Крім того, в залежності від місця розташування патологічних вогнищ розрізняють кілька форм захворювання.

• Генітальна форма - в цьому випадку можуть дивуватися матка з придатками, зовнішні статеві органи, піхву, очеревина, також сюди відноситься ретроцервікального ендометріоз. При цій формі навколо патологічного вогнища відсутня капсула (крім ендометріоїдних кіст яєчників). Відзначається здатність до інфільтрації, нерідко метастази розповсюджуються в віддалені органи. Ендометріоз ретроцервікального клітковини зустрічається досить рідко як самостійне захворювання, як правило, він поєднується з аденоміозом, ураженням яєчників, очеревини, нерідко в процес виявляються втягнутими сечові шляхи і кишечник. Найчастіше у жінок виявляється ендометріоз тіла матки ( аденоміоз ), При якому відбувається ураження м'язового шару.
• Екстрагенітальна форма - її характерною особливістю є ураження сечовивідних шляхів, кишечника, післяопераційних рубців, а також віддалених органів. Слід зауважити, що поразка сечового міхура спостерігається досить рідко (не більше 1%), як правило, ця форма частіше поєднується з іншою локалізацією. Патологічні зміни в сечоводі розвиваються в результаті проростання вогнища, який знаходиться в довколишніх тканинах, найчастіше при ретроцервікального ендометріозі (такий тип патології зустрічається у 4,5% пацієнток).
• Сукупна форма - має ознаки ендометріозу і генітальної, і екстрагенітальної форм.

Симптоми ендометріозу матки

Прояви хвороби дуже різноманітні, їх вираженість залежить від цілого ряду чинників: форми ендометріозу, ступеня ураження, супутніх хвороб і т.п. Як правило, при всіх формах захворювання можна виділити основні симптоми ендометріозу, які відрізняються інтенсивністю.

• Порушення менструальної функції - менструації стають більш тривалими і рясними (гиперполименорея), за кілька днів до її початку і після закінчення з'являються характерні мажучі виділення темного кольору. Нерідко спостерігаються міжменструальні виділення кров'янистого виду.
• Больовий синдром - ця ознака проявляється у 48-50% пацієнток. Розвиваючись поступово, він найбільш виражений під час менструацій (альгодисменорея). Біль внизу живота або в попереку нерідко носить нестерпний характер, що змушує жінку приймати знеболюючі медикаменти. Із закінченням менструації болючість або зникає, або стає менш вираженою. Також у 33-34% пацієнток відзначається біль в зоні промежини, зовнішніх статевих органів, при статевому акті (діаспорян) або в прямій кишці при дефекації.
• Анемія - це симптом викликаний хронічною крововтратою. Характеризується слабкістю і сонливістю, блідістю шкірних покривів, при цьому у жінки відзначається зниження критичного сприйняття свого стану.
• Симптоми інтоксикації зазвичай з'являються при вираженому больовому синдромі. Пацієнтку турбує нудота, блювота, озноб, нерідко підвищується температура тіла, відзначається підвищена стомлюваність.

Вплив ендометріозу на вагітність

РОСІЯ 1. Репортаж про майстер-класі професора Пучкова К. В. "Сучасні технології в лапароскопічної гінекології: інфільтративний ендометріоз і міома матки."

Безпліддя - характерна ознака ендометріозу, на нього страждають близько 40% пацієнток. Механізм його виникнення остаточно не з'ясований, однак взаємозв'язку між ступенем тяжкості і частотою виникнення не виявлено. Порушення фертильності характерно для генітального ендометріозу яєчників і маткових труб . Існує кілька версій, що пояснюють причини безпліддя: порушення процесу овуляції, непрохідність маткових труб, труднощі з імплантацією заплідненої яйцеклітини, проблеми при виході яйцеклітини в результаті передаються статевим шляхом, зміни в яєчниках, негативний вплив на сперматозоїди і ін. В разі, якщо вагітність при ендометріозі настає , існує величезний ризик її переривання. Тому протягом усього терміну виношування дитини пацієнтка повинна спостерігатися у спеціаліста, строго дотримуючись всіх лікарських рекомендацій.

