Переривання вагітності в пізні терміни методом амніоінфузія призводить до структурних змін в ендометрії. В ході проведеного дослідження встановлено, що відновлення ендометрія після аборту, викликаного Ензапростом Ф, відбувається на три - п'ять днів швидше, ніж при інтраамніального введення 20% -ного розчину хлориду натрію. 
Таблиця 1. Час початку і характер першої після переривання вагітності менструації у обстежених пацієнток
Таблиця 2. Характер менструального циклу після переривання вагітності в пізні терміни
Таблиця 3. Експресія рецепторів естрогенів і прогестерону і маркерів проліферації в ендометрії на 22-24-й день після переривання вагітності методом амніоінфузія гіпертонічного розчину
Мал. 1. Пайпель-біопсія на 22-й день після внутріамніального введення гіпертонічного розчину. Неповна епітелізація внутрішнього просвіту матки і формування перших усть маткових залоз. Забарвлення гематоксиліном-еозином (збільшення в 400 разів)
Мал. 2. Пайпель-біопсія на 22-й день після внутріамніального введення Ензапросту Ф: нерівномірний по товщині безперервний матковий покривний епітелій, поодинокі циліндричні залози. Щільна клітинна строма з інтенсивним ангіогенезом. забарвлення гематоксілі
актуальність
Проблема абортів в сучасних демографічних умовах в Російській Федерації займає особливе місце. Поширеність і динаміка абортів, рівень материнської смертності після штучного переривання вагітності - це показники, за якими оцінюється ефективність державних заходів з охорони репродуктивного здоров'я і здоров'я населення в цілому [1-4]. Для нашої країни характерний низький рівень народжуваності, на тлі якого має місце значне число абортів з подальшими порушеннями репродуктивної функції. У зв'язку з цим важливо виробити організаційну систему реабілітації репродуктивного здоров'я жінок після переривання вагітності, в тому числі на пізніх термінах, і вжити ефективних заходів, спрямованих на збереження і поліпшення репродуктивного потенціалу нації [2, 5-7].
За регіональним даними, 16% жінок, які перенесли аборт за останні п'ять років, потребували лікування ускладнень, серед яких значне місце займають запальні процеси в репродуктивних органах (50%), порушення менструального циклу (15% у першовагітних і 40,5% у повторновагітних ) [3, 8-10].
Проведений аналіз літератури з даної проблеми дає підстави стверджувати, що більшість російських авторів відзначають негативні наслідки аборту. Серед них слід виділити порушення репродуктивної системи жінки і розвиток гормонально обумовлених захворювань, порушення менструального циклу, травматичну істміко-цервікальної недостатність з подальшим невиношуванням вагітності, запальні захворювання жіночих статевих органів, вторинне безпліддя [6, 7, 11].
У той же час залишаються медичні та соціальні показання, при яких переривання вагітності в другому триместрі є усвідомлено необхідним [12, 13]. Система організації пренатального скринінгу дозволяє виявляти на ранніх етапах гестації наявність вроджених вад розвитку у плода, несумісних з життям. Пілотні проекти, реалізовані в чотирьох регіонах Російської Федерації, показали хороші результати по зниженню перинатальної і малюкової смертності в країні. Так, в Московській області, яка бере участь в пілотному проекті, дитяча смертність за останні п'ять років знизилася з 7,5 до 7,0 на 1000 народжених живими.
При штучному перериванні вагітності в другому триместрі в порівнянні з першим триместром ризик для здоров'я жінки підвищується в три-чотири рази [7, 9, 14]. Частота ускладнень (ранніх, відстрочених і віддалених) пропорційно зростає в міру збільшення терміну вагітності. Індуковане переривання вагітності після 14-го тижня вагітності пов'язано з різким збільшенням частоти ускладнень і вартості подальшої медичної допомоги [8, 12]. У Росії, наприклад, на частку пізніх абортів припадає до 2/3 всіх ускладнень і 50% всіх пов'язаних з абортами випадків материнської смертності [7, 11].
Мета дослідження
Порівняльна оцінка відновлення менструальної функції у жінок після переривання вагітності різними способами.
Матеріал і методи дослідження
Для визначення впливу на менструальну функцію різних методів переривання вагітності в пізні терміни було проведено обстеження 75 пацієнток. Вони були розділені на дві групи в залежності від способу переривання вагітності: шляхом амніоінфузія гіпертонічного розчину хлориду натрію (n = 50) або простагландинів (n = 25).
Медичними показаннями для переривання вагітності були вроджені вади розвитку плода, несумісні з життям: серця і судин (14,7%), центральної нервової системи (19,6%), шлунково-кишкового тракту (21,5%), множинні вади (39 , 7%), хвороба Дауна (4,5%). Діагноз «вроджені вади розвитку плода» підтверджений медико-генетичним консиліумом на підставі результатів ультразвукового та інвазивних методів дослідження.
Обстеження пацієнток проводилося за допомогою загальноклінічних, ультразвукового, генетичних, радиоиммунологического, бактеріологічного методів. При дослідженні ендометрія використовувалися гістологічний і иммуногистохимический методи.
