- Механізм розвитку вродженої дисфункції кори надниркових залоз
- Симптоми вродженої дисфункції наднирників
- Діагностика вродженої дисфункції кори надниркових залоз
- Лікування вродженої дисфункції кори надниркових залоз
- ДО УВАГИ ПАЦІЄНТІВ!
Вроджена дисфункція кори надниркових залоз - це ціла група спадкових захворювань, що виникають в результаті наявності дефекту транспортних білкових з'єднань, які беруть участь в процесі продукції гормону кортизолу в корі надниркових залоз. Гормони, що виділяються залозами, беруть участь в регуляції росту і розвитку організму. Інакше цю патологію називають як адреногенітальний синдром або гіперплазія кори надниркових залоз. Захворювання даної групи пов'язані спільністю механізму розвитку, пов'язаної зі зниженням синтезу кортизолу, яке призводить до збільшення секреції адренокортикотропного гормону, в результаті чого розвивається потовщення кори надниркових залоз.
Вроджена дисфункція кори надниркових залоз - спадкова патологія, і зустрічальність захворювання у хлопчиків і у дівчаток однакова. Розрізняють шість клінічних варіантів вродженої дисфункції кори надниркових залоз, більшість з яких не сумісні з життям, що пояснює високий рівень смертності новонароджених з даною патологією.
Згідно з даними медичної статистики, переважна більшість випадків (близько 90%) вродженої гіперплазії кори надниркових залоз обумовлено дефектом білка 21-гідроксилази. Поширеність даної форми захворювання корелює з національною приналежністю. Наприклад, у представників білої раси захворювання зустрічається у одного немовляти на 14000 новонароджених, а у ескімосів - 1 випадок на 280 новонароджених.
На сьогоднішній день проблема діагностики даної патології в більшості розвинених країн світу вирішується за допомогою проведення неонатального скринінгу на дефіцит білка 21-гідроксилази, який заснований на визначенні рівня 17-гидроксипрогестерона в крові, взятої з п'яти новонародженого. Дане дослідження проводиться з метою максимально раннього виявлення вродженої дисфункції кори надниркових залоз, що дозволяє приступити до початку замісної гормональної терапії до виникнення симптомів надниркової недостатності.
До факторів, що підвищує ризик розвитку вродженої дисфункції кори надниркових залоз, відноситься наявність даної патології у одного з батьків, або якщо батьки є носіями гена, що обумовлює дефект транспортних білків, необхідних для синтезу кортизолу корою наднирників. Якщо подібний ген є у обох батьків, у чверті випадків є ризик прояву патології у дитини.
Механізм розвитку вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Результатом генетичного порушення транспортних білків є зниження продукції в корі наднирників кортизолу і альдостерону, що призводить до надниркової недостатності, що в свою чергу стає причиною збільшення продукції гіпофізом адренокортикотропного гормону, що регулює роботу надниркових залоз. Гиперсекреция адренокортикотропного гормону сприяє розвитку гіперплазії наднирників і посиленню вироблення чоловічих статевих гормонів - андрогенів. Збільшення концентрації андрогенів призводить до гіперандрогенії, що виявляється клінічно в зміні статевих органів і надмірному зростанні волосяного покриву на обличчі і тілі.
Симптоми вродженої дисфункції наднирників
Клінічна картина вродженої дисфункції кори надниркових залоз, викликаної дефектом ферменту 21-гідроксилази залежить від ступеня його вираженості і проявляється трьома формами:
- сольтеряющая форма;
- проста вирильная форма;
- некласична форма.
Сольтеряющая форма вродженої дисфункції кори надниркових залоз є найбільш часто зустрічається (зустрічається в трьох випадках з чотирьох), і розвивається в результаті повної блокади білка 21-гідроксилази, що тягне за собою порушення продукції глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів, в тому числі кортизолу і альдостерону. Почавшись ще в період внутрішньоутробного розвитку, вроджена дисфункція кори надниркових залоз проявляється практично відразу після народження симптомами надниркової недостатності і надлишку андрогенів.
Новонароджені дівчатка страждають при цьому жіночим гермафродитизмом, який проявляється формуванням їх статевих органів за чоловічим типом, а саме, збільшенням клітора, схожістю його з статевим членом і зрощенням статевих губ на зразок мошонки. Внутрішні статеві органи при цьому не змінюють своєї анатомічної форми. Однак, через надлишок андрогенів, при відсутності лікувальних заходів, у дівчаток не наступлять менструації.
У новонароджених хлопчиків вроджена дисфункція кори надниркових залоз проявляється у вигляді збільшення розміру статевого члена і посилену пігментацію мошонки, в результаті якої колір її темніє. Якщо не проводити своєчасну корекцію гіперандрогенії, захворювання схильне до стрімкого прогресування, що призводить до швидкого закриття ростових зон кісток, в результаті чого діти залишаються низькорослими. Крім того у хлопчиків у віці 2-3 років спостерігається раннє огрубіння голосу, надмірний розвиток мускулатури і зростання волосся в паховій зоні.