Слід враховувати, що під час відсутності лікування погіршує ситуацію, при поширенні ендометріоїдних клітин уражаються інші органи, виникає виражений спайковий процес. Розвиваються ознаки, характерні при ураженні певних органів: посилення кишкової перистальтики при ендометріозі кишечника, хворобливість при прискореному сечовипусканні - при ураженні сечового міхура, про залучення в процес легких свідчить кровохаркання, яке турбує під час менструацій. Симптоми ендометріозу у жінок можуть бути настільки різноманітні, що без спеціального обстеження правильно діагностувати хворобу неймовірно складно. Однак в деяких випадках симптоматика або відсутня, або виражена не дуже яскраво. При безсимптомному перебігу жінка може роками лікуватися від безпліддя - до тих пір, поки не буде поставлений правильний діагноз.

діагностика ендометріозу

Репортаж телеканалу Росія1

Поставити правильний діагноз можна тільки на підставі ретельного обстеження, що включає в себе:

• Стандартний гінекологічний огляд і ректовагінальное дослідження;
• кольпоскопію;
• Мазки з цервікального каналу і вагінальної частини шийки матки на цитологічне дослідження;
• Трансвагинальное УЗД органів малого таза - дозволяє виявити зміни в структурі стінок матки, виявити об'ємні утворення, а також дізнатися розміри матки і придатків.
• УЗД нирок проводиться при ретроцервікального ендометріозі або при наявних инфильтратах параметрия;
• Урографія - дає можливість виявити патологічні вогнища при залученні в процес сечових шляхів;
• Колоноскопія або ректороманоскопія з взяттям аналізу на біопсію - при ретроцервікального ендометріозі, якщо порушені дистальні відділи кишечника.
• Цистоскопія з біопсією при ураженні позадіпузирной клітковини;
• Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія дозволяють оцінити ступінь інвазії гетеротопий в пряму кишку, сечоводи, шийку матки, а також визначити звуження просвіту кишки.
• При внутрішньому ендометріозі рекомендовано проведення гістеросальпінгографії із застосуванням контрастування для визначення прохідності маткових труб і оцінки ступеня поширення процесу.
• Гістероскопія - ендоскопічний інформативний метод діагностики, який дозволяє вивчити поверхню матки, гирло маткових труб і ін.
• Лапароскопія - на сьогоднішній день самий інформативний метод діагностики генітальної форми захворювання, за допомогою якого можна діагностувати будь-яку форму і ступінь хвороби, що необхідно для визначення тактики лікування.
• Дослідження крові на маркери С-125, СА 19-9, СЕА - це допоміжний метод діагностики. Підвищення показників свідчить про ефективність проведеного лікування, також аналіз допомагає визначити тяжкість перебігу хвороби.
• Діагноз встановлюється на підставі гістологічного дослідження тканини, отриманої в результаті біопсії або при видаленні ураженого органу.

методи лікування

Симптоми і лікування ендометріозу залежать від безлічі факторів. На вибір тактики терапії впливають: локалізація процесу та тяжкості перебігу, супутні хвороби, вираженість симптомів. У чималому ступені рішення про спосіб лікування залежить від віку хворої і необхідності відновлення здатності до дітородіння. При призначенні лікування метою терапії є не тільки позбавлення жінки від самого захворювання, важлива роль відводиться видаленню негативних наслідків, серед яких найчастіше зустрічаються наявність спайок в тазової області і кісти яєчника.

В даний час існують консервативний, хірургічний методи лікування при ендометріозі. Сучасний підхід передбачає максимально можливе видалення патологічних вогнищ і призначення медикаментів. У жінок дітородного віку при поширених формах захворювання радикальна операція проводиться в тому випадку, якщо всі інші методи не принесли очікуваного результату.