Результати дослідження та їх обговорення
Найбільш важливими клінічними маркерами відновлення менструального циклу є своєчасний початок і характер першої (після переривання вагітності) менструації (табл. 1). У 96% жінок першої групи перша менструація наступила через 60-90 днів. В середньому період часу від моменту індукованого викидня до першої менструації склав 78,2 ± 5,6 дня, причому у більшості жінок (52%) менструації були мізерними, що свідчило про неповноцінність відновлення ендометрія. Після амніоінфузія простагландинів середня тривалість часу до настання першої менструації склала 46,2 ± 3,8 дня. Ні в однієї пацієнтки після застосування цього методу переривання вагітності не відзначено своєчасного відновлення менструального циклу.
Для порівняльної оцінки впливу різних методів переривання вагітності в пізні терміни на гормональну функцію проведено дослідження сироваткового вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів на 22-24-й день після індукованого аборту.
Після переривання вагітності методом амніоінфузія гіпертонічного розчину у 29 (58%) жінок відзначалося збільшення рівня пролактину (до 1020,6 ± 92,5 мМО / л), у семи (14%) - підвищення рівня лютеїнізуючого гормону (8,4 ± 1, 2 мМО / л), у п'яти (10%) - низькі значення фолікулостимулюючого гормону (1,1 ± 0,4 мМО / л); у 21 (42,0%) - знижені рівні прогестерону (14,3 ± 2,1 нмоль / л); у 16 (32%) - одночасне зниження сироваткового вмісту естрадіолу (218,6 ± 21,6 пмоль / л).
Після переривання вагітності методом амніоінфузія простагландинів зміни гормональної функції яєчників характеризувалися насамперед збільшенням продукції пролактину до 970,6 ± 44,6 мМО / л у дев'яти (36%) жінок, зниженням прогестерону до 13,2 ± 4,2 нмоль / л - у 16 (48%) жінок, естрадіолу до 324,6 ± 32,4 пмоль / л - у десяти (40%) жінок; підвищенням рівня лютеїнізуючого гормону (10,8 ± 1,3 мМО / л) в поєднанні з нормальними значеннями фолікулостимулюючого гормону (4,5 ± 1,6 мМО / л) - у чотирьох (16%) жінок.
Таким чином, зміни гормонального статусу пацієнток після переривання вагітності в пізні терміни характеризувалися в основному збільшенням пролактину, зниженням рівнів естрадіолу і прогестерону. Максимально ці зміни були виражені після переривання вагітності методом амніоінфузія із застосуванням гіпертонічного розчину.
Результати визначення вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів в сироватці крові пацієнток на 22-24-й день першого після переривання вагітності менструального циклу показали, що після амніоінфузія гіпертонічного розчину у 12 (24%) жінок зберігалася гіпопродукція естрадіолу (368 ± 24 пмоль / л) і прогестерону (15,6 ± 1,8 нмоль / л). Після амніоінфузія простагландинів ці зміни спостерігалися у чотирьох (16,0%) пацієнток.
Повноцінність відновлення менструальної функції оцінювали також за даними УЗД. Після застосування амніоінфузія гіпертонічного розчину для переривання вагітності в пізні терміни лише у 15 (30%) пацієнток була овуляція і повноцінна лютеиновая фаза циклу. У 26 (52%) пацієнток при УЗД на 22-24-й день циклу виявлена недостатність лютеїнової фази, на яку вказували маленькі розміри жовтого тіла і порушення кровотоку в яєчники артерії. У дев'яти (18%) жінок були ановуляторні цикли, про що свідчили відсутність жовтого тіла і виражений спазм яєчникових артерій.
Після застосування амніоінфузія простагландинів відновлення овуляторного менструального циклу відзначено у 12 (48%) з 25 пацієнток, недостатність лютеїнової фази - у 11 (44%), ановуляція - у двох (8%) пацієнток (табл. 2).
Для оцінки темпів відновлення ендометрія у 30 пацієнток першої групи використані пайпель-біопсії, що проводяться на 22-24-й день після штучного пізнього медичного аборту, індукованого методом амніоінфузія гіпертонічного розчину.
У всіх досліджених пайпель-биоптатах через три тижні після переривання вагітності методом амніоінфузія гіпертонічного розчину переважали інфіковані тромби, некротизовані фрагменти децидуальної тканини, обривки залоз і згустки крові. У 18 (72%) жінок в складі біоптатів виявлено невеликі фрагменти новоствореного ендометрія у вигляді окремих пластів маточного епітелію. Подібний тип покривного епітелію матки характерний для початкового етапу епітелізації (рис. 1). У решти 12 (28%) жінок в фрагментах ендометрія покривний матковий епітелій був відсутній, що відображає неповну епітелізацію внутрішньої поверхні матки.