Знижена концентрація кортизолу і альдостерону при вродженої дисфункції кори надниркових залоз призводять до надниркової недостатності, яка клінічно проявляється у вигляді млявого смоктання, блювання, зневоднення, зниження активності і потемніння шкірних покривів.
Проста вирильная форма вродженої дисфункції кори надниркових залоз розвивається при частковому збереженні ферментативної активності 21-гідроксилази, тому симптоми надниркової недостатності не спостерігається, а трансформація статевих органів схожа з такою при сольтеряющей формі.
Постпубертатная форма вродженої дисфункції кори надниркових залоз розвивається при незначному дефекті ферменту 21-гідроксилази, що призводить до помірного зниження рівня кортизолу та альдостерону і незначного підвищення концентрації адренокортикотропного гормону. Саме цим і обумовлений той факт, що у дітей не спостерігаються симптоми надниркової недостатності та порушення будови зовнішніх статевих органів. Захворювання може бути виявлено при зверненні пацієнток з проблемою безпліддя або менструальної дисфункцією, а також з надмірним оволосіння за чоловічим типом. У деяких випадках генетичний дефект ферменту настільки незначний, що протягом життя може клінічно ніяк не проявлятися.
Діагностика вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Поряд з аналізом анамнестичних даних, що дозволяють виявити наявність подібної патології в сімейному анамнезі, об'єктивним оглядом, основним критерієм для постановки діагнозу є дані лабораторних досліджень. Визначення рівня 17-гидроксипрогестерона (попередник кортизолу) і рівня андрогенів є одним з основних діагностичних критеріїв вродженої дисфункції кори надниркових залоз, викликаної дефектом ферменту 21-гідроксилази.
Дефіцит гормону надниркової залози - альдостерону - може бути виявлений шляхом вимірювання рівня активності реніну в плазмі крові, підвищення якого характерно для сольтеряющей форми патології. Додатково досліджують рівень адренокортикотропного гормону в крові, високі показники якого в сукупності з іншими даними лабораторного дослідження будуть підтверджувати наявність вродженої дисфункції кори надниркових залоз. Сучасні методи діагностики припускають також проведення генетичного аналізу для виявлення гена, що ушкоджує транспортні ферменти.
Неонатальний скринінг, що проводиться на 4-5 добу після народження дитини і передбачає дослідження 17-гидроксипрогестерона в п'яткової крові немовляти, дозволяє виявити вроджену дисфункцію кори надниркових залоз в найбільш ранні терміни.
Лікування вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Виходячи з причини розвитку патології і відсутність можливості впливу на неї, лікувальні заходи складаються з проведення хворому замісної гормональної терапії протягом усього його життя, яка передбачає відшкодування нестачі кортизолу і придушення продукції андрогенів в корі надниркових залоз. Дозування глюкокортикоїдів підбирається індивідуально, виходячи з віку і загальної площі тіла хворого (середня добова підтримуюча доза дорівнює 10-15 мг / кв.м. Поверхні тіла). Преднізолон і дексаметазон, що володіють пролонгованою дією, більш сприятливі для застосування дорослим хворим, так як викликають небажаний для дитячого організму ефект затримки росту. Для дітей оптимальним вважають використання природного глюкокортикоїду - гідрокортизону в таблетках "Кортеф".
Якщо активність реніну в плазмі крові підвищена, що свідчить про знижений рівень альдостерону, потрібно призначення мінералокортикоїдів. Найбільш поширене використання флудрокортизону, доза якого повинна підбиратися з урахуванням даних лабораторного дослідження активності реніну, і становить приблизно 0,05-0,15 мг / добу. Зрідка потрібне введення сольових розчинів (хлориду натрію), якщо відбувається насичення мінералокортикоїдами.
Такі форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз, які протікають з вираженим порушенням продукції андрогенів, вимагають, починаючи з підліткового віку, призначення замісної гормональної терапії статевими стероїдами з урахуванням обраного статі. Якщо діагностика захворювання проведена із запізненням і статеві органи у жінки розвинені за чоловічим типом, вдаються до хірургічного втручання, що припускає пластику зовнішніх статевих органів.
З надмірною оволосением доводиться боротися за допомогою різних методів епіляції. Некласична форма вродженої дисфункції кори надниркових залоз вимагає лікування тільки в разі наявності гірсутизму або вугрової висипки, а також при порушенні фертильності. В цьому випадку жінкам показані оральні контрацептиви - Діані, Жанін і ін.
Прогноз захворювання безпосередньо пов'язаний з тим, наскільки своєчасно встановлений діагноз вродженої дисфункції кори надниркових залоз і чи правильно обрана схема проведеної корекції.