Для безкоштовно письмової консультації Ви можете надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза, дані МРТ малого таза вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Медикаментозне лікування ендометріозу

Лікарська терапія показана при безсимптомному перебігу, у пацієнток молодого віку, а також з метою блокувати розвиток патологічних вогнищ хвороби, полегшити стан хворої. Крім цього, препарати призначаються також після проведеної операції для профілактики рецидивів. В основі консервативного лікування лежить гормональна терапія. Також необхідно застосування протизапальних, десенсибилизирующих препаратів. Слід зазначити, що при деяких станах (ендометріоїдна кіста яєчника) консервативна терапія неефективна. Після закінчення курсу лікування у пацієнток, які страждають на безпліддя, ймовірність відновлення репродуктивної функції досягає 50%. Консервативне лікування ендометріозу матки має на увазі тривалість. При цьому протягом всього курсу терапії слід постійно спостерігатися у спеціаліста. Однак слід взяти до уваги, що ефективність консервативного лікування непорівнянна з можливостями хірургічних методів лікування.

Хірургічне лікування ендометріозу

Показанням до хірургічного втручання є:

• неефективність консервативного лікування;
• ретроцервікального ендометріоз;
• наявність кісти яєчника, поразка очеревини та інших органів;
• тривалі кровотечі;
• поєднані патології ( аденоміоз , міома і ін., ускладнені маточним кровотечею)
• злоякісне утворення;

Подивитися відео операцій у виконанні професора Пучкова К.В. Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

види операцій

Хірургічне лікування може бути виконано методом лапароскопії, яка передбачає видалення патологічних вогнищ із збереженням органу, або радикальним способом, при якому видаляються матка і придатки, проводиться ревізія очеревини, а також інших органів. У деяких випадках може знадобитися комбіноване лікування.

Сьогодні упор робиться на органозберігаючі операції навіть при важкому процесі, радикальне втручання виконується лише при неефективності інших методів, а також при небажанні пацієнтки зберегти репродуктивну функцію.

Лапароскопія - на сьогоднішній день це найбільш ефективний метод, що дозволяє видалити всі ендометріоїдні вогнища. Більш того, сьогодні існує можливість проведення операції через проколи розміром всього лише 2 мм. При проведенні мінілапароскопіі немає необхідності в накладенні швів, що призводить до відмінного косметичного ефекту, до того ж відновлення відбувається швидше.

Нерідко вогнища ендометріозу розташовані в різних тканинах і органах черевної порожнини і малого таза. Тому надзвичайно важливо майстерність хірурга, що володіє чудовими знаннями і досвідом при проведенні не тільки операцій гінекологічного профілю, а й урологічного, проктологічного. Виконуючи одночасно кілька хірургічних втручань (наприклад, при комбінації ендометріозу з міомою матки), вдається знизити навантаження на організм, скоротити час госпіталізації, відновлення при цьому відбувається набагато швидше. Для порівняння: в колишні часи операції проводились з інтервалом в 1-1,5 місяця, що істотно збільшувало час лікування.

Використання нових технологій при проведенні хірургічного лікування

Мал. 4. Ушивання дефекту ручним швом (крокетний вузол)

Рис.5. Ушивання кишки в поперечному напрямку апаратним швом

Рис.6. Трансанальна введення циркулярного степлера і розташування його над ендометріоїдних вогнищ.

Рис.7. а - інвагінація вогнища ендометріозу між головкою і ковадлом циркулярного степлера CEEA-33, б - етап прошивання