Додаткові імуногістохімічні методи дослідження біоптатів підтвердили морфофункціональну неспроможність новоствореної рецепторного апарату в фрагментах ендометрія. Так, виявлено лише помірна іммуноекспрессія рецепторів до естрогену в ядрах епітеліоцитів залоз і стромальних клітин, рецептори до прогестерону не виявлялись в біоптатах жінок даної групи. Разом з тим в тих пайпель-биоптатах, де виявлявся збережений матковий епітелій і окремі залози, був присутній інтенсивний васкулогенез, що демонстративно представлено імуногістохімічно за допомогою маркера ендотелію CD34 (табл. 3).
Отже, на 22-24-у добу після медичного аборту шляхом інтраамніального введення 20% -ного розчину хлориду натрію ендометрій відповідав лише ранній стадії проліферації, тобто п'ятого-шостого дня нормального циклу.
У 20 пацієнток другої групи в пайпель-биоптатах ендометрія покривний матковий епітелій був нерівномірної товщини, часом був конгломерат ядер епітеліоцитів. Іншими словами, колишня ранова поверхня після аборту повністю епітелізіровалісь, але в окремих ділянках матковий епітелій не завершив повністю свою диференціювання (рис. 2).
Паралельно з розвитком ендометріальних залоз формувалася капілярна мережа строми, їх кількість збільшувалася, з'являлися перші з'єднувальні гілочки. Однак явно відставало освіту рецепторів, зокрема до естрогену, які були виражені в епітеліоцитах окремих залоз, маточного епітелію і рідко визначалися в ядрах стромальних клітин. На такому ж рівні була знижена експресія рецепторів до прогестерону в ядрах епітеліоцитів залоз і стромальних клітин.
Слід підкреслити, що відновлення ендометрія після аборту, викликаного Ензапростом Ф, відбувалося на три - п'ять днів швидше, ніж при інтраамніального введення 20% -ного розчину хлориду натрію, оскільки маточним епітелієм повністю закривається колишня ранова поверхня матки. Однак матковий епітелій сягав ще остаточної диференціювання. У такій же мірі відставало формування залоз, незважаючи на достатню проліферативну активність ядер їх епітеліоцитів. Виявлена також істотна недостатність рецепторів до естрогену, особливо в ядрах стромальних клітин, яка повинна відбитися на темпах освіти рецепторів до прогестерону, таких необхідних для повноцінного розвитку ендометрія в цілому.
Іншими словами, на 22-24-й день після аборту, викликаного ензопрост Ф, в біоптатах фіксувалася неповна картина розвитку ендометрія, яка відповідала лише восьмому - десятому днях нормального менструального циклу.
Результати проведеного дослідження свідчать про необхідність проведення реабілітації репродуктивної функції жінок після переривання вагітності в пізні терміни. З урахуванням ступеня тяжкості порушення гормональної функції яєчників і пошкодження ендометрія зроблений диференційований підхід до призначення гормональних препаратів.
Пацієнткам з ановуляторними циклами і недостатністю лютеїнової фази в першій групі призначали монофазні низькодозовані комбіновані оральні контрацептиви протягом шести місяців, потім мікронізований (Утрожестан 200-400 мг / добу, залежно від сироваткового вмісту прогестерону) для корекції лютеїнової фази циклу (з 16-го по 25-й дні циклу) протягом трьох місяців. Така ж схема гормональної реабілітації застосовувалася у двох (8%) пацієнток другої групи з ановуляторними циклами. Пацієнткам з недостатністю лютеїнової фази у другій групі призначали тільки Утрожестан в другу фазу циклу протягом трьох місяців. Внаслідок абсолютної ідентичності хімічної структури Утрожестана і ендогенного прогестерону препарат повноцінно заповнював дефіцит останнього, що підтверджувалося результатами лабораторних досліджень.
На тлі прийому Утрожестан сироваткове зміст прогестерону на 22-24-й день менструального циклу у всіх пацієнток знаходилося в межах нормальних референсних значень (41,3 ± 3,6 нмоль / л). Настільки виражений компенсаторний ефект Утрожестана обумовлений його високою біодоступністю внаслідок микронизации. Комплаентность і спорідненість до рецепторів прогестерону забезпечують його клінічну ефективність, а саме адекватну секреторну трансформацію ендометрія і регуляцію менструального циклу. Крім того, Утрожестан не володіє побічними ефектами, властивими ряду сінетіческіх гестагенів (анаболічним, андрогенів).
Спостереження пацієнток першої і другої груп протягом року після проведення гормональної реабілітації показало, що порушення менструальної функції відзначалися у трьох (6%) пацієнток першої групи та однієї (4%) пацієнтки другої групи, які мали попередні останньої вагітності гормонально обумовлені захворювання (міому матки , ендометріоз, дисфункцію яєчників).
висновок
Переривання вагітності в пізні терміни методом амніоінфузія викликає серйозні порушення менструального циклу внаслідок важких структурних змін в ендометрії і порушень гормональної функції яєчників, максимально виражені при використанні гіпертонічного розчину. Гормональна реабілітація з використанням мікронізованого прогестерону дозволяє нормалізувати ці порушення і зберегти репродуктивне здоров'я жінок.