Консультації пацієнтів із захворюваннями надниркових залоз проводять:
Слєпцов Ілля Валерійович,
хірург-ендокринолог, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії з курсом хірургічної ендокринології, член Європейської асоціації ендокринних хірургів
Реброва Діна Володимирівна,
Лікар-ендокринолог, кандидат медичних наук.
Асистент кафедри ендокринології імені академіка В.Г.Баранова Північно-Західного державного медичного університету імені І. І. Мечникова.
Член Європейського товариства ендокринологів, Міжнародного ендокринологічного співтовариства, Санкт-Петербурзької асоціації ендокринологів.
Федоров Єлисей Олександрович,
Хірург-ендокринолог вищої кваліфікаційної категорії, кандидат медичних наук, фахівець Північно-Західного центру ендокринології. Один з найбільш досвідчених хірургів Росії, які проводять операції на наднирниках. Операції проводяться мінімально травматичним ретроперітонеоскопіческім доступом через поперекові проколи, без розрізів.
Консультації проводяться в амбулаторних філіях центру:
- Петроградський філія (Санкт-Петербург, Кронверкський ін., Д. 31, 200 метрів від станції метро «Горьковская», телефон для запису (812) 498-10-30, з 7.30 до 20.00, щодня);
- Приморський філія (Санкт-Петербург, вул. Савушкина, д. 124, корп. 1, 250 метрів направо від станції метро «Бігова», телефон для запису (812) 344-0-344 з 7.00 до 21.00 в будні і з 7.00 до 19.00 у вихідні).
Для консультації просимо привозити всі наявні у Вас результати обстежень.
ДО УВАГИ ПАЦІЄНТІВ!
В даний час в Північно-Західному центрі ендокринології проводиться безкоштовне обстеження пацієнтів з новоутвореннями наднирників в стаціонарних умовах. Обстеження проводиться в рамках програми ОМС (обов'язкового медичного страхування) або програми СМП (спеціалізована медична допомога). Пацієнт проводить 3-4 доби в стаціонарі, розташованому за адресою: м Санкт-Петербург, набережна річки Фонтанки, д. 154. В рамках обстеження проводиться уточнення діагнозу і приймається рішення про наявність чи відсутність показань до хірургічного лікування з приводу пухлини надниркової залози. Обстеження проводиться під контролем ендокринологів та ендокринних хірургів центру.
Для оформлення безкоштовної госпіталізації іногороднім пацієнтам необхідно відправити копії документів (паспорт: сторінка з фото і основними даними, сторінка з пропискою; поліс обов'язкового медичного страхування, СНІЛС, результати наявних обстежень - детальний перелік наведено нижче) на адресу: [email protected] .
Питання по госпіталізації можна задати відповідальному адміністратору Клешніна Валентині Петрівні по телефону +7 900 6291427 (в будні, з 9 до 17 годин).
Пакет необхідних обстежень повинен в себе включати наступний перелік (в разі відсутності результатів перерахованих досліджень їх потрібно виконати в будь-якому випадку):
- КТ або МРТ черевної порожнини, якщо є тільки висновок УЗД, то необхідно виконання КТ черевної порожнини без контрастування із зазначенням нативной щільності новоутворення наднирника (даний пункт, при необхідності, роздрукувати і показати лікарю КТ перед дослідженням).
Повинні бути визначені наступні лабораторні показники:
- Альдостерон, ренін, калій крові, в разі прийому сечогінних препаратів потрібно їх попередня відміна на три тижні (аналізи здаються вранці з 8 до 9 ранку, перед здачею аналізів сидіти 15 хв.), Після здачі цих аналізів крові поновлення прийому своїх колишніх препаратів;
- Аналіз добової сечі або крові на загальні Метанефрини;
- Виконання проби з 1 мг дексаметазону (ввечері, о 23 годині прийом 2 таб. Дексаметазону, вранці наступного дня - з 8 до 9 ранку визначення рівня кортизолу в крові), аналіз здається окремо від інших, в останню чергу.
Також необхідно вказати відомості про нормальний рівень артеріального тиску у пацієнта (робоче артеріальний тиск), при підвищенні тиску - вказати максимальні цифри артеріального тиску, як давно відбувається підвищення і як часто виникають підйоми артеріального тиску.
Для проведення перерахованих обстежень немає необхідності лягати в стаціонар, їх можна виконати за місцем проживання або в найближчій лабораторії.
Пацієнтам з Санкт-Петербурга бажано до надходження в клініку звернутися для очної консультації (запис по телефону (812) 344-0-344, Приморський філія центру, адреса: вул. Савушкина, д. 124, к.1, запис по телефону (812 ) 498-1030, Петроградський філія центру, адреса: Кронверкський ін., д.31).