Мал. 8. Перетин прямої кишки апаратом ENDO-GIA-60

Рис.9. Формування циркулярного анастомозу товстої кишки

• Не можна не відзначити використання технологій, завдяки яким вдається проводити навіть найскладніші операції з мінімальними ризиками. Наприклад, використання апарату LigaSure - електрохірургічного блоку з програмним управлінням. Апарат забезпечує подачу енергії в залежності від характеристик коагуліруемой тканини. Така технологія дозволяє надійно зупиняти кровотечу в судинах діаметром до 7 мм, одночасно надаючи протизапальну дію. Крім того, в операційній рані відсутня чужорідний метал. Зменшення крововтрати, зниження ймовірності розвитку ускладнень, менша тривалість операції - це лише частина численних переваг.
• Одним з післяопераційних ускладнень, здатних привести до зниження якості життя пацієнта, є утворення спайок. Болі хронічного характеру, безпліддя, непрохідність кишечника та ін. - сьогодні цих порушень вдається уникнути завдяки протівоспаечним гелю виробництва США. Цей препарат зменшує утворення нових спайок, знижує хворобливість в післяопераційний період, при трубно-оваріальної безплідді сприяє відновленню репродуктивної функції.
• Крім того, велике значення приділяється профілактиці тромбозів і тромбоемболій - одного з грізних ускладнень при операціях. Використання спеціального виду компресійного трикотажу, переривчаста пневматична компресія дозволяють попередити розвиток цих ускладнень.

Анестезія під час виконання операцій

Крім того, проведення симультанних операцій дозволяє провести втручання під час однієї анестезії, що зменшує навантаження на організм. Більш того, відмовившись від використання медичних газів, сьогодні застосовується мультіанестезія з індивідуально підібраним комплексом різних ін'єкційних та інфузійних препаратів. Завдяки цьому можна:

• контролюваті Глибина анестезії, яка необхідна конкретному хворому
• Забезпечити максимально розслабленими м'язів черевної стінкі
• после операции швидке Виведення пацієнта з наркозу

Слід підкреслити, що сьогодні використовуються найсучасніші препарати, що виключають розвиток побічних ефектів. Керована тривалість і глибина анестезії, позитивний психоемоційний настрій сприяють успішному виконанню операції, ідеальне кровопостачання органів і гемодинаміка під час оперативного втручання скорочують до мінімуму ймовірність розвитку небажаних ефектів як під час самої операції, так і в післяопераційний період.

При необхідності штучної вентиляції легенів застосовуються і ларингеальний маски, і класична інтубація - вибір залежить від обсягу втручання. Наркозно-дихальний апарат експертного класу контролює глибину наркозу. Завдяки відмінним умовами під час операції втрата крові під час процедури мінімальна. Після проведення операції хворий знаходиться під цілодобовим контролем анестезіолога і хірурга, який проводив втручання.

На результат лікування впливають багато факторів: обсяг проведеної операції, комплексний підхід, майстерність хірургів. Однак чимале значення має післяопераційний період.

післяопераційній период

• Після лапароскопії хворі з першого дня встають, виписка з клініки зазвичай проводиться на 1-4 день після проведеної операції - це залежить від обсягу хірургічного втручання і тяжкості перебігу.
• Відновлення працездатності наступає на 10-14 день.
• Від інтимних відносин слід утримуватися в найближчий місяць
• Необхідно призначення гормонотерапії - препаратів, що містять естроген

Для поліпшення процесу відновлення, а також для нормалізації роботи яєчників призначається прийом гормональних препаратів протягом декількох місяців. Критерієм одужання вважається повна відсутність скарг, а також ознак рецидиву хвороби. Як свідчить статистика, 30% жінок після проведеного лікування ендометріозу матки здатні завагітніти. При ненастання вагітності протягом року жінка направляється на ЕКО.

Після лікування необхідно спостереження у гінеколога, УЗД і огляд лікаря рекомендується проходити один раз в квартал. Також рекомендовані регулярні профілактичні огляди у лікарів суміжних спеціальностей: уролога, проктолога.

прогноз

Ендометріоз матки відноситься до рецидивуючим захворюванням, після консервативного лікування при нераспространенной формі ймовірність розвитку рецидиву складає 37%, при важкій формі хвороби - 75%. Однак прогноз більш сприятливий у жінок, які пройшли курс гормональної терапії в пременопаузі; наступ фізіологічної постменопаузи виключає появу рецидиву. У жінок, яким була проведена радикальна операція, ризик розвитку рецидиву відсутня. Застосування гормональних препаратів після хірургічного лікування може бути тривалим, але ризик повторної операції в майбутньому при цьому мінімальний. Однак приймати будь-які медикаменти слід лише за призначенням лікаря.

причини ендометріозу

Є багато неясностей і в етіології цього грізного захворювання. Існують різні гіпотези, проте остаточно не доведена ні одна з них. Вважається, що захворювання розвивається під впливом несприятливих генетичних факторів, при зниженні імунітету або в результаті гормонального дисбалансу.

• Важлива роль у розвитку захворювання належить гормональній системі жінки. Зменшення рівня гормонів в II фазі менструального циклу в перитонеальній рідині призводить до розвитку патології. Однак у здорової жінки збільшення гормональних показників діє подавляюще на проліферацію ретроградно занедбаних ендометріоїдних клітин. Одночасно існує протилежна думка, згідно з яким підвищення концентрації прогестерону на початку циклу сприяє виживанню клітин ендометрія. Таким чином, при генітальному ендометріозі характерна висока частота ЛЮФ-синдрому. При цьому зовнішні параметри овулярного циклу збережені (2-х фазна базальна температура, збільшення концентрації прогестерону, секреторні зміни ендометрію). Але при настанні менопаузи - природної або штучної - нерідко відзначається регрес захворювання. Слід підкреслити, що порушення гормонального фону зовсім не означає неодмінний розвиток хвороби. Крім того, сьогодні залишається неясним, що слід вважати первинним: поява ендометріоїдних гетеротопій або гормональні порушення.
• Також існує версія про ретроградної менструації, згідно з якою відбувається потрапляння часток ендометрію разом з менструальною кров'ю за межі матки (маткові труби, черевна порожнина і ін.). Прижившись, ці частинки здатні функціонувати циклічно, проте, на відміну від слизової оболонки матки, коли кров виливається назовні, в патологічних осередках цієї можливості немає. В результаті настає мікрокрововиливи з запальною реакцією. Але ретроградна менструація у здорових жінок - явище звичайне, тоді як ендометріоз матки розвивається далеко не у всіх.
• При нормальному стані імунної системи ендометріоїдні клітини не здатні вижити поза маткою. Але при порушенні імунітету така тканина продовжує своє зростання, проростаючи в інші структури.
• Крім того, чималу роль у виникненні патології відіграє генетика. Схильність до захворювання є спадковою. Відомі випадки, коли хвороба вражала кілька поколінь жінок в одній родині. Однак сьогодні фахівці генної інженерії розробили специфічний тест, що дозволяє встановити схильність до хвороби. При позитивному результаті слід дотримуватися ряду профілактичних заходів: контроль гормонального фону, регулярні профілактичні огляди та ін.

Також слід враховувати, що існує цілий ряд несприятливих факторів, які можуть спровокувати розвиток недуги. До них відносяться:

• Штучне переривання вагітності, хірургічні втручання на матці (вискоблювання, кесарів розтин та ін.)
• Часті стресові ситуації
• Порушення обмінних процесів в організмі, що викликають ожиріння
• Несприятлива екологічна обстановка і ін.

Чи існує зв'язок ендометріозу з онкологічними захворюваннями?

В даний час захворювання до кінця не вивчено, хоча питання про переродження ендометріозу в злоякісне утворення піднімався ще в 20-х роках минулого століття. Сьогодні вважається, що малігнізація дійсно можлива і займає 1% від усіх випадків. Але справжню природу цього процесу досі виявити не вдалося. Деякі вчені вважають хвороба доброякісним утворенням, інші - прикордонним з пухлиною станом, також існує версія, що ендометріоз є дисгормональний проліферати, здатний до переродження. На відміну від пухлини, тут відсутня виражена атипія клітин, проте наголошується інфільтративний зростання і поразки навколишніх тканин і органів. Поширюючись лімфогенним і гематогенним шляхом, при тяжкому перебігу осередки ендометріозу можна виявити навіть у віддалених органах і тканинах. Тому так важливо своєчасне розпізнавання недуги.

Одужанням вважається відсутність характерних для захворювання симптомів, підтверджених інструментальними і лабораторними діагностичними методами. Для пацієнток репродуктивного віку критерієм може служити настання вагітності і народження здорового потомства. Сучасні методи лікування дозволяють досягти одужання у 60% хворих, в тому числі і при важкому ступені захворювання.